上尿路結石微創手術治療研究進展

冉茂彪 綜述，劉 川 審校

1.重慶市彭水苗族土家族自治縣人民醫院外四科(泌尿外科)，重慶 409600；2.重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，重慶 400010

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病，通常分為上尿路結石和下尿路結石，下尿路結石主要發生在尿道和膀胱處，上尿路結石主要發病部位為輸尿管和腎，其發病率明顯高于下尿路結石[1]。傳統開放式手術創傷較大，無法滿足臨床治療的需求，近年來，輸尿管碎石術(URL)、經皮腎鏡取石術(PCNL)、體外沖擊波碎石術(ESWL)、腹腔鏡取石術(RUL)等微創術式逐漸廣泛應用于上尿路結石的治療中，各具療效[2-3]，本文就以上術式治療上尿路結石的進展綜述如下。

1 URL治療上尿路結石

URL常用于ESWL定位困難或存在手術禁忌證的患者中[4]。隨著醫療技術的發展，URL治療過程中應用到的輸尿管鏡逐漸改進，明顯降低了術后并發癥發生率，也提高了治療效果。URL治療設備中的鈥激光可有效定位并處理腎盞結石、扭曲輸尿管的嵌頓性結石，可減少輸尿管穿孔或斷裂及黏膜脫落等并發癥發生率，當前URL主要用于治療遠端輸尿管結石。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是常見的術式之一，有高碎石效率、損傷小、安全性好等優點。URL常用于治療輸尿管中下段結石，適合于體外碎石失敗，或無法進行體外碎石者，可借助輸尿管硬鏡進行治療，在治療上段結石時，結石易滑入腎盂，導致治療失敗，只能配合輸尿管硬鏡治療。鈥激光的軟組織穿透深度為0.4 mm，但是瞬間激光峰值功能可達到10 kW，在治療期間，可有效保證手術的安全性和精準性，降低對黏膜的損傷，利用光熱效應將結石氣化，進一步擊碎細小顆粒，排出體外，對輸尿管上段結石效果良好[5]。

張學齊等[6]研究表明，URL在上尿路結石中一次碎石成功率為85.3%，總結石清除率為94.8%，腎上盞結石清除率為97.0%，輸尿管上端結石清除率為98.2%，腎盂結石清除率為96.3%，腎中盞結石清除率為94.1%，結石清除率明顯高于多腎盞結石(90.6%)及腎下盞結石(80.0%)。李中學等[7]研究將RUL、URL應用于治療老年上尿路結石患者中，觀察對患者療效及應激指標的影響，發現RUL治療組結石取凈率(100.0%)明顯高于URL治療組(82.0%)，兩組白細胞介素-6、前列腺素E2在術后1、3、5 d均明顯高于術前，且RUL治療組在術后3 d白細胞介素-6、前列腺素E2水平分別為(9.19±1.18)、(175.56±8.55)pg/mL，均明顯低于URL治療組的(11.99±1.40)pg/mL、(275.53±11.95)pg/mL。

2 PCNL治療上尿路結石

隨著近年來醫療技術的發展，PCNL治療范圍由之前的腎結石和上尿路結石逐漸擴大到各種復雜結石[8]。PCNL適合于明顯腎積水2 cm以下的腎結石、部分輸尿管上段結石、2 cm以上的結石體外碎石無效者。

李燦永等[9]研究表明，PCNL治療上尿路結石患者有明顯療效，PCNL治療組術中出血量[(72.18±16.95)mL]明顯低于常規手術治療組[(153.26±32.15)mL]，且PCNL治療組手術時間[(70.86±24.18)min]明顯短于常規手術治療組[(108.75±32.16)min]，可能是因為常規開放性手術治療上尿路結石會對腎臟造成較大創傷，擴張通道過大，會引發并發癥。有研究表明，在傳統PCNL治療的基礎上，將F26～F36的腎鏡改進后，縮小到F14～F16，并以F8/9型號的輸尿管軟鏡替代術中傳統的腎鏡，經過手術通道進入輸尿管上段后，采用氣壓彈道碎石進行一期碎石，明顯提高了碎石成功率，并降低了術后并發癥發生率[10-11]。微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)是PCNL改進后的方法，有研究表明，MPCNL治療組與PCNL治療組取石率分別為79.20%、87.30%，差異無統計學意義(P>0.05)[12]，可能是腎盞過多導致;MPCNL治療組術中出血量[(55.8±48.2)mL]明顯少于PCNL治療組[(117.9±58.9)mL]，可能是因為彈性輸尿管更適合術中操作，擴大手術操作范圍，可以處理到更大范圍內的結石。

胡巖等[13]研究表明，PCNL聯合ESWL治療上尿路結石發現，11例患兒在經過2次碎石后完全排出結石，且2次手術期間患兒無肉眼可見血尿及腹痛等癥狀，在Ⅱ期手術后尿常規恢復正常。邱兵勇[14]研究中比較PCNL與RUL兩種治療方式對上尿路結石患者血清及尿液炎性應激指標的影響中發現，術后兩種治療方法均會導致患者血清及尿液白細胞介素-8、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、內皮素等水平明顯升高，且PCNL治療組以上指標水平均明顯低于RUL治療組。

