AngioJet 血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的術中護理實踐

孫玲芳，段鵬飛，倪才方

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT） 已成為全球第三大心血管疾病，嚴重威脅公共健康［1］。急性 LEDVT 的治療需要在及時、有效抗凝的同時快速清除血栓以恢復深靜脈血流，減少肺栓塞和血栓后綜合征的發生。AngioJet血栓抽吸系統是近年來應用于臨床的新型機械血栓清除裝置，其治療LEDVT 的可靠性及安全性在臨床得到廣泛認可［2-3］，而對其規范化的介入手術護理配合還在不斷總結與改進之中。本研究回顧分析206 例急性LEDVT 患者AngioJet 經皮機械血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）術中護理配合，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集 2016年3月至 2019年12月我院介入科采用AngioJet 血栓清除術治療的206 例急性LEDVT 患者臨床資料。納入標準：①急性骼股靜脈血栓形成（初發）；②急性股腘靜脈血栓形成（初發）；③病程≤14 d；④年齡 18～75 歲；⑤簽署知情同意書。其中，男 104 例，女 102 例；年齡 18～75（56.3±11.6）歲；左下肢 164 例，右下肢 42 例；中央型154 例，混合型52 例。所有患者術前經下肢血管彩超及靜脈DSA 造影明確診斷并排除PMT 禁忌。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者仰臥，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger 技術經健側股靜脈行患肢靜脈+下腔靜脈造影，明確診斷并預先置入可回收型下腔靜脈濾器。患者改俯臥位，超聲引導下穿刺患肢腘靜脈，置鞘，造影明確管腔內血栓部位、范圍和血管阻塞程度，送入血栓清除導管，對血栓部位進行藥物噴射和血栓抽吸，清除結束若髂靜脈狹窄程度＞50%且血栓清除＞95%則對髂靜脈行PTA 及支架植入處理［3］，部分需溶栓治療者在腘靜脈穿刺處留置導管鞘或溶栓導管后返回病房。

1.2.2 手術護理配合

1.2.2.1 心理護理與術前訪談：術前1 d 訪視患者，了解術前準備完成情況及患者心理現狀，針對性地給予心理疏導；評估患者手術中出現各種風險及意外的可能性，做好相應護理預案。

1.2.2.2 特殊手術器材及藥品準備：備齊術中所需常規器材、 藥物，下腔靜脈濾器、 血栓清除導管、AngioJet 血栓抽吸系統、球囊導管、血管支架、壓力泵、溶栓導管等特殊器材及尿激酶、魚精蛋白、碳酸氫鈉、地佐辛等特殊藥品，搶救車、急救設備保持備用狀態。

1.2.2.3 術中肝素化護理：術中于靜脈置鞘成功后，遵醫囑按首劑0.5 mg/kg 的肝素予靜脈推注，并每小時予追加首劑的半量，肝素化過程中護士應隨時觀察患者有無出血征象。

1.2.2.4 AngioJet 血栓抽吸系統的操作配合：①配置肝素 NaCl 溶液（500 mL 0.9%NaCl 溶液+肝素鈉12 500 U）；②連接并開啟AngioJet 血栓抽吸系統電源，安裝泵及廢液袋；③激活并完成導管自動沖洗，進入抽吸模式；④配置溶栓液（尿激酶20 萬U+0.9%NaCl 溶液 100 mL）［3］，協助切換 AngioJet 至噴射模式進行溶栓，結束后協助造影觀察血栓溶解效果；再切換AngioJet 至抽吸模式對管腔內血栓進行抽吸處理，術畢協助造影復查。

1.2.2.5 生命體征的觀察：患者術中會有心律失常和血壓波動（升高或下降）及一過性胸悶、氣促，伴或不伴有末梢血氧飽和度降低，所以手術護士需密切觀測患者血壓、心率、心律及呼吸等生命體征變化，設置血壓、心率等的報警菩值；發現異常及時提醒手術醫師關注或暫停手術，準備急救藥品，如腎上腺素、甲強龍等以應對嚴重呼吸困難或心臟驟停等急救配合。

1.2.2.6 疼痛護理：血栓抽吸術中患肢可出現不同程度的疼痛，護士需密切詢問患者主訴，安撫患者、緩解其煩躁情緒，鼓勵其配合完成治療，還需準備加羅寧等鎮痛藥物，必要時根據醫囑靜脈滴注以緩解疼痛。

