立足陳無擇辨運論治思想探討不孕癥的中醫治療

樊毓運，金 鑫，王善超，劉江濤

（臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276000）

中醫學的五運六氣學說是中國古人探討自然變化的周期性規律及其對疾病影響的一門學問，是古代的疾病預測學[1]。該學說強調了自然界中氣候變化與自然界生命現象之間的不可分割性。自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發生相應的變化，對人體發病的影響也不盡相同。通過五運六氣的方法觀察自然變化和人體的改變，從而確定疾病的病因病機，從病因病機入手，遵從中醫的“天人合一”思想，從整體調節人體的五臟陰陽，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的正常狀態正逐漸成為中醫學的發展方向之一[2]。因此，有關學者認為在運用五運六氣的時候，將五運六氣臨證思路與其他各種辨證論治方法綜合運用，可以提高辨證論治的準確度，提高臨床療效[3]。筆者師從龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授，發現他對陳無擇的三因司天方極為重視，強調“運氣方的運用并不局限在內科，各科疾病均可使用”[4]。筆者通過發掘陳無擇的辨運論治思想探討不孕癥的中醫治療思路。

1 陳無擇辨運論治思想的產生背景與學術意義

陳言（1131—1189 年），字無擇，號鶴溪，宋代青田鶴溪人。其人精于內科，藉《三因方》奠定了永嘉醫派的學術基礎[5]。宋朝時期，五運六氣理論為該時代的顯學，從官方到民間對五運六氣學說均給予了充分的重視和肯定。這一時期涌現出了大量卓有成就的醫學家和醫學著作，比如著名的御制《圣濟總錄》等，這為陳無擇辨運論治思想的產生和辨運制方提供了良好的時代背景和學術氛圍。

《黃帝內經·素問遺篇》中首先提出了“三虛”致病說。其中“天虛”是指自然變化節律的失常，“人虛”是指人群抗病能力的不足，“邪虛”是指直接致病原的侵犯[6]，成為陳無擇構建三因司天方的理論來源和辨運論治病因學思想的基礎。正如學者江沅言“《黃帝內經素問》其說至詳，然未有專方。宋·陳無擇推本《素問》，立天干十方、地支六方，見證用藥，條分縷析之。過與不及治而平之，本氣以正方治之天氣加臨，復分病證而加減之。數百年來修明之者，間有一二，擇焉不精，語焉不詳，甚至求其說而不得，繼以不信，往往而是也”[7]。

陳無擇的貢獻不僅是補充《內經》之不逮，而且適應了臨床需要。中醫院校教材強調中醫看病的主要特色是辨證論治，然而，在實際臨床上往往會出現沒有合適的證型將患者歸類的情況[8]。反思《黃帝內經》強調的謹守病機、無失病機觀點，可知運氣學說是中醫治療中“因時制宜”的基本依據，對臨床遣方用藥具有重要的指導意義，是‘握機’的重要內容[9]。因此，從中醫學方法學體系構建上，陳氏重視“天-地-人”運氣格局的辨運論治思想可作為辨證論治體系的有益補充。當面臨無證可辨的現代疾病譜時，辨運論治可作為辨證論治的完善或替代，為五運六氣理論發展中一個重要里程碑。

2 陳無擇辨運論治思想的內涵

陳無擇的辨運論治思想是在《黃帝內經》的五運六氣理論指導下，通過辨別發病、患病、就診及患者體質的運氣格局特點，綜合患者的臨床癥狀、體征、舌象和脈象等因素，針對病情進行病因分析，統籌風寒濕暑燥火等因素，進行病機定位定性，從而立法遣方，以藥物的四性五味與升降浮沉等特點進行用藥的臨床思維方法。具體說來就是通過分析天地運氣格局，考察患者時氣體質，辨別臟腑氣血虛實，參考五行生克制化規律，根據藥物性味浮沉而審察病機，遣方用藥。

