體外受精-胚胎移植術后妊娠合并黃體破裂大出血1例報道

左慧君，伍瓊芳

（江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330000）

黃體破裂大出血一般出現在育齡期婦女，合并妊娠者較為少見，且易被誤診。行輔助生殖技術助孕后出現黃體破裂大出血的尚未見報道，容易出現誤診和救治不及時。現將本院行IVF-ET助孕后妊娠合并黃體破裂大出血而被初診診斷為卵巢蒂扭轉，OHSS的1例患者報道如下，為類似病例提供參考與警示。

1 病歷摘要

1.1 一般資料 患者，女，29歲，因IVF-ET鮮胚移植術后3d，下腹痛3h收入急診，患者因繼發不孕癥，輸卵管阻塞，復發性流產于我院輔助生殖中心行IVF-ET助孕，早卵泡期長效長方案，扳機日雌激素 1250ng/ml，7月 14日獲卵 8枚，2PN受精 8枚，7月17日移植鮮胚2枚，冷凍4枚胚胎。自促排卵日起每日口服阿司匹林75mg，移植當日起每日皮下注射低分子肝素鈣。自訴移植術后第3天凌晨2：00下床小便時突感下腹疼痛不適，肛門墜脹入院。床旁B超示：左卵巢未見明顯血流信號，不排外卵巢蒂扭轉，結合臨床。入院查體：生命體征平穩，心肺視觸叩聽無明顯異常，腹軟，輕壓痛，反跳痛。專科檢查：外陰已婚未產式，陰道通暢，分泌物少，宮頸直徑3cm，質中，無糜爛，無撕裂。宮體前位，常大，質中，活動度可，壓痛明顯。附件：雙側附件區輕壓痛及反跳痛，左側較明顯。入院診斷IVF-ET術后，腹痛原因待查：左卵巢蒂扭轉？OHSS？

1.2 診療經過 入院后患者訴腹痛較前稍緩解，血常規正常；血HCG：7.57mIU/ml。部分凝血酶原時間43.1s，D-II聚體0.44mg/L，復查B超示：卵巢過激綜合征？考慮患者OHSS(輕度)，予擴容治療。

入院第2天凌晨3：00、晨8：00再次無誘因平臥位時突感腹痛，后自行緩解。查體：生命體征平穩，腹平軟，全腹輕壓痛，反跳痛不明顯。復查B超示盆腔積液；血常規：白細胞7.27×109/L，紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白 107g/L，紅細胞比容 0.326。24h入量正常。考慮患者為卵巢一過性不全蒂扭轉，OHSS，未予重視，囑暫予觀察。

入院第3天凌晨3：00患者感下腹痛明顯，呈陣發性，伴腰酸腰漲，后稍有緩解。無陰道出血。24h出入量示出量減少。復查B超提示：雙側卵巢增大，左卵巢周邊高回聲（凝血塊？）盆腔積液（積血可能），暫停患者一直使用的低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片，急查血常規：白細胞 9.68×109/L，紅細胞2.61×1012/L，血紅蛋白 82g/L，紅細胞比容 0.241，凝血功能D-II聚體0.76mg/L，纖維蛋白（原）降解物6.62μg/ml。考慮腹腔內出血，行后穹隆穿刺術，抽出不凝血4ml。急診行腹腔鏡下盆腔粘連松解術+左卵巢成形術，術中見：子宮直腸窩內見大量血液及積血塊約1000ml，吸盡積血及血塊后見左卵巢7cm×6cm×4cm，表面可見兩處不規則破口，直徑約3cm及1.5cm，可見黃體及活動性出血；行修剪卵巢破口成形并用雙極電凝止血，術中輸注去白懸浮紅細胞4.5U。術后診斷：妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂；失血性休克；妊娠合并中度貧血；女性盆腔粘連；試管嬰兒妊娠狀態。術后隨訪，患者持續妊娠，于2019年3月26日足月順產1子。