3 ESWL治療上尿路結石

體外沖擊波碎石機是1980年在德國首次成功應用在腎結石方面的術式，開啟了泌尿系結石治療由傳統手術治療邁向非手術治療的步伐，被認為是治療腎結石的“金標準”[15]，于1985年逐漸在我國推廣應用，其治療原理是將體外沖擊波能量聚焦在體內結石上，利用不同聲阻抗介質中沖擊波的不同波長來逐漸剝離、擊碎結石，通過尿液排出。與傳統液電復式碎石機比較，體外沖擊波碎石機可明顯降低腎包膜下血腫及腎周感染的發生率，有能量少、損傷小等特點。ESWL的適應證：直徑≤2 cm的腎盂結石、輸卵管各段結石、膀胱結石、尿道結石、后尿道結石。

楊奕等[16]研究表明，ESWL治療上尿路結石療效明顯，可有效降低并發癥發生率，并及時通過影像學檢查治療結果，臨床常采用B超對結石進行定位。ESWL治療上尿路結石時應根據患者的結石位置進行手術，通常選擇仰臥位治療，ESWL對機體的損傷程度與沖擊次數呈正比，因此次數越少，對腎臟的損傷程度越小。另外脂肪組織也會對治療產生影響，因此，臨床治療需根據患者肥胖程度選擇合適的沖擊波能量。有研究表明，直徑<1 cm的輸尿管中上段結石、腎盂結石及直徑<2 cm的腎中上盞結石療效明顯，但直徑<2 cm的結石不適合采用ESWL治療[17]。梁泰生等[18]研究表明，在采用ESWL治療上尿路結石時，聯合排石湯可明顯提高排石效率，并促進血清半光氨酸蛋白酶抑制劑C及腎小球濾過率恢復到正常水平。

4 RUL治療上尿路結石

RUL治療適合無法進行ESWL、URL治療或治療失敗的腎結石或輸尿管結石，RUL治療上尿路結石通常分為經腹膜后或經腹腔兩種途徑，經腹腔治療雖空間大、解剖清晰，可在同一切口同時處理兩側輸尿管結石，但術中膿液及尿液會進入腹腔，影響腹腔內臟，易出現腸粘連，影響治療。經腹膜后治療因操作空間小，較難建立氣腹，但更容易顯露輸尿管，可更精準定位輸尿管結石，有利于手術分離、顯露腎臟及輸尿管，腹膜的隔離可明顯降低尿漏引起的腹膜炎，治療嵌頓性輸尿管上段結石適合采取經腹膜后治療[19]。

林建生[20]研究中采用RUL與URL治療老年上尿路結石患者發現，URL治療組結石清除率(100.0%)明顯高于RUL治療組(82.5%);術后第1天兩組腫瘤壞死因子-α及超敏C反應蛋白水平均明顯高于術前，URL治療組以上指標分別為(2.73±0.54)、(17.82±3.52)mg/mL，均明顯低于RUL治療組的(3.92±0.64)、(28.63±5.45)mg/mL。

葉大勇等[21]研究中分析URL、MPCNL、ESWL微創治療上尿路結石患者發現，URL及ESWL的手術成功率分別為93.0%、84.0%，明顯低于MPCNL的97.0%，3種治療方案患者心率在麻醉前、灌流后及術后均無明顯變化，URL治療組平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)灌流前分別為(11.2±0.8)、(0.42±0.12)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.58±0.19)KPa；MPCNL治療組灌流前MAP、CVP分別為(11.2±0.7)、(0.49±0.09)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.62±0.18)KPa；ESWL治療組灌流前MAP、CVP分別為(10.5±0.5)、(0.45±0.14)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.61±0.22)KPa。URL、MPCNL、ESWL 3種微創治療麻醉前及灌流后Na+與Cl-差異均無統計學意義(P>0.05)，但3組K+水平在術后分別為(3.4±0.5)、(3.4±0.4)、(3.4±0.5)mmol/L，均明顯低于麻醉前的(4.0±0.2)、(3.9±0.3)、(4.0±0.3)mmol/L，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。URL、MPCNL、ESWL 3種微創治療均可有效清除結石，但在血氣分析與血流動力學方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，微創手術已在多年來的演變中逐漸取代了傳統的開放手術，為上尿路結石的治療取得了更有效的臨床治療術式，得益于醫療水平的提升、醫療器械的更新及經驗的積累。ESWL依舊是上尿路結石患者臨床首選微創治療方案，URL常用于ESWL定位困難或存在手術禁忌證的患者，輸尿管結石可選擇URL、URL聯合ESWL治療，PCNL通常用來治療輸尿管上段復雜性結石及腎結石，RUL治療適合無法進行ESWL、URL治療或治療失敗的腎結石或輸尿管結石。因此，臨床應根據患者實際情況，綜合患者耐受能力、體型等因素，選擇合理、科學的治療方案。