住院患者跌倒風險因素及管理

王家芳 綜述，包 寧 審校

重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院神經內科，重慶 404000

住院患者院內跌倒是醫院常見的不良事件。住院患者跌倒不僅導致患者受傷、病死率增加、生活質量下降和醫療費用增加，同時也給醫療帶來重大負擔，包括增加了住院時間、平均住院費用。跌倒常發生于老年患者，據報道，社區中有1/3的65歲以上的老年人和1/2的80歲以上的老年人1年會經歷1次跌倒[1]。每年有280萬老年人因跌倒損傷在急診科就診，占急診科就診人數的10%～15%[2-3]。跌倒是非致命性損傷的主要原因，2015年報道其發生率占創傷的63.8%[4]，也是老年人受傷死亡的主要原因[5]。據調查，2015年跌倒的醫療費用總額超過500億美元[6-7]。院內跌倒是指患者在院內就診期間發生的跌倒事件。住院患者中特別老年患者，跌倒是常見事件，可能會引起患者對跌倒的恐懼，失去獨立性、受傷，有時甚至因受傷而死亡。本文對住院患者院內跌倒的流行病學、風險因素及管理綜述如下。

1 流行病學

院內跌倒發生率在不同研究中有很大差異，取決于所研究的患者人群。住院患者中的某些群體尤其容易跌倒，例如，近期缺血性卒中患者有5%會跌倒[8]，精神病病房收治的老年人中接近10%會跌倒。住院癌癥患者跌倒風險也特別高。跌倒發生率最高的是老年科，每1 000個患者每天有11.7次跌倒。

住院患者院內跌倒是護理質量控制指標，被歸類為不良事件，其結果可以是輕微或是嚴重的，甚至是致命的。世界衛生組織數據庫數據顯示，2010-2014年美國老年人因跌倒損傷導致的病死率極高[9]。老年病房高達10%的跌倒導致嚴重傷害。

2 跌倒風險因素

有很多疾病與患者跌倒相關，包括腦部疾病、肢體活動障礙、視力障礙。1項Logistic回歸分析顯示，住院時間超過5周、癡呆和腦卒中是跌倒復發的獨立危險因素，環境危害、需要運動輔助、認知障礙、腦卒中、大小便失禁和關節炎或骨質疏松是跌倒的獨立危險因素[10]。大約有75%的腦卒中患者在發病后的前6個月內發生跌倒。帕金森病患者患骨質疏松癥的可能性是同齡未受影響者的2倍，骨折風險也是2倍，這很可能是跌倒風險增加和骨質疏松共同作用的結果。另外，視力障礙患者跌倒的風險較高[11]。

全身系統性疾病會導致跌倒風險增加。1項關于699例跌倒患者數據調查發現，低鈉血癥似乎是跌倒的危險因素，那些血清鈉水平低于126 mmol/L的人尤其具有很高的風險，這可能是與低鈉血癥相關的其他缺陷，如精神狀態的改變有關[12]。BERRA等[13]的1項回顧性隊列研究顯示，住院患者血糖<70 mg/dL和>200 mg/dL的頻率與住院期間跌倒明顯相關(OR=1.01,95%CI：1.01～1.02,P<0.001)。住院床位增加和床位占用率增加是導致跌倒人數明顯增加的因素[14]。充血性心力衰竭是發生跌倒的獨立危險因素。既往有跌倒史的患者，再次發生跌倒的風險就會增加1倍。

3 跌到風險篩查

目前已經提出多個跌倒風險篩查工具應用于臨床，包括Morse跌倒量表、HendrichⅡ跌倒風險模型、Schmid跌倒風險評估工具、Johns Hopkins醫院跌倒風險評估工具，其中較為常用的量表是Morse跌倒量表，包括6項內容：過去3個月的跌倒史、存在任何次要診斷、使用行走輔助、接受靜脈治療、異常步態及精神狀態受損。最近1項系統研究認為，現有工具對有高危跌倒風險住院患者的預防沒有足夠的特異度和靈敏度[17]。

4 跌倒的管理

目前院內跌倒預防控制有一定難度，既往研究表明，多數方法預防控制效果證據不明確，其原因可能與預防控制措施不到位或方法不當有關。醫療機構中的跌倒預防措施比較困難，因為大部分干預措施尚未證實有效[18]。有效的預防控制措施將大大減少院內跌倒的風險。1項為期3年的研究以老年病房患者作為研究對象，在研究的第3年實施護理評估方案后，患病率從最初的9.0%下降到5.9%。因此，嚴格執行護理評估方案可減少老年病房患者的跌倒風險。

調整疾病用藥可能降低跌倒風險，疾病選擇有效的治療藥物，還得考慮藥物相關的不良風險。1項關于抗高血壓藥物和老年人跌倒之間關系的研究發現，使用血管緊張素轉換酶抑制劑的患者1年內發生損傷性跌倒的風險明顯降低，而使用鈣通道阻滯劑的患者發生跌倒的風險增高。在相對健康居住在社區的老年人中，高劑量的抗高血壓藥物并不會增加跌倒的風險。1項納入了5項隨機對照試驗研究了維生素D對跌倒的效果，維生素D使用者跌倒發生率降低差異有統計學意義(RR=0.63，95%CI: 0.46～0.86，P<0.05)，但是跌倒風險差異無統計學意義(RR=0.99，95%CI：0.90～1.08,P>0.05)[19-23],該結果可能受試驗間異質性影響，包括對照組不同(常規護理或安慰劑)、維生素D的劑量差異及主要結局不同(骨折或跌倒)。另1項Meta分析納入了10項針對維生素D補充劑預防跌倒的隨機試驗，其中5項試驗是針對多種機構環境中的患者，總體Meta分析顯示，維生素D在80歲及以上住院或機構環境中患者降低了跌倒的相對危險度，但該結果差異無統計學意義[24](RR=0.90，95%CI：0.80～1.01,P>0.05)。

積極治療跌倒患者原發疾病，維持患者血鈉、血糖在正常范圍，控制心力衰竭，老年患者需使用苯二氮卓類藥物，建議使用短效制劑。

對于跌倒高危人群，建議加強陪護。住院患者的病房除床頭柜外，盡量不要放其他雜物。醫療設備放置要簡單有序，盡量避免醫療設備導線妨礙患者活動。病房和衛生間地面應做防滑處理，及時發現并清理濕地板。

院內跌倒一直是關乎患者安全的嚴重問題，會增加醫療機構的責任。盡管有很多關于預防院內跌倒的文獻，但大多數方法未證實有效。因此，目前迫切需要對醫院跌倒預防進行精心設計研究。本研究建議，進行跌倒風險評估、強化健康教育、建立防跌倒應急預案等措施能預防和減少院內跌倒發生。