2.1 論病求源，理論源于《內經》 在《三因司天方·序》中清朝學者江沅指出：“言病必本諸《內經》，言藥必衷諸《本草》。”陳無擇自序中強調“是書司天在泉，經文民病尚多，悉照本節錄，非敢割截經文也”，充分體現了他尊崇《黃帝內經》的治學特點。陳無擇再次強調：“是書一切方論各圖，不過聊以指點初學，以便深造斯道……欲窺全豹，《內經》具存，有志者不難深求也。”繆問也說明“論病悉本諸《內經》，議藥盡歸之《本草》”。陳無擇于《三因論》中專論道：“六淫者，寒暑燥濕風火是，七情者，喜怒憂思悲恐驚是。若將護得宜，洽然安泰，役冒非理，百疴生焉。病診既成，須尋所自，故前哲示教，謂之病源。”所謂辨運論治是在《內經》理論體系指導下的辨癥求因，見病求源，察因分類。

2.2 天人合一，分析天地運氣格局 陳無擇認為：“夫人稟天地陰陽而生者，蓋天有六氣，人以三陰三陽而上奉之；地有五行，人以五臟六腑而下應之。于是資生皮肉筋骨、精髓血脈、四肢九竅、毛發齒牙唇舌，總而成體。外則氣血循環，流注經絡，喜傷六淫，內則精神魂魄志意思，喜傷七情。”他還引用韓子的觀點曰：“形而上者，謂之天，形而下者，謂之地，介于其兩間者謂之人。人受天地之中以生，莫不稟二氣以成形。是以六氣緯空，五行麗地，人則默而象之。五運陰陽者，天地之道也。在天為氣，在地成形，形氣相感，而化生萬物。”生理上說明了陳無擇把人和天地合而為一的整體觀思維模式。江沅強調：“民受天地之氣以生，天地之氣分為四時，敘為五節。陰陽運行焉，五行升降焉。自其代禪言之謂之運，自其應候言之謂之氣。運有太過不及，氣有勝復、逆從。則失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏則致病。”陳無擇明確提出：“夫人殊稟賦，令易寒暄，利害不侔，氣交使然。”并舉例說明：“凡太陽之人，而遇流衍之氣，以太陰之人，而遇赫曦之紀，強者有制，弱者遇扶，氣得其平，何病之有?或以強陽遇火，則炎烈生矣。陰寒遇水，則冰霜及矣。”從病理上說明了天地運氣格局對人體發病的重要影響。

2.3 師法仲景，辨別臟腑氣血虛實 東漢張仲景以《傷寒雜病論》建立了理法方藥于一體的中醫學的辨證論治體系，其中六經辨證體系首開辨證論治思想的先河，為后世醫家紛紛效法。陳無擇三因司天方的創制標志著其作為運氣學代表人物的特殊貢獻，但是仍然是在治法上崇尚張仲景。臨證察因，雖然羅列“三因”，但是他仍然強調了張仲景方法學上的權威性和鼻祖地位：“《金匱》有言：千般疢難，不越三條，以此詳之，病源都盡。”又曰，“如欲救療，就中尋其類例，別其三因，或內外兼并，淫情交錯，推其深淺，斷以所因為病源，然后配合諸癥，隨因施治。”

2.4 方隨法立，參考生克制化規律 陳無擇論曰，“五運六氣乃天地陰陽運行升降之常道也”“五運流行，有太過不及之異，六氣升降有逆從勝復之差”“六經波蕩，五氣傾移，太過不及，專勝兼并。所謂治化，人之應也，或遇變眚，聿興災沴，因郁而發，以亂其真常之德而致折傷，復隨人臟氣虛實而為病者，謂之時氣”，從病理上論述了生克制化規律的主導地位。前哲知天地有余不足、違戾之氣，還以天道所生德味而平治之。清代學者江沅解釋道：“古圣人節宣之，濟其不及，以瀉其過，制其勝負，以調其逆從，故雨晹燠寒風得其時，而民無夭札。”經曰：“必先歲氣，毋伐天和。所謂節宣之者，即天地偏盛，所生之氣味，以還治天地之偏勝。其中正反補瀉主治之殊，佐使君臣調劑之變，不出乎陰陽五行剛柔生克之理，以制之要，其迭相為經之妙。”陳無擇治法論方參考了五行生克制化的規律。繆問云：“人生于地，氣應于天。天地之運氣，互為勝復，則臟腑之陰陽，互為盛衰。衰則所勝妄行，己虛而彼實，盛則薄所不勝，己實則彼虛。茍實其實而虛其虛，害生益甚。能實其虛，而虛其實，雖病何傷？”江沅明確指出，以游藝之余疏通而解釋之，復以生克運化之際論說，各繪圖以明之。

