超聲內鏡在肝臟疾病中的應用進展

呂名南 綜述,李洪焱 審校

重慶市南川區人民醫院消化內科,重慶 408400

超聲內鏡(EUS)于20世紀80年代首次應用于醫學實踐[1]，具有超聲與內鏡結合獲取腹腔臟器詳細信息的獨特優勢，已成為一種新的檢查手段。20世紀90年代，EUS的應用僅出現在少數個案報道中，NGUYEN等[2]認為,EUS可應用于肝臟占位病變。隨著EUS引導切割式穿刺活檢、腫瘤消融治療、血管介入及各種穿刺引流技術的不斷創新，EUS的發展突飛猛進。本文就EUS在肝臟疾病的診斷和治療方面的應用綜述如下。

1 肝臟穿刺活檢

肝臟穿刺活檢在評價和指導肝病患者的治療中起至關重要的作用，是肝臟疾病診斷的金標準[3]。肝臟穿刺活檢包括經皮肝臟穿刺活檢、經頸靜脈肝臟穿刺活檢及外科手術或腹腔鏡下肝臟穿刺活檢。經皮肝臟穿刺活檢是臨床上最常用的肝臟穿刺活檢方法，但在肝硬化患者的病理檢查過程中，由于存在腹水和凝血功能障礙，經皮肝臟穿刺操作困難，風險較大。經頸靜脈肝臟穿刺活檢需要通過上腔靜脈和肝靜脈進入肝實質，因此不穿刺肝包膜，對于凝血功能障礙、明顯腹水和病態肥胖患者，這種方法是首選[4]。EUS引導下的細針穿刺術(EUS-FNA)是一種新的活檢方法，通過內鏡將超聲探頭引入人體內進行超聲掃描，可避免空腔臟器及骨性結構的干擾，同時縮短了與病灶的距離，可獲得較清晰的檢查圖像，在超聲圖像及多普勒圖像的指導下，可對病變進行精準穿刺活檢，避免大出血發生。EUS引導下的肝臟穿刺活檢(EUS-LB)是肝臟穿刺活檢方法的有效補充。肝左葉和尾狀葉都靠近胃和十二指腸，EUS-LB可輕松進行，但對同膈肌相鄰的肝右葉部分和外段、下部的能力有限。

2 肝臟占位性病變

2.1肝臟占位性病變的診斷 肝臟占位性病變分為良性病變(如肝囊腫、局灶性結節性增生、再生結節性增生、膿腫、腺瘤或血管瘤)和惡性病變(如原發性肝癌、肝內膽管癌、膽道囊腺瘤、轉移性肝癌)[5]，這些病變通常經腹部超聲、CT、MRI及經皮肝臟穿刺活檢確診，EUS是上述診斷方法的有效補充。(1)EUS能彌補CT對肝臟占位性病變診斷的不足，發現遺漏病變，特別是較小的病變。NGUYEN等[2]連續對574例懷疑或確診有胃腸道或肺腫瘤病史患者的肝臟進行EUS檢查，發現了15個肝臟占位性病變(5個在肝右葉，10個在肝左葉)，在EUS檢查前CT掃描只發現了其中3個肝臟病變，15個病變中有12個小于2 cm。(2)EUS-FNA有助于區分肝臟占位性病變的良惡性，并發癥發生率較低。TENBERGE等[6]發表了1項回顧性研究，他們向世界各地EUS-FNA中心發送了1份問卷，在130個中心中，21個中心報告了167例肝臟EUS-FNA，EUS有助于診斷普通超聲引導下穿刺未診斷的惡性腫瘤，同時對原發病灶進行定位，而CT只能報告肝轉移病灶，其并發癥發生率僅為4.0%。HOLLERBACH等[7]的前瞻性研究中，41例EUS-FNA患者平均穿刺1.4針，EUS-FNA為40例患者提供了合適的活檢標本，結合組織學和細胞學檢查結果，其靈敏度為94%，特異度為100%，并發癥發生率小于2.5%。

