蟬蛻、藏青果、胖大海治療風(fēng)熱咽炎經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

顧成娟，劉文科，王 涵*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

風(fēng)熱咽炎為門診常見病，多見于外感風(fēng)熱或是長期抽煙、吹熱風(fēng)空調(diào)的患者，表現(xiàn)為咽部不適，咽痛、咽癢，異物感，易遷延為慢性咽炎，長期困擾患者，降低患者生活質(zhì)量。病原微生物感染是引起咽炎的重要病因，呼吸道固有微生物種群在發(fā)揮局部免疫功能和抵御外籍菌入侵具有重要的作用[1]。感染可導(dǎo)致咽部黏膜生態(tài)環(huán)境紊亂，常規(guī)治療為抗生素。但是反復(fù)使用抗生素除了耐藥性以外，還可能導(dǎo)致咽部菌群失調(diào)[2]，破壞咽部固有菌群結(jié)構(gòu)，使人體自身防御機(jī)能下降，加重疾病，許多患者求諸于中醫(yī)門診。近年來，中醫(yī)辨證論治在急慢性咽炎的治療上取得了滿意的療效[3]，仝小林教授根據(jù)多年治療咽炎經(jīng)驗(yàn)得出，風(fēng)熱咽炎為臨床常見咽炎之一，臨床中風(fēng)熱咽炎患者，治療需要疏風(fēng)清熱，透邪出表，可選用蟬蛻、藏青果、胖大海配伍治療外感風(fēng)熱、長期抽煙、吹熱風(fēng)空調(diào)引起的急慢性咽炎，效如桴鼓。

1 黏膜感熱為受邪之地

呼吸道黏膜是人體呼吸系統(tǒng)抵御外邪入侵的第一道屏障，呼吸道黏膜需要保持一定的濕度和菌群，才能抵御外邪的侵襲。咽炎多是由于病原微生物的感染，而常規(guī)抗生素治療有破壞咽部固有微生物菌群的弊端，不利于疾病的治療。對(duì)于風(fēng)熱咽炎，黏膜感熱為受邪之地。仝小林教授認(rèn)為呼吸道黏膜喜潤，易感受各種熱邪而發(fā)病，常見的表現(xiàn)為咽炎。常見的熱邪包括外感風(fēng)熱之邪或是吸煙、吹熱風(fēng)空調(diào)等。

呼吸道黏膜感病多傷于熱[4]，主要為風(fēng)熱之邪，衛(wèi)分初感熱邪，病邪郁于肺與皮毛等病位較淺的地方，因此此時(shí)的臨床表現(xiàn)常以肺衛(wèi)失宣或郁閉為主。風(fēng)熱之邪乘襲人體之眼、耳、口、鼻、咽喉等官竅及肌表皮膚，表現(xiàn)為火熱之癥，郁熱上壅，則結(jié)于咽喉。如火熱不除，持續(xù)煎熬咽部津液，破壞咽喉黏膜，則發(fā)為咽炎。急性咽炎如未能及時(shí)治療，火熱反復(fù)侵襲咽喉，易遷延為慢性咽炎，每遇外感風(fēng)熱、抽煙等癥狀加重。風(fēng)熱咽炎病位在咽喉，病機(jī)為風(fēng)熱之邪損傷咽部黏膜。急性風(fēng)熱型咽炎多伴有頭痛、鼻塞、脈浮數(shù)等外感風(fēng)熱表證，但以咽部灼熱、咽痛、咽部異物感為主要表現(xiàn)。

2 疏風(fēng)透邪為治療之法

《素問·至真要大論》言：“百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清陽出上竅”，竅為陽氣升散游行之出路，也是病理性陽氣留止之處。若邪郁于內(nèi)不得發(fā)散，則容易郁積在各竅而化火。此處竅泛指官竅，包括眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。外感風(fēng)熱之邪常合并相應(yīng)的表證。