1.2.2.7 體位變動護理要點：①術中需多次更換手術體位并需多人協同，因此需注意避免手術無菌區域污染；②骨科手術患者，翻轉前需了解骨科內、外固定情況，防止體位變動時出現骨折或關節滑脫等嚴重后果；③俯臥位時患者關節及骨隆突處墊軟墊防止皮膚壓力性損傷，胸部及雙側足踝墊軟枕，以保持呼吸通暢及下肢功能位，頭部床墊下插入橫板以便患者借助雙上肢的支撐減少胸廓壓迫，必要時予安全約束保護。

1.2.2.8 特殊用藥護理：術中應建立2 條靜脈輸液通路，準備開機行藥物灌注和血栓抽吸前，分別予碳酸氫鈉注射液250 mL 靜脈滴注，滴速100 mL/h；持續0.9%NaCl 溶液靜脈滴注擴容，滴速500 mL/h。患者因患肢腫脹不適、心理緊張以及抽栓過程中疼痛等刺激引起血壓升高，所以術中需備好降壓藥，根據血壓變化，做到及早、有效控制收縮壓在100～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.3 術后處理 術畢協助醫師穿刺部位包扎、妥善固定留置鞘管或溶栓導管，粘貼并正確書寫導管標識［4-5］；完成《手術安全核查單》《介入手術護理記錄單》及《介入手術一次性醫療器材使用明細表》，護送患者安返病房，與病房護士完成交接，填寫《介入手術患者交接單》［6］。

1.2.4 效果評價

1.2.4.1 抽吸術后即刻血栓清除評價標準：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，血栓清除率50%～90%，血栓大部分清除為Ⅱ級；血栓小部分清除，血栓清除率＜50%為Ⅰ級。

1.2.4.2 患者耐受情況自我評分：1～4 分為感覺良好，5～8 分為感覺不適，但可以堅持，9～12 分為極為難受，甚至需要停止治療。關注患者術中病情變化、不適主訴及并發癥。

2 結果

206 例手術均完成吸栓過程，抽吸時間65～300 s（平均235 s）。抽吸術后即刻血栓清除評價：Ⅰ級9 例（4.4%），Ⅱ級 82 例（39.8%），Ⅲ級 115 例（55.8%）。患者耐受情況自我評分：感覺良好158 例（76.6%），感覺不適48 例（23.4%），表現為患肢脹痛、心率增快或減慢、胸悶、心悸、惡心嘔吐、甚至大汗淋漓等，經對癥處理后緩解。術中出現短暫性高血壓12 例（5.8%），低血壓 5 例（2.4%），一過性竇性心動過速 6例（2.9%），術中及時處理后恢復平穩；術中及術后血紅蛋白尿145 例（70.3%），經水化、堿化尿液后未出現明顯腎功能損害；無失血過多、癥狀性肺栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

介入手術本身作為一種應激源，不可避免會引起患者及家屬術前心理應激反應，有效的術前訪視和針對性的心理疏導能幫助患者以最佳的身心狀態接受并配合手術順利完成［7-8］。本組病例采用的血栓清除術在一次手術中即可去除大部分血栓負荷，術中即時清除率可達Ⅱ級以上，但在靜脈腔內操作時間可達60 min 左右，所以予全身肝素化顯得尤為必要，以免術中血栓再次形成。由于AngioJet 血栓抽吸系統的工作原理，術中溶栓藥物噴射和負壓抽吸過程中可能對血管壁壓力感受器產生刺激，誘發患肢疼痛、心律失常和血壓升高或下降［3］，且在血栓抽吸過程中即使有腔靜脈濾器的保護，仍有少量血栓微粒瞬間大量進入肺動脈，誘發肺動脈遠端分支堵塞或痙攣，產生肺動脈栓塞的癥狀，護士需嚴密觀察患者血壓、心律及呼吸等變化，及時發現及時匯報、處理，本組病例術中有2 例患者（有擴張性心肌病病史）發生胸悶、氣急、大汗淋漓，迅速將其由俯臥改為半臥位，經吸氧、強心、利尿等及時處理后癥狀得到緩解。由于血栓清除術中紅細胞損傷導致血紅蛋白尿，因此需在術中適度水化和堿化尿液以保護腎小管免受血紅蛋白損傷［9-10］。

目前，國內發布的《AngioJet 機械血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識》為手術醫師的規范操作提供了可靠依據［11］。本組206 例的術中護理配合經驗與體會對AngioJet 血栓清除術更安全、有效地治療急性下肢深靜脈血栓形成有一定的參考意義，也期待PMT 相關的更為詳實的術中護理配合共識能盡快出臺，以指導和規范介入術中護理工作。