病毒性肺炎咋這么難治

●北京大學(xué)第三醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科副主任醫(yī)師

無論是非典、流感肺炎，還是今天的新冠肺炎，都是病毒引起的肺炎，三者的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)類似，治療方法也類似。可以毫無疑問地說，病毒引起的感染多數(shù)病人病情相對較輕，休息、對癥后會好轉(zhuǎn)，可以痊愈。只有那些發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，比如呼吸衰竭甚至多器官衰竭，導(dǎo)致病情危重的，才需要ICU收治進(jìn)行搶救治療。

為什么有些病毒性肺炎會導(dǎo)致這么嚴(yán)重的后果？兩個關(guān)鍵原因：一是病毒感染尚無特效藥，二是與人體的自我防御機(jī)制有關(guān)。

為什么病毒感染沒有特效藥？

這需要先了解病毒和細(xì)菌的區(qū)別。病毒學(xué)家可能會告訴你，二者大小不同、結(jié)構(gòu)不同，和你說細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、蛋白外殼、遺傳物質(zhì)、DNA、RNA、逆轉(zhuǎn)錄、酶系統(tǒng)等等，這些都很重要。但在此，我只想告訴你一件事：細(xì)菌和病毒的區(qū)別，歸根到底在于能不能獨(dú)立生存。

多數(shù)細(xì)菌具有獨(dú)立的營養(yǎng)代謝系統(tǒng)，可以獨(dú)立生存，所以它進(jìn)入人體后只是求“營養(yǎng)”，不必非要侵入細(xì)胞內(nèi)。但病毒不同了，它要的不僅是“營養(yǎng)”。病毒沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，只能侵入其他物種的細(xì)胞內(nèi)，借助其他物種的細(xì)胞加工遺傳物質(zhì)，加工蛋白質(zhì)，才能繁衍出下一代的病毒。

理解了這一點(diǎn)，就很容易理解為什么嚴(yán)重的病毒性肺炎難治了。如果是細(xì)菌感染，有抗生素，很多抗生素可以有效地“殺滅”敏感菌。但是研發(fā)抗病毒藥就太難了。

第一個原因，病毒和細(xì)菌不一樣，它進(jìn)入人體后會鉆到細(xì)胞里，會把它的遺傳物質(zhì)插入到細(xì)胞內(nèi)的染色體上，所以，能夠干擾病毒復(fù)制的藥，就難免會引起人的細(xì)胞功能異常。

第二個原因，病毒會快速繁衍，不停地發(fā)生突變，你剛研發(fā)出藥物能夠消滅它，可病毒又變了。

第三個原因，很多細(xì)菌在結(jié)構(gòu)上或者代謝上具有一些相似之處，作用于一種細(xì)菌某個部位或者代謝環(huán)節(jié)的抗生素可以對其他的細(xì)菌有效。但是病毒種類太多，共性少，很難找到廣譜的抗病毒藥物。

這些特點(diǎn)就決定了對病毒感染沒有特效藥。即便有了具有一定效果的藥物，對病毒起到的效果也僅是“抑制”，而且越在早期應(yīng)用效果越好，后期應(yīng)用效果并不理想。

像輕型流感這樣的病毒感染是怎么好的呢？

這就是第二個關(guān)鍵因素：人體的自我防御能力。無論有沒有藥，人體的自我防御機(jī)制都非常重要。

應(yīng)對細(xì)菌性肺炎，人體天然會有兩個基礎(chǔ)防御：一是咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是為了排出痰液、壞死物質(zhì)、甚至病原微生物。在ICU 評價病人預(yù)后一個關(guān)鍵指標(biāo)，就是病人咳痰是否“有力”，有時候，咳痰的重要性甚至超過用抗生素；二是白細(xì)胞尤其是其中的中性粒細(xì)胞，白細(xì)胞增多，尤其是中性粒細(xì)胞增多，是細(xì)菌感染時機(jī)體重要的防御機(jī)制，是為了增加殺菌的力量。

但是，你注意到?jīng)]有，新冠肺炎的主要癥狀是發(fā)熱，乏力，干咳。化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。干咳，意味著雖然人體啟動了咳嗽反射，想要把病毒或者壞死物質(zhì)排出體外。但是，狡猾的病毒藏匿在了細(xì)胞里，氣道內(nèi)分泌物少，痰少，這恰恰滿足了病毒為了繁衍自己，加快傳播的本性。雖然可以經(jīng)過咳嗽將一部分病毒隨著飛沫排出體外，但并不能有效去除病原體。所以，患病毒性肺炎時，人體很難通過咳痰把病毒有效的排出去。

咳不出來，再加上對抗病毒的部隊(duì)——淋巴細(xì)胞減少，這兩種關(guān)鍵的防御能力下降了，病毒就會不斷地復(fù)制并且侵犯細(xì)胞。嚴(yán)重的病例，在兩三天之內(nèi)，大部分肺泡細(xì)胞就可能被攻陷，X 線下或者CT 下顯示為“白肺”。