正氣存內(nèi)，邪不可干。若臟腑功能正常，氣血調(diào)和，腠理致密，則機(jī)體不易受邪。臟腑感受外邪，若能及時(shí)祛除，病或可愈。治不及時(shí)或治不得法，則病邪伏留體內(nèi)，久而難治成痼疾。六淫侵襲是諸多疾病發(fā)生的始動(dòng)因素，如《靈樞經(jīng)·百病始生》云：“百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。”疏散風(fēng)熱以辛涼藥為主，作用部位偏外上，可直達(dá)病所，事半功倍。外感之邪當(dāng)透之，如反復(fù)外感而不加以干預(yù)，日久內(nèi)舍于臟，變沉疴痼疾，恐難治也。故疾病初期，當(dāng)給邪出路。透邪之法形式多樣，或升散，或清上，或透表，或發(fā)汗，或散寒，或逐風(fēng)，或滲濕。然《素問·瘧論》云：“風(fēng)無常府，衛(wèi)氣之所發(fā)，必開其腠理，邪氣之所合，則其府也。”對(duì)于病程長久，久病入絡(luò)，內(nèi)生痰瘀，病情頑固者，兼以化痰消瘀，活血通絡(luò);對(duì)于病久傷正，體弱年邁，氣血陰陽皆虧者，應(yīng)兼“托邪”之法，以補(bǔ)氣血，補(bǔ)腎氣，內(nèi)外并治，攻補(bǔ)兼施，正盛方能祛邪外出。

3 合理配伍為起效關(guān)鍵

仝小林教授認(rèn)為，臨床中風(fēng)熱咽炎患者，治療需要疏風(fēng)清熱，透邪出表，可選用蟬蛻、藏青果、胖大海配伍治療外感風(fēng)熱、長期抽煙、吹熱風(fēng)空調(diào)引起的急慢性咽炎。方中蟬蛻味甘質(zhì)輕藥性升浮，其功能疏散宣透，能引邪上行發(fā)表而散郁火；青果擅消咽喉腫痛，胖大海清肺熱散上焦郁結(jié)。

蟬蛻，甘，寒。歸肺、肝經(jīng)。具有疏散風(fēng)熱，利咽，透疹，明目退翳，解痙的功效，常用于用于風(fēng)熱感冒，咽痛音啞，麻疹不透，風(fēng)瘆瘙癢等疾病。蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒，在小方中蟬蛻主要是疏散風(fēng)熱，透邪出表，升陽中之清陽，兼能利咽。青果，甘、酸，平。歸肺、胃經(jīng)。清熱解毒，利咽，生津。主要消咽喉腫痛，胖大海甘，寒。歸肺、大腸經(jīng)。具有清熱潤肺，利咽開音，潤腸通便的功效，用于肺熱聲啞，干咳無痰，咽喉干痛，熱結(jié)便閉等，適用于治療熱邪犯肺，郁熱上壅，結(jié)于咽喉之咽干、咽痛。這些藥物有味甘質(zhì)輕藥性升浮之蟬蛻，其功能疏散宣透，能引邪上行發(fā)表而散郁火；有入肺經(jīng)擅消咽喉腫痛之青果，有清肺熱散上焦郁結(jié)之胖大海，三藥配伍，治療外感風(fēng)熱，熱結(jié)咽喉之咽炎，常能取得較好的臨床療效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蟬蛻具有解熱、抗炎、抗菌的作用[5]，青果具有較為廣泛的抗菌作用，如常見的大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等，還具有利咽止咳的作用，為臨床常見的利咽止咳中成藥的組成成分之一[6]。胖大海為常見代茶飲中藥之一，現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，胖大海具有一定的抑菌與鎮(zhèn)痛作用[7]。三味藥物對(duì)于咽炎能起到抗炎鎮(zhèn)痛的療效。

2015 版《中國藥典》記載，蟬蛻臨床用量范圍為3～6 g，青果臨床用量范圍為5～10 g，胖大海則為2～3 枚[8]。仝小林教授臨床常用蟬蛻9 g，藏青果15 g，胖大海30 g（2～3 枚）配伍治療。對(duì)于長期吸煙或者冬日吹熱風(fēng)空調(diào)咽炎的患者，可予沸水泡服胖大海以清熱利咽，將病邪扼殺在初起之時(shí)，防止病邪入里，內(nèi)舍于臟腑，日久成頑疾。