2.2肝臟占位性病變的治療

2.2.1肝癌 EUS在肝癌治療中的應用較少，一些病例報道強調了EUS在肝癌中的治療作用，包括使用EUS引導乙醇注射和激光消融肝臟病變。BARCLAY等[8]報道了1例3.3 cm轉移性肝癌，經多次EUS引導注射乙醇治療，隨訪影像學檢查顯示腫瘤體積縮小至2 cm以下。JIANG等[9]報道了26例難治性左肝惡性腫瘤在EUS引導下注射無水乙醇或注入碘125粒子的有效性及安全性研究，結果顯示上述兩種方法都有較好的治療效果及安全性，EUS引導下的碘125短程化療預后更好，復發率較低。

2.2.2肝囊腫 肝囊腫大多無癥狀，發病率約為5%。無癥狀單純性肝囊腫(SHC)患者女性與男性比約為1.5∶1.0，有癥狀或復雜肝囊腫患者女性與男性比約為9∶1。SHC一般在腹部影像學上偶然診斷，只有10%～16%的囊腫有癥狀，癥狀是由于腫塊破裂、出血和感染所致，包括腹痛、惡心、嘔吐、梗阻性黃疸和肝腫大[10]。SHC的治療方案包括手術(開腹囊腫去頂、腹腔鏡囊腫去頂、全囊腫切除和肝切除術)、經皮穿刺和硬化治療[11]。近年來，EUS引導乙醇灌洗已成為一種較為流行的SHC治療方式。LEE等[12]進行了1項單中心回顧性隊列研究，比較EUS引導和經皮乙醇灌洗治療大肝囊腫的療效，經皮穿刺引流導管引流囊腫10例，EUS引導乙醇灌洗引流囊腫8例，超聲引導組采用無導絲引導的一步法囊腫引流術不需要置管，結果顯示，在11.5個月和15.0個月隨訪中，囊腫大小分別減少了97.5%和100.0%，兩組均有良好的治療效果。超聲引導途徑治療肝左葉囊腫效果較好，經皮途徑治療肝右葉囊腫效果較好，盡管有理想的治療效果，但還需要進一步多中心研究來證實這些發現，因為這是1項單中心研究。

2.2.3肝膿腫 肝膿腫的定義是肝實質內化膿性物質的囊狀集合，是最常見的腹腔膿腫。歷史上，肝膿腫可通過手術或經皮介入治療。自2001年以來，經皮手術的數量翻了一番，而外科手術的數量減少了約20%。經皮膿腫引流成功率可達100%，成為一線引流技術[13]。另一方面，經皮穿刺引流存在相關并發癥，包括導管脫落、肩胛下血腫、引流導管旁瘺、肝靜脈瘺、肝腸瘺[14]。EUS引導下肝膿腫引流于2005年被SEEWALD等[15]首次提出，此后，它已經成為一種新的替代方法。作者報道了1例肝左葉11 cm肝膿腫，經EUS引導下經胃途徑成功引流，隨訪無并發癥發生及復發。此后，又有多篇病例報道和系列報道成功地描述了EUS引導下經胃和經十二指腸入路引流肝膿腫[16-17]。OGURA等[18]回顧性報道了27例患者行EUS引導下膿腫引流或經皮膿腫引流，EUS引導組臨床成功率優于經皮引流組，分別為100%和82%；EUS引導組安全性和住院時間均優于對照組。雖然這些數據令人鼓舞，但仍需要進行更多前瞻性研究來比較這兩種干預措施的安全性和有效性。

3 門靜脈高壓和肝硬化

門靜脈高壓是終末期肝病或晚期肝纖維化的標志。當肝靜脈壓力梯度(HVPG)>5 mm Hg時，被定義為門靜脈高壓；當HVPG>10 mm Hg時，可形成食管靜脈曲張；當HVPG>12 mm Hg時，可發生食管靜脈曲張破裂出血。胃鏡檢查是食管靜脈曲張診斷、監測和治療的基礎。近十年來，EUS已成為評價胃食管靜脈曲張的重要工具。