嚴(yán)重的病毒性肺炎怎么治？

首先要給予抗病毒藥。雖然不是特效，但是這個時候能起到一定的效果就一定用，任何能幫到病人的都會考慮到；同時，霧化吸入干擾素，增加抗病毒的能力。合并有細(xì)菌感染的時候，還會用到抗生素。肺部病變進(jìn)展迅速的時候，會用到激素，減輕局部的炎癥反應(yīng)。

嚴(yán)重病例要針對各種并發(fā)癥進(jìn)行處理。如果病人呼吸衰竭，我們就用呼吸機(jī)，用正壓把氧氣打到肺里面；腎功能衰竭了，我們可以用CRRT，也就是一臺人工腎臟，幫助病人清除毒素，脫水；如果凝血功能垮了，可以補(bǔ)充新鮮血漿和凝血物質(zhì)；如果病人的呼吸衰竭進(jìn)一步加重，當(dāng)呼吸機(jī)給純氧也不能滿足的時候，我們還有ECMO，也就是一臺體外的“心肺”，可以把病人的血在體外加上氧，排出二氧化碳，再把新鮮的血液打回到人體。

有報道ECMO 成功救治重型新冠肺炎。這是否意味著ECMO 是治愈病毒性肺炎的終極武器？

我必須告訴你，不是。為什么呢？因?yàn)樗羞@些最前沿、最高端的救命設(shè)備，起到的作用都是支持。呼吸機(jī)支持肺，讓肺休息，等待自愈；CRRT 支持腎，替代腎臟的功能，等待自愈；ECMO 是對心臟和肺最高級別的支持。所有這些治療的目的都是為了跑贏病毒的復(fù)制，讓人體免疫系統(tǒng)重新獲得優(yōu)勢。換句話說，先把命保住，給身體自我修復(fù)贏得時間，創(chuàng)造條件。這個時候不僅需要有力的醫(yī)療，更到了拼人體免疫力的時候。請注意：在病毒肆虐的當(dāng)下，迅速提升免疫力是不太可能了，沒有任何可以快速提升免疫力的食品、保健品。

普通人怎么提升免疫力？送你三個詞：加強(qiáng)防護(hù)，好好睡覺，平和心態(tài)。

加強(qiáng)防護(hù)：去人口密集又通風(fēng)差的地方，比如乘坐公共交通工具，去醫(yī)院，一定要正確佩戴口罩，切記一定是正確佩戴口罩；勤洗手，不要用臟手去摸臉，揉眼睛，擦嘴，摳鼻子，這樣很容易把臟手上的病毒帶入人體；少聚會，這個時候沒有任何聚會比健康更重要，居家就是最好的防護(hù)。

好好睡覺：睡眠不僅是生理規(guī)律，更是自我修復(fù)和對抗感染等疾病的需求。熬夜對于免疫系統(tǒng)的降低具有“立竿見影”的效果，會影響人體生物鐘、影響免疫系統(tǒng)的反應(yīng)能力和防御能力。研究表明，連續(xù)缺覺一周還會對700 多個對健康至關(guān)重要的基因產(chǎn)生影響，繼而對健康產(chǎn)生長期的影響。所以，特殊時期保證每天7～8小時的良好睡眠比什么都重要。

平和心態(tài)，學(xué)會微笑：緊張、不安、焦慮，這些心理變化會通過植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)影響人體免疫力，免疫系統(tǒng)抵抗病原體的能力就會降低，更容易受到感染。同時，劇烈的心理變化還會引起很多心身疾病，比如失眠，頭痛，血壓波動，胃部不適，腸道功能紊亂等等。這些疾病又進(jìn)一步削弱機(jī)體抵抗力。

總之，面臨病毒威脅的時候，作為普通人，我們能做的就是通過加強(qiáng)自我防護(hù)，通過良好的睡眠，平和的心態(tài)，保護(hù)好自己的免疫系統(tǒng)，剩下的，就交給公共衛(wèi)生人員和醫(yī)生吧。

肺部手術(shù)后咳嗽該怎么辦

肺部手術(shù)后的3～5天可能會咳嗽、咳痰。原因是多方面的，有人認(rèn)為可能跟手術(shù)麻醉時進(jìn)行氣管插管有關(guān)，刺激了氣道，引起了氣管黏膜的炎癥反應(yīng)。但也有人進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，有沒有氣管插管，術(shù)后咳嗽的發(fā)生率并沒有明顯差異。也有人認(rèn)為是肺切除以后引起了肺部和氣管位置的改變，造成了刺激性的咳嗽。還有人認(rèn)為在非手術(shù)時引起了迷走神經(jīng)的騷擾，或清掃縱隔淋巴結(jié)時造成了氣管的損傷。

總的來說，引起手術(shù)后咳嗽的原因還不明確。但研究發(fā)現(xiàn)，大部分非手術(shù)后的咳嗽會在術(shù)后一個月左右明顯好轉(zhuǎn)或者完全消失。

如果咳嗽程度輕，可以不做特殊處理；如較嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量，就需要藥物治療。最常用的是輕度止咳藥和某些中成藥，如川貝枇杷露和非處方類的止咳藥水；如咳嗽嚴(yán)重，甚至要用可待因類的止咳藥物。

總之，術(shù)后咳嗽是肺部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，別著急，可以藥物調(diào)理，一般一到三個月都可自行緩解或者完全消失。