2.5 藥本性味，注重升降浮沉氣機 陳無擇強調：“凡用藥，須熟讀本草，隨方過制。汗下補吐，輕重澀滑，燥潤等性，量病淺深，飲服多寡，五德五味。配合氣味用藥之妙，悉本經義。舍書而別求元解，毫無依據，唯此可為用藥規模。”宋朝時對運氣學說的重視滲透到中醫學的各個領域，甚至有司歲備物的觀點出現。陳無擇于《紀用備論》中提出：“夫陰陽運五氣，行乎天地間，則神明為之紀。故有德化政令變眚之異，物類稟五行，孕于八方之內，則生靈賴其資，故有功能氣味性用之殊。茍氣運之失常，非藥石則不療……無逾于藥石也。安魂、育神、益氣、定魄、守志者，百藥之功也；通潤、悅懌、輕身、潤澤、益精者，百藥之能也；開明、利脈、滑膚、堅肌、強骨者，百藥之氣也；酸苦甘辛咸者，百藥之味也。顧茲氣運，與萬物雖種種不齊。”將升降浮沉的氣機思想統一于用藥中。

2.6 臨證察機，遣方用藥靈活實用 陳無擇的辨運論治思想并不是膠柱鼓瑟，按圖索驥，而是充分細致地查看患者的癥狀，以分析病機。強調順天察運，因變求氣，根據臟腑氣血勝復盛衰之理，隨機應用。對于“世有一等偏執淺見者，每訾運氣之學，無益于醫，且云疾病相加，豈可例以運氣施治，必不可也”給予了充分的駁斥。他認為：“若所云者，是真運氣之不必求，雖求無益也。然而運氣之道，豈易言哉。凡歲氣之流行，即安危之關系。或疫氣流行，而一方皆病風溫；或清寒傷藏，則一時皆犯瀉痢；或痘疹盛行，而多兇多吉，期各不同；或疔毒遍生，而是陰是陽，每從其類；或氣急咳嗽，一鄉并興；或筋骨疼痛，人皆道苦；或時下多有中風，或前此盛行痰火。諸位此者，以眾人而患同病，謂非運氣之使然歟。”

陳無擇以李東垣的普濟消毒飲為例，說明“以救時行疫癘，所活甚眾，非此而何?第運氣之顯明者，時或盛行，猶為易見。至其精微，則人多陰受，而識者為誰?夫人殊稟賦，令易寒喧，利害不侔，氣交使然。故凡太陽之人，而遇流衍之氣，以太陰之人，而遇赫曦之紀，強者有制，弱者遇扶，氣得其平，何病之有?”強調了天氣格局對于人體質和發病的影響。同時，辨運論治非常注重臨床應用的靈活性。例如：“天有天符，歲有歲會，人得無人和乎?能先覺預防者，上智也。能因機辨理者，明醫也。故臨證時必順天以察運，因變以求氣，得其義，則勝復盛衰之理，隨其機而應其用也。”引張戴人“病如不是當年氣，看與何年運氣同，便向某年求活法，方知都在至真中”的觀點來申明辨運論治的靈活與務實。

3 六丁年蓯蓉牛膝湯方意解讀

在《三因方》中陳無擇根據六丁年歲木不及的運氣特點所創制的蓯蓉牛膝湯體現了陳無擇崇尚“天人合一”的整體觀思想和辨運論治的學術特色[10]。現以該方為例，在辨運論治思想的指導下對方劑意義進行解讀。首先，陳無擇依據《內經》的運氣七篇原文，對六丁年的歲運格局進行了列舉：“六丁年蓯蓉牛膝湯歲木不及，燥乃大行，后火氣（木之子）來復。這一年的歲運格局是風燥火熱，多陽少陰。人體臨床常見癥狀有：民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄。復則病寒熱、瘡瘍疿疹癰痤，咳而鼽。”[7]胠脅痛及少腹痛的癥狀是因為厥陰之絡下絡少腹，肝虛則陽下陷而為痛。木動則風內攻進而出現“腸鳴瞀溏”的癥狀。因為六丁年的運氣格局是“風燥火熱，多陽少陰”，因此人體容易陰精虧虛，為邪熱所傷，故治療之法以“滋液救焚”為主，即“藉天一之水以制其陽焰”。參考五行生克制化之理，考慮腎為肝母，僅益腎陰，則肝木無氣以升，遂失春生之性；只補其陽，則肝木乏水以溉，有隕落之憂。所以治療戰略為“虛則補母，水火雙調”。方藥組成為：蓯蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黃、當歸、甘草各一錢，生姜三片，大棗三枚，烏梅一枚，鹿角一錢。肉蓯蓉，味咸性溫，咸能潤下但溫不劫津，有陰中求陽之意，所以坎（?）中之陽所必須。熟地黃，味苦能堅腎，性濕以滋燥，腎中之陰所以依賴。兩者合用，有陰陽平補的優勢。牛膝味酸性平，狀如牛膝，可達下焦。當歸、芍藥辛酸化陰，直走厥陰肝木，則可治血燥。火熱來復，進而出現寒熱往來、瘡瘍、疿疹癰痤等癥。寒熱往來乃是從少陽而病，瘡瘍等癥乃是從少陰而發病。宣木瓜味酸可泄少陽之火，甘草之甘可瀉少陰之熱，配合牛膝、烏梅俱主寒熱。另外有鹿角一味，專散瘡瘍，而且止少腹痛，姜棗和營衛。