EUS通過計算食管遠端1/3處所有食管曲張靜脈的橫斷面表面積之和，可有效測量食管曲張靜脈的大小。胃鏡檢查仍然是食管靜脈曲張檢測的金標準，EUS對胃底靜脈曲張檢測的靈敏度更高。SAMARASENA等[19]研究顯示，EUS檢測胃靜脈曲張的能力是胃鏡檢查的2倍。由于EUS能較好地檢測血管變化，一些專家認為EUS能比較容易地將胃皺襞增厚與較小的胃底靜脈曲張區分開來，而較小的胃底靜脈曲張很難通過胃鏡檢查來進行診斷。EUS不僅可以診斷食管胃底靜脈曲張，還可以預測出血的危險。EUS對食管側支靜脈的檢測靈敏度較高。食管側支靜脈包括血管小的食管周圍靜脈和血管較粗大的食管旁靜脈。EUS能夠檢測到90%以上肝硬化患者的腔外靜脈異常。一些胃腸病專家認為，如果肝硬化病因明確，如飲酒和長期患病毒性肝炎，那么通過EUS早期發現胃食管靜脈曲張和其他靜脈異常可減少肝臟穿刺活檢的需要[20]。食管側支血管的檢測不僅具有診斷意義，而且具有預后價值，嚴重側支靜脈和穿通支的存在有助于預測治療后食管靜脈曲張復發。KONISHI等[21]進行了1項研究，根據EUS檢測到的胃賁門周圍血管結構評估食管靜脈曲張復發的風險，結果顯示，在食管曲張靜脈套扎術前EUS檢查中，存在嚴重穿通支的患者90%以上會復發食管靜脈曲張。MASALAITE等[22]的另1項研究顯示，EUS所發現的嚴重食管側支靜脈被認為是靜脈曲張復發的獨立危險因素，由此表明與無穿通支的患者比較，這部分患者可能需要更密切的隨訪。

近年來，EUS在胃食管靜脈曲張的治療中發揮了重要作用，EUS引導下的硬化治療越來越受歡迎。來自巴西的1項隨機試驗結果表明，EUS引導下的食管側支血管的硬化治療與標準內鏡下的硬化治療同樣有效[23]。食管靜脈曲張的胃鏡治療仍是治療的標準，胃底靜脈曲張出血仍是全球內鏡醫生面臨的挑戰。2型胃食管靜脈曲張通常體積較大，會導致大量出血。這些靜脈曲張不能通過套扎有效治療，需要針對伴隨的穿通支和側支靜脈進行治療，由于這些原因，EUS引導下精確定位這些靜脈的治療變得非常流行[24]。兩種常見方式包括EUS引導的氰基丙烯酸酯注射(CI)和EUS引導的彈簧線圈栓塞(CE)[25]。LEE等[12]對54例胃底靜脈曲張出血患者進行研究，每2周行EUS引導的CI直至胃靜脈曲張完全消失，作者報道說這種干預可以減少出血復發，提高患者生存率。1項多中心研究比較了CI與CE治療胃底靜脈曲張出血的療效，研究結果顯示，EUS引導的CI和CE治療胃底靜脈曲張均有效[26]，但采用CE治療發生的不良反應較少，根除胃底靜脈曲張的療程較短。EUS引導的硬化治療也被成功地應用于治療直腸靜脈曲張出血的一些病例[27]。

4 膽道梗阻

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是治療良惡性膽道梗阻的一線治療手段，即使是經過經驗豐富的醫生治療，也有5%～10%的患者ERCP治療失敗，主要原因是插管失敗或十二指腸乳頭無法觸及，例如由于壺腹部腫瘤侵犯或手術改變了解剖結構。此外，ERCP可并發胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔或支架阻塞，需要再次干預。在ERCP治療失敗病例中，經皮肝臟穿刺膽道引流術(PTBD)是唯一應用非手術方式來實現膽道引流的方法。然而，報道的PTBD不良反應發生率很高，1/4的患者在手術后出現出血、膽汁泄漏或急性膽管炎[28]。