風(fēng)熱咽炎看似簡(jiǎn)單，但是仍需要注意詳細(xì)辨證。第一，要詳詢病史，掌握整個(gè)發(fā)病過程；第二，要明確“遇風(fēng)熱則加重”是重要提示；第三，運(yùn)用“治表、透表”法可使邪有出路，發(fā)作時(shí)為透邪良機(jī)。第四，始動(dòng)因素是外感風(fēng)熱，但病程日久，有些疾病很難判斷其始動(dòng)因素是何種病邪，這類疾病可以通過風(fēng)熱因素為加重因素佐證。

4 病案舉例

陳某，男，58 歲，2019 年11 月就診。主訴：間斷口干渴1 年，反復(fù)咽痛1 月。現(xiàn)病史：患者1年前因口干渴至醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.9 mmol/L，餐后2 h 血糖15.6 mmol/L，診斷為2 型糖尿病，未予重視，自行飲食運(yùn)動(dòng)控制，未監(jiān)測(cè)血糖，期間血糖控制情況不詳。1 月前患者因吹熱風(fēng)空調(diào)后出現(xiàn)咽痛，咽干咽癢，為進(jìn)一步診療，遂至我院門診就診。刻下癥：間斷口干渴，不欲飲，無多飲多尿，咽痛，咽干咽癢，吸煙后加重；自行控制飲食。納眠可，大便干，2～3 日1 行，發(fā)病至今體質(zhì)量減輕10 kg。舌紅，苔黃干，舌底瘀，脈弦細(xì)。查空腹血糖：8.1 mmol/L，餐后2 h 血糖14.7 mmol/L，TG 6.92 mmol/L，CHO 6.7 mmol/L。身高：168 cm，體質(zhì)量：75 kg，BMI：26.5 kg/m2。既往高脂血癥病史。患者自訴近1 月因事頻繁抽煙。西醫(yī)診斷：糖尿病，咽炎，高脂血癥。中醫(yī)診斷：脾癉。中醫(yī)辨證：痰熱傷津證。治法：清化痰熱，生津益陰。處方：小陷胸湯加減。方藥組成：黃連45 g，瓜蔞仁30 g，知母60 g，葛根30 g，天花粉30 g，紅曲9 g，生大黃3 g，蟬蛻9 g，藏青果15 g，胖大海30 g，生姜3 片。囑其多飲水，并戒煙。

患者服藥1 周后復(fù)診，訴服藥1 劑咽炎明顯減輕，3 劑后咽部癥狀消失，至今尚未發(fā)作，考慮患者風(fēng)熱已除，囑其以胖大海1 枚泡水服用，上方去蟬蛻、青果、胖大海三味小方，1 月后復(fù)診：自訴口干減輕，大便已正常，1 日1 行。血糖明顯下降，空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖7.4 mmol/L，TG 1.72 mmol/L，CHO 4.03 mmol/L。期間未使用任何抗生素及降糖西藥，咽炎未在發(fā)作，囑其停服胖大海水。后繼續(xù)隨診調(diào)整處方降糖。

按：患者形體肥胖，膏脂痰濁堆積壅滯中焦，日久化熱傷津，故痰濁、膏熱壅積中焦為本，熱盛傷津?yàn)闃?biāo)，應(yīng)標(biāo)本同治，清化痰熱兼以生津。黃連苦寒瀉熱，瓜蔞仁，清化痰熱；知母、花粉、葛根生津益陰，患者熱盛、津傷較重，此類藥物用量較大，量小恐杯水車薪；生大黃活血通絡(luò)，通腑消導(dǎo)；紅曲降脂解濁；生姜護(hù)胃，防苦寒傷中，此為肥、糖、脂并調(diào)之治。咽炎，患者在吹熱風(fēng)空調(diào)后發(fā)作，而且近期有吸煙史，吸煙為加重因素之一，考慮患者為風(fēng)熱咽炎，故配伍蟬蛻疏散風(fēng)熱，透邪出表，升陽中之清陽，兼能利咽；青果解毒利咽，兼能生津。胖大海利咽開音，潤腸通便，共奏疏散宣透，能引邪上行發(fā)表而散郁火，效如桴鼓。但是胖大海為甘寒之品，中病即可，不可久服。