4 立足辨運論治思想，綜合“虛”“瘀”及弱木的運氣格局論治不孕

當前，隨著社會快速發展及二胎政策的實施，不孕不育癥的發病率和就診率不斷提高。引起不孕不育的病因有很多種，其中女子多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）引起的不孕占有較大比例。PCOS 的患者不論青春期或育齡期因卵巢中雄激素過高而抑制卵泡發育使卵泡閉鎖致排卵稀發或無排卵，主要臨床表現為月經稀發、閉經，或婚后不孕，并伴見多毛、脫發、痤瘡等特征[11]。PCOS 占生育年齡婦女的5%～10%，占無排卵性不孕婦女的30%～60%，有報道達75%[12]。作為一類臨床譜寬的疾病，其病因不清，對不同年齡的女性均顯示一定危害，治療方法有限[13]。目前枸椽酸氯米芬是PCOS的一線促排卵藥物，使用6 個周期的累計妊娠率低至30%～40%。但是有20%～25%的患者對枸椽酸氯米芬治療無反應[14]。部分促排卵治療無效的PCOS 不孕患者須借助體外受精－胚胎移植技術助孕。因卵泡發育多，促排卵過程中易出現卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的醫源性并發癥。為降低OHSS 發生率，常采用減少促性腺激素劑量等方法，但目前仍無明確的最優化方法[15]。因此，發揮中藥特色治療不孕不育具有重要意義。

雖然中醫古籍中無PCOS 的病名，但對其主要臨床特征如肥胖、閉經、不孕、多毛、無子等歷代醫家都有論述[16]。朱丹溪[17]指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成胎，謂之軀之滿溢，閉塞子宮。”隋代巢元方在《諸病源候論·婦人雜病諸侯》云：“月水不調，久則血結于內生塊，變為血瘕，亦作血癥。血水相并，壅澀不宣通，脾胃虛弱變為水腫。”痰病致瘀，瘀病生痰，互為病因，并且痰瘀相互依存、相互轉化、共同消長。總之，中醫認為PCOS 與瘀血、痰濕、腎虛等因素有關。《靈樞·百病始生》[18]之觀點：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪賊風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《素問·六微旨大論》指出：“言天者，求之本，言地者，求之位，言人者，求之氣交……上下之位，氣交之中，人之居也。”立足辨運論治的思想模式，強調“天、人、邪”三因致病[19-20]。以上兩者皆是不孕不育癥之病因，其病機不離“瘀”“虛”。

陳無擇[7]認為：“天地造端于夫婦，乾坤配合于陰陽，雖清濁動靜之不同，而成象效法之有類。其如外傷風暑寒濕，內積喜怒憂思，飲食房勞，虛實寒熱，悉與丈夫一同也。依源治療，可得而知之。”由此可見，對于婦產科的疾病，三因學說可用于婦產科，不獨內科之局限。“凡欲求子，當先察夫妻有無勞傷、痼害之屬，依方調治，使內外和平，則婦人樂有子矣”，他治療斷緒久不產，主方蕩胞湯，用藥以赤芍，桃仁、虻蟲、水蛭之類為主。可見，陳無擇之治療不孕推崇活血祛瘀為主法。辨運求“源”，所謂病源即是辨證以求因，辨運以查機，參合天地人三者的運氣格局特點，采用辨運論治的思想模式。

