院內靜脈血栓栓塞癥防治體系構建的再思考

賈中芝，秦 輝，湯黎明，秦錫虎

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥，兩者是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式［1］。 VTE已經構成醫療質量和醫療安全的潛在風險，成為臨床醫務人員和醫院管理者面臨的嚴峻問題［1］。 文獻報道：40%～60%住院患者存在VTE 風險，在高風險的人群中，VTE 的預防率卻偏低［2-3］。 早期識別VTE 高危患者，并給予及時預防，可以顯著降低院內 VTE 的發生率及相關死亡率［4］。 近年來，多所醫療機構已經成功構建了院內VTE 防治體系，并取得了一定的成績［5-6］。 我院也在 2016 年啟動了院內VTE 防治體系建設，經過3 年多的運行和持續改進，期間遇到了一些問題，也獲得了一些經驗和體會，現將我們遇到的問題進行梳理，并做簡單的報道。

1 VTE 風險評估的執行

VTE 風險評估是由護士完成還是由醫師完成，不同的單位可能不同，我院是由護士進行VTE 風險評估后篩查出中、高危的患者后匯報醫師，由醫師進行防治處理，但臨床實踐中，由于醫師執行力的問題，往往不能給予及時的處理，甚至到最后未給予任何防治措施，從而導致采取VTE 預防措施比例極低；如果是醫師進行VTE 風險評估，篩查出中、高危的患者，然后評估出血風險，權衡利弊后確定防治措施，開立醫囑，同時進行健康宣教等工作，比如向患者講解如何使用彈力襪及其意義等［7］。 然而在臨床實踐中，醫護之間的溝通協作至關重要，如何有效地提高醫護之間高效密切的配合成為影響VTE 防治的重要因素。 我院采用信息化的手段，當護士完成VTE 風險評估后，如果是中、高危的患者，則電子病歷系統會對該患者進行識別，中危患者使用粉色顯示，高危的患者使用紅色顯示，對于中、高危的患者，電子病歷系統會自動提醒醫師給予防治措施，如果未給予防治處理，則該電子病歷系統會被鎖定，無法對該患者進行任何操作，只有給予了防治處理，并自動生成病程記錄之后，該病歷系統才會解鎖，這樣很好地做到了醫護聯動，直接提高了臨床執行力，最終極大地提高了采取VTE 預防措施比率，即所有中、高危的患者均給予了防治處理。

隨著結構化電子病歷系統的開發的逐步完善，相信在不久的將來VTE 風險評估的工作將會逐漸自動化，即當結構化電子病歷完成時，VTE 風險評估也將由電腦自動完成，整個過程是電腦根據結構化電子病歷內的關鍵詞來完成VTE 風險評估的［8］。我院目前尚未將VTE 風險評估的關鍵詞嵌入結構化電子病歷系統，下一步我們將會開展此方面的工作，相信結構化電子病歷系統會進一步提高醫護人員的工作效率。

2 評分量表靈活使用

雖然已經明確手術患者使用Caprini 評分量表，非手術患者使用Padua 評分量表［9］，但實際操作過程和院內VTE 培訓過程中，對外科的醫護人員過多的強調了Caprini 評分量表，而對內科的醫護人員過多的強調了Padua 評分量表，容易產生誤導，使外科的醫護人員潛意識里認為外科患者應使用各自的Caprini 評分量表，其實這是有問題的，外科也有非手術的患者，內科也有手術的患者，后期我們改進工作，在電子病歷系統進行設置，患者入院后，在進行電子病歷操作時，顯示器上直接跳出對話框，選擇是否為手術患者，點擊“是”則自動進入Caprini 評分量表，點擊“否”則自動進入Padua 評分量表，這樣對全部入院患者均能使用準確的量表進行評分，提高了VTE 風險評估的準確性。 如果患者由于病情變化需要轉科進行手術或臨時取消了手術，則需要及時根據病情變化重新進行VTE 風險評估。