2 討論

黃體破裂為婦產科的常見急腹癥。患者多因突發一側下腹痛就診，也有部分伴惡心，嘔吐和腹瀉等全身反應，多為黃體破裂出血刺激腹膜所致。黃體破裂的臨床表現不典型，易與卵巢巧克力囊腫破裂、闌尾炎、輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠等混淆[1，2]，其中，黃體破裂合并妊娠者較為少見，約占到妊娠人群的13%，易與卵巢妊娠、輸卵管遠端妊娠等混淆造成誤診[2，3]。目前尚無特異性檢查明確診斷，主要依靠病史詢問，婦科檢查，B超及后穹隆穿刺等綜合判斷。該病常呈自限性，多數患者可行保守治療，但少數患者出血較多未及時處理可能導致失血性休克危及生命，需行手術治療。目前腹腔鏡手術技術較為成熟[4]，合并妊娠者的治療原則是：對于有妊娠要求者，可以予以電凝止血；如無生育要求，可以行黃體剝除后縫合止血。

IVF-ET助孕后早期并發癥多，常見的包括卵巢/陰道出血、膀胱/輸尿管損傷、盆腔感染、不同程度的疼痛、OHSS[5]，血栓形成[6，7]，附件扭轉等，已為臨床醫生較為熟知，但IVF-ET術后妊娠合并黃體破裂的相關報道少見[8]，容易出現誤診導致病情的延誤。

本例患者以取卵術后7d，胚胎移植術后3d出現下腹痛為首發癥狀，入院時生命體征平穩，且發病時間距離取卵時間較長，排除了取卵后急性出血的可能，初診考慮為左卵巢蒂扭轉或遲發型的OHSS可能性大。入院后B超僅提示雙側卵巢稍大，左卵巢見血流信號，考慮為輕度OHSS。第二日患者再次出現下腹痛后自行緩解，當時生命體征平穩，僅考慮為一過性卵巢扭轉。入院第2日患者已出現失血癥狀，但由于B超僅提示卵巢增大，盆腔積液，故未予以重視。第3日患者腹痛加劇，血色素明顯下降，伴凝血功能異常，才考慮到內出血可能，最終以陰道后穹隆穿刺出不凝血確診，行手術治療。

本病例的特殊之處在于小劑量阿司匹林和低分子肝素的應用。二者均有抗凝，抑制血栓形成的作用，在孕婦中應用較安全。在臨床中有報道使用小劑量阿司匹林和低分子肝素能提高復發性流產，反復著床失敗、生 化妊娠 患 者的 妊 娠率[6，9，10，11]。我中心針對上述患者中會常規使用阿司匹林75mg每日口服和低分子肝素鈣每日皮下注射。但兩者均有抗凝血作用及出血傾向，會增加有創操作引起及自發的出血風險。文獻亦有多例使用抗凝藥物增加黃體破裂出血風險的報道[12-14]。Hoffman[15]曾提出，絕經前婦女出現急性下腹痛、妊娠試驗陰性、新發貧血，若同時有先天性凝血障礙的個人或家族病史，或接受抗凝治療，均應懷疑有黃體囊腫破裂出血；在本病例中患者使用抗凝劑可能是導致黃體破裂出血的原因。

隨著抗凝藥物在IVF-ET中的廣泛應用，我們應該警惕抗凝藥物可能引發的不良反應，我國有報道在IVF-ET過程中使用阿司匹林和低分子肝素后行輸卵管積液穿刺抽吸術后引發失血性休克的病例[16]。本病例的誤診應引起我們的警惕：⑴在IVF-ET過程中行有創操作前一周應停用此類抗凝血藥物，并在術前術后嚴密監測凝血功能及出血情況；⑵要留意IVF-ET過程中使用抗凝藥后可能引發的黃體破裂出血；⑶在發現出血表現后要及時停用抗凝藥。