5 病案舉例

董某，女，34 歲，1982 年8 月28 日出生（壬戌）。2017 年1 月19 日初診。主訴：未避孕不孕1 年余。既往月經稀發，周期不規則，常2～3 個月1 行，有時半年余不來。曾因胎兒停止發育行人工流產術治療。末次月經：2016年12月23日，6 d凈，月經量少、色黑，經期乳房脹、隱痛。診見：神志清，精神倦，聲低息短，少氣懶言。面部粉刺，上唇兩側布有少許胡須，胃納可，二便調。查：舌淡紅、苔薄白，脈沉細弱。多次查婦科彩超：左側卵巢見“車輪征”，10 余個小卵泡，無優勢卵泡。市人民醫院診斷：多囊卵巢綜合征型不孕癥，辨證為氣虛血瘀，先補后攻。擬方：黃芪100 g，當歸10 g，黨參10 g，白術20 g，茯苓10 g，炙甘草20 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，川芎10 g。2 劑，水煎服，1 劑/d。繼以血府逐瘀湯5 劑化瘀攻邪：當歸30 g，熟地黃30 g，桃仁15 g，紅花15 g，枳殼10 g，懷牛膝15 g，柴胡30 g，赤芍15 g，炙甘草20 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，玫瑰花20 g。2 月9 日2 診。1 月24 日即來月經，至2 月1 日凈，經量較前多，伴血塊，經色暗黑，腰酸乏力，查舌淡暗、苔白膩，脈沉細弱。擬方蓯蓉牛膝湯加減：肉蓯蓉15 g，懷牛膝15 g，木瓜15 g，熟地黃30 g，烏梅 g，當歸9 g，白芍10 g，大棗30 g，鹿角霜10 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓10 g，炙甘草20 g，枸杞子10 g，7 劑。煎服法同前。3 月2 日3 診。前因工作原因未能面診，電話溝通后，囑其在家繼續服用上方14 劑。今日來診，訴月經按期來潮，2 月22—28 日，經量如前，訴常出現惡心、干嘔，自述既往慢性咽炎病史，食欲漸盛，近期體質量增加，由59.5 kg增加至62 kg。查：咽后壁充血，舌淡暗、苔白膩，脈細滑。余思瘀邪未盡，恐錯失良機，繼續以疏肝活血瀉濕，服血府逐瘀湯：當歸20 g，熟地黃30 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，川牛膝15 g，川芎10 g，柴胡20 g，蒼術40 g，桔梗10 g，白術50 g，赤芍10 g，甘草20 g，車前子20 g（包煎），7 劑。3 月9 日4 診。囑其復查婦科彩超，重點觀察卵巢。彩超示：左側卵巢正常，右側卵巢可見一優勢卵泡，大小約19 mm×19 mm，囑其盡快同房。3 月15 日5診。查舌淡紅、苔薄白，脈沉細滑，繼續服用蓯蓉牛膝湯加味，守前方加菟絲子10 g，補骨脂10 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，7 劑。3 月23 日6 診。訴3 d 前陰道少許褐色分泌物，發現胡須消退。舌淡紅、苔薄白，脈細滑，考慮其可能受孕。查β-HCG 401.400 Miu/ML，孕酮20.210 ng/ML。4 月2 日復查β-HCG：18 413.00 mIU/mL，孕酮27.99 ng/mL，彩超示宮內早孕。囑其產科隨診。2017 年11 月14 日產1 女。

按：本病患者為壬戌體質，多愁善感，極易內傷于憂思喜怒，繼而東方肝木升發不暢，少陰腎精藏氣不足，故而氣虛乏力，胎停不育。瘀血阻于胞宮，難以受孕。虛瘀互結，病機已定。法隨理出，方依法立，先以益氣生血，繼而活血化瘀，蕩滌胞宮。患者就診時間漸入丁酉年，符合六丁年運氣時機特點，歲木不及，燥乃大行，肝腎兩虛，不可單純溫補，當水火雙調，暢達肝木為主線，繼以蓯蓉牛膝湯貫穿始終而獲效。

6 小結

顧植山教授強調“抓病機”是運用運氣方之準則。基于運氣病機理論運用運氣方，須“因機制宜、隨機達變”，配合時機。在陳無擇的辨運論治思想指導下擴大三因司天方的臨床應用范圍，以期為解決疑難病提供思路。