3 患者動態評估頻率的確定

VTE 發生的風險隨著患者病情而變化，所以需要對所有患者進行動態評估，但不同的患者病情進展不同，因此所需評估的頻率也不同，如何掌握評估的頻率非常重要。 通常情況下，在患者入院后、手術后、轉科后、出院前進行評估，這樣的評估頻率適用于一般的患者，但對病情復雜、 危重的患者，如ICU 的患者，需要每日進行VTE 風險評估，對需要長期住院的老年病患者，病情變化不大，VTE 風險評估的次數可以適當減少。 最后，臨床醫護人員應根據患者的病情變化，做出適當地調整。 這就要求既要嚴格遵守規定的評估頻率和時間節點，也要做到不拘泥于形式，根據患者的病情變化隨時做出調整，個性化地進行VTE 風險評估。

4 “信息化” 的定位

院內VTE 風險評估的牽頭部門為醫務處，但信息科在院內VTE 防治體系構建的過程中的地位應得到足夠的重視，只有充分利用信息化的手段，才能高質量、高效率地完成院內VTE 防治體系的構建與應用。 前期VTE 風險評估未嵌入到電子病歷系統，導致采取VTE 預防措施比率極低，不能有效地提高采取VTE 預防措施比率。后期我們通過持續改進，充分發揮信息化手段的作用，每一步管理都充分利用信息化手段，使醫務人員必須按照設定的要求執行，不然將無法對電子病歷進行下一步操作，強制醫務人員去完成相關的VTE 防治工作，比如患者轉科后必須重新進行評估，否則無法開立轉科后醫囑，這樣極大地提高了住院患者的評估率和采取VTE 預防措施比率。 另外，也極大地提高了出血風險的評估率，同時，可以對整個過程進行高效的管理。 信息化手段不但提高了管理部門的效率和管理質量，也強制臨床醫師改變了醫療習慣，提高了VTE 風險管理的質量，提高了效率。 因而認為“信息化”是必需依賴的手段，應該在整個院內VTE 防治體系中處于核心地位。

5 VTE 患者的管理

VTE 患者的管理包括院內管理和院后管理，院內應著重對易栓癥患者進行管理，易栓癥是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。 此類患者極易形成血栓，臨床醫師應提高對易栓癥的認識，同時，檢驗部門應做好對相關指標的檢測，臨床藥師應配合好指導用藥，只有多學科人員共同參與，才能有效地管理好此類易栓癥患者。院后管理的重點人群是出院時VTE 風險評分為中、高危的患者，臨床醫護團隊應做好對這部分患者的健康宣教、物理和藥物預防，如行口服華法林抗凝治療，應告知口服華法林的利弊與風險，最后應提醒患者務必定期至血栓專科門診復診，只有提高了對中、高危患者的管理水平，才能使患者最大程度的獲益［10］。

6 院內VTE 防治工作開展和運行

院內VTE 的防治體系的運行效果與牽頭科室關系并不密切，重要的是全院職工能夠很好地按照VTE 管理流程進行患者的篩選與管理，篩選出中、高危患者，然后嚴格執行相關預防措施。 院內VTE重在預防，一旦發生VTE，則需要VTE 診治應急小組的介入，VTE 診治應急小組包括多個相關的學科，如介入血管科、血管外科、ICU、呼吸內科、醫技科室等。我們的體會是應根據各自醫院的實際情況，對全院醫務工作者進行VTE 防治知識培訓，提高大家對VTE 的認識水平和防治能力。 針對VTE 的治療，應組建VTE 診治應急小組，發生VTE 后能夠迅速有效地展開治療工作，以保證該體系的高效運轉。

7 質量的持續改進

目前，國內多數醫療單位的院內VTE 防治體系的構建仍處于構建或持續改進的過程中，建設期間難免存在一些問題，因此，我們需要做好質控并做到質量的持續改進。 我們專門設立了護理和醫療質控小組，每季度開展一次質控活動，使用信息化的手段對部分院內VTE 風險評估、防治的患者進行抓取，對這些患者的全流程進行質控，發現存在的問題后，進行整改，對于普遍存在的問題，進行分析后全院醫護人員進行培訓、改進。 只有不斷發現問題、解決問題，才能更好、更高質量地構建院內VTE 防治體系。

總之，院內VTE 防治體系的構建過程中仍存在較多的問題，不同的醫療單位運行模式也不一樣，應根據各個醫療單位的具體情況，充分利用信息化的手段，制定切實可行的院內VTE 防治體系，并在運行過程中做好質量控制工作，最后做好院內VTE防治體系的持續改進工作。