苦參、白鮮皮、地膚子治療糖尿病合并皮膚瘙癢經驗
——仝小林三味小方擷萃

郭會霞，王 涵

（1.鄭州市中醫院，鄭州 450007；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

糖尿病合并皮膚瘙癢癥發病率約為2.7%[1]，是糖尿病的常見并發癥之一，患者無原發性皮膚損害，主要臨床表現為皮膚瘙癢，可致抓痕，甚至皮膚破潰、感染，反復發作可出現皮膚增厚、苔蘚樣變，可繼發焦慮、失眠等，嚴重影響患者的工作和生活。目前糖尿病合并皮膚瘙癢癥的發病機制尚不明確，可能與血糖控制差、糖尿病周圍血管病變、周圍神經損傷、脂類代謝異常致皮膚干燥，及神經損傷致感覺異常、皮膚感染、藥物過敏等因素有關[2]，治療以控制血糖、血脂、營養神經、抗氧化應激、改善微循環、抗感染、抗過敏等為主，上述治療可減輕癥狀，但皮膚瘙癢易反復發作。該病在中醫屬“風瘙癢”[1]，發病多因濕、熱、風，治療以清熱利濕、活血、祛風為主，苦參、白鮮皮、地膚子是仝小林教授在治療濕熱為主的糖尿病合并皮膚瘙癢時常用的清熱利濕、祛風止癢的小方。

1 風濕熱郁滯皮膚

仝小林教授認為糖尿病的發展過程歷經“郁—熱—虛—損”四個階段，在郁的階段，有因飲食不節、過食肥甘損傷脾胃致“食郁”為先導的六郁，脾主運化水濕，脾氣虧虛，濕濁內生，濕阻氣滯，日久郁而化熱；或素體脾虛胃郁；或以“肝郁”為主，肝主疏泄，肝氣不舒，胃氣壅滯，肝胃氣滯，久而化熱；木旺克土，健運失司，脾虛失運，濕濁內生，久蘊化熱。如上，諸郁日久皆可化熱。到了熱的階段，熱毒熾盛證可見疥瘡、癰、疽或皮膚瘙癢[3]，此階段的皮膚瘙癢，概因在郁的階段脾氣已虛，濕邪內蘊，同時諸郁化熱，熱毒熾盛，濕熱互結，此時或熱盛生風，或熱邪傷陰、陰虛生風，或外感風邪，內外邪氣相搏；風濕熱郁于皮膚，內不得疏泄，外不得透達，發為本病。需注意雖然皮膚瘙癢為風、濕、熱合邪發病，但在糖尿病熱的階段，應是以濕、熱為主，風為兼邪。

2 清熱燥濕，祛風止癢

關于疾病的發展過程，仝小林教授提出“以病為緯，以態為經”，治療疾病在調態辨證同時強調“靶向性”。本文主要討論糖尿病熱的階段出現的皮膚瘙癢，調態辨證以濕熱態為主，兼有風邪，如癥見全身或局部如雙臂、雙下肢皮疹瘙癢，苔淡黃微膩、腐膩或黃膩，脈數、弦等，則治療重在清熱的同時燥濕、利濕，兼以祛風。皮膚瘙癢為癥靶，仝小林教授在臨床診治時，皮膚瘙癢癥狀明顯的在清熱解毒的基礎上加苦參、地膚子、白鮮皮[3]。多用白鮮皮30 g，地膚子15～30 g，苦參15 g，上焦濕熱明顯可加黃芩，下焦濕熱重者可加黃柏30 g，濕邪盛者加生苡仁30 g，茯苓30 g，濕邪困脾，可加陳皮15 g 燥濕健脾。如熱盛陰傷，如伴見口干、舌細顫、脈細、弱等，可以加知母15～45 g以清熱生津。