近年來，EUS引導下膽道引流(EUS-BD)技術作為PTBD的一種替代方法被引入。在過去的10年中，不斷增加的操作經驗減少了不良事件的發生率，同時也提高了EUS-BD技術的臨床成功率。回顧性比較分析已得出結論，與PTBD比較，采用EUS-BD治療發生的不良事件更少，應該是ERCP失敗病例的首選治療方式[29]。

EUS-BD目前有4種技術[30]：(1)會聚技術，該技術適合于逆行膽管插管失敗的良性梗阻；(2)膽總管十二指腸吻合術，該技術主要用于壺腹部無法到達或逆行膽管插管失敗的膽道遠端惡性梗阻；(3)肝胃吻合術(HGS)，該技術可用于壺腹部不可及、逆行膽管插管失敗或ERCP不能引流左葉時的近端膽道梗阻；(4)EUS引導下的經乳頭支架置入術，該技術與上述會聚技術的初始步驟相同，但在放置導絲后，通過十二指腸乳頭開孔順行性置入金屬支架，適合于良性膽道遠端狹窄患者，常與HGS聯合應用。

5 膽道出血

隨著經皮穿刺活檢、膽道引流、膽道造影等侵入性肝膽手術的出現，膽道出血的發生率越來越高，最常見的原因是意外或醫源性創傷。出血通常在創傷后4周內，但也有報道更長時間出現出血。出血常通過肝血管造影進行診斷，并通過血管栓塞進行止血。患者行胃鏡及EUS檢查發現，膽管及膽囊內存在可移動的高回聲物質，不伴有聲影，提示膽道出血。膽道出血的診斷比較困難，超聲和CT掃描有助于檢測血腫或動靜脈瘺的存在，它們有時可能發現膽管內的血塊，但更多的時候并不一定能發現。因此，在遇見不明原因的消化道出血時，特別是有肝外傷病史的患者，應考慮行EUS檢查。

6 并發癥

由于EUS的特殊機械性能和高級內窺鏡專家的不斷培訓，其并發癥發生率較低，但仍值得注意。大部分與EUS相關的并發癥都發生在EUS-FNA期間，與EUS和EUS-FNA相關的病死率為0.02%。EUS的主要并發癥是穿孔，特別是在有角度的區域和存在意外的解剖改變時，穿孔更容易發生。EUS-FNA的并發癥包括出血、疼痛、發熱、腹腔積血、死亡。

7 結 語

EUS是一種新興的臨床檢查技術，其在肝臟疾病診斷中的應用越來越多。EUS能夠彌補影像學檢查的不足，可發現肝臟中較小的占位性病變，可協助區分良惡性病變。EUS-LB是一種新的肝臟穿刺活檢方法，是對傳統肝臟穿刺活檢的有效補充，有利于肝臟疾病的病理診斷，并發癥發生率較低。在目前技術條件下，EUS對膈肌穹窿附近的右葉部分及其外側和下方部分的診斷能力有限。同時，EUS能協助膽道出血的診斷。EUS在肝臟疾病中的治療作用越來越受到人們的重視，在左肝內囊腫、膿腫、膽道梗阻和胃腸道解剖改變患者的肝內引流方面，EUS有其優勢，由于存在膽汁泄漏等并發癥的風險，必須對結果進行密切監測。在門靜脈高壓方面，EUS對胃食管靜脈曲張的檢測靈敏度更高，能有效指導治療及預測復發及出血風險。盡管有些研究數據令人滿意，但還需進一步研究，包括隨機對照研究，使EUS在肝臟疾病中的應用進一步推廣。