3 三味小方態靶同調

白鮮皮味苦、微辛，性寒，歸肝、膽、脾、胃、肺、膀胱經，功效清熱燥濕、解毒、祛風，常用于治療濕熱、濕毒、熱毒證，如黃疸、淋證、濕疹、濕瘡、瘡癰、皮膚瘙癢等。《本草綱目》載：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽明經，去濕熱藥也。兼入手太陰、陽明，為諸黃風痹要藥”，《藥性論》中記錄白鮮皮“治一切熱毒風，惡風，風瘡、疥癬赤爛”，《本草求真》載：“白鮮皮，陽明胃土，喜燥惡濕，一有邪入，則陽被郁不伸，而熱生矣。有熱自必有濕，濕淫則熱益盛，而風更乘熱至，相依為害，以致關節不通，九竅不利，見為風瘡疥癬，毛脫疸黃……治宜用此苦泄寒咸之味，以為開關通竅，俾水行熱除，風息而癥自克平”。因其既能清熱燥濕解毒，又可辛散祛風止癢，可作為糖尿病合并皮膚瘙癢風濕熱為主證之靶藥。現代藥理研究[4-5]發現白鮮皮的活性成分白鮮堿可以抑制真菌生長，梣酮和黃柏酮都有抗炎作用，白鮮皮提取物有抗炎止癢、抑菌、抗變態反應、抗腫瘤等作用。

地膚子苦，寒，歸腎、膀胱經，主要功效為清熱利濕，祛風止癢，用于治療淋證、濕熱帶下、濕疹、濕瘡、風疹瘙癢等。《本草原始》載地膚子“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”，《別錄》曰：“去皮膚中熱氣，散惡瘡”，可見地膚子可以祛皮膚風濕熱蘊結，為治療皮膚瘙癢的良藥。現代藥理研究地膚子有抗微生物、抗炎、抗過敏、降血糖等作用[6]，其中地膚子的活性成分之一齊墩果酸具有較強的抑制革蘭氏陰性菌、植物病原菌的作用[7]，其正丁醇提取部位對白色念珠菌具有明顯的抑菌活性[8]。

苦參味苦性寒，歸肝、膽、胃、大腸、膀胱經，有清熱燥濕、瀉火解毒、殺蟲利尿之功，常用治濕熱證如泄瀉、痢疾、帶下陰癢、濕疹，及疥瘡、癬、滴蟲性陰癢、瘡癰、咽喉腫痛等。《藥性論》提到苦參“治熱毒風，皮肌煩躁生瘡”，《滇南本草》載其“療皮膚瘙癢，血風癬瘡……消風，消腫毒”等。苦參以苦寒之性，針對本文所討論的糖尿病熱態，清熱解毒之功顯著。現代藥理研究[9]顯示苦參堿類生物堿具有廣譜抗菌作用，有抑菌抗炎、抗過敏、鎮靜、抗滴蟲等作用。

4 合理用量獲良效

2015 版《中國藥典》記載，白鮮皮用量范圍為2～10 g，地膚子為9～15 g，苦參為4.5～9 g。臨床實踐中，中藥用量不同決定了不同的療效。如苦參，歷代醫家用量為6～125 g，治療皮膚疾病時常用量為8～30 g[10]。仝小林教授在臨床治療皮膚瘙癢時，白鮮皮常用量為9～30 g，地膚子常用量為15～30 g，苦參常用量6～15 g，據皮膚瘙癢、風濕熱偏重程度增減藥量，對于濕熱明顯的，可加黃柏、黃芩。經長期臨床驗證，在應用超過《中國藥典》用量時，未見不良反應。需注意的是，濕濁內蘊，脾陽不足，清熱藥物有傷脾陽之虞，白鮮皮、地膚子、苦參此三味藥均苦寒，因此方中使用較大劑量清熱藥物時，對于脾胃虛寒之人，可酌加生姜15～30 g 為佐藥以溫中散寒。

5 病案舉例

胡某，男，53 歲，2019 年5 月22 日初診，身高173 cm，體質量86.5 kg，BMI 28.90 kg/m2。主訴：發現血糖升高3 年余，頭暈、心慌1 月。現病史：3 年余前因視物模糊于社區醫院就診，查空腹血糖14 mmol/L，餐后未測，診斷“2 型糖尿病”，予“二甲雙胍片1 片，每日1 次，格列齊特緩釋片1 片，每日1 次”降糖，血糖未監測，偶有心慌、汗出。1 月前無明顯誘因出現陣發頭暈、心慌，怕熱，汗出，未診治，上癥反復發作。刻下癥見：神志清，精神一般，時有乏力，陣發頭暈、心慌、汗出，怕熱，時有眼前發黑，無暈厥，時有手脹、手酸，雙腿發脹，時有氣短，后背部皮膚瘙癢8 年，周身皮膚瘙癢4 年，夜間重，影響睡眠，納可，眠欠佳，大便正常，尿急，時有尿中泡沫。舌胖，色暗，苔黃膩，脈沉細數。血壓：110/64 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：94 次/分。既往史：高血壓病10 年余，無食物、藥物過敏史，無煙酒史。輔助檢查：空腹葡萄糖 8.86 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.80%，尿微量白蛋白 250.6 mg/L，尿蛋白/尿肌酐130.86 ug/mg，尿酸 497 umol/L。西醫診斷：2 型糖尿病性皮膚病。中醫診斷：消渴病氣虛血瘀，風濕熱蘊結。該患者就診時雖以頭暈、心慌為主訴，但詢問病史時，皮膚瘙癢才是患者當下最痛苦、影響生活的癥狀，因此處方時在健脾益氣活血的同時加了清熱利濕、祛風止癢的藥物。方藥組成：炙黃芪45 g，黨參20 g，茯苓30 g，炒蒼術15 g，黃連15 g，丹參30 g，酒萸肉20 g，澤瀉20 g，懷牛膝15 g，地膚子15 g，白鮮皮30 g，苦參12 g，蟬蛻10 g，合歡皮15 g。服藥1 周后復診，乏力、頭暈減輕，偶有心慌、無眼前發黑，后背部、周身皮膚瘙癢減輕，背部、雙小腿處皮疹消退，時有手脹、手酸，雙腿發脹減輕，肢體麻木減輕，時有氣短、胸悶，口干減輕，納可，眠欠佳，大便干，尿急，時有尿中泡沫。方藥組成：上方加珍珠母30 g，瓜蔞15 g，熟地黃20 g，金櫻子15 g。再服藥1 周后復診，周身皮膚瘙癢明顯減輕，背部、雙小腿處皮疹消失，乏力、頭暈、氣短、胸悶、手脹、手酸、雙腿發脹、肢體麻木明顯減輕，納可，眠一般，大便可，尿急、尿中泡沫減輕。

按：患者體型肥胖，血糖、血壓、尿酸均升高，屬代謝綜合征，雖確診糖尿病3 年余，但血糖升高應遠早于確診時間，發病與飲食不節，過食肥甘，損傷脾胃有關。脾氣虛，運化失常，濕濁內生，脾不升清，故見頭暈，氣虛則見氣短、乏力；濕阻氣滯，日久化熱，復感風邪，風濕熱蘊結于皮膚，兼熱邪傷陰，陰虛風動，內外風合邪，故皮膚瘙癢；脾主肌肉四肢，脾虛水停故見手脹、雙腿發脹；脾虛日久，腎氣亦虛，氣化失司，故尿急；氣虛無力推動，血行不暢，兼久病入絡，腎絡受損，失于固攝，故見尿中泡沫。就診時舌胖，色暗，苔黃膩，綜合舌脈癥，考慮該患者屬于“濕熱態”，辨證為氣虛血瘀、風濕熱蘊結證。因此處方在治病求本，健脾益氣的基礎上，加入地膚子15 g，白鮮皮30 g，苦參12 g 等清熱利濕解毒祛風以治標，蟬蛻又有疏風清熱之功，上方標本兼治，服藥后效果明顯，守上方，加金櫻子、熟地黃滋腎填精，珍珠母安神，瓜蔞寬胸散結。二診后諸癥減輕。