生蒲黃、側柏葉、木賊治療肝熱、血熱型眼底出血
——仝小林三味小方擷萃

黃雯靜，顧成娟

（1.廣州中醫藥大學附屬汕頭市中醫醫院內一科，廣東 汕頭 515000；2.廣州中醫藥大學深圳醫院 < 福田 >，廣東 深圳 518000）

眼底出血是指因眼底局部或全身原因導致視網膜、脈絡膜、玻璃體發生的以出血性病變為主要臨床表現的眼底疾病。中醫“整體觀”及“辨證論治”思維與現代醫學提倡的“個體化”治療相符。《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》將中醫藥防治DM 作為獨立章節，整體納入仝小林院士提出的“郁-熱-虛-損”辨治理論體系框架，標志著中醫藥防治DM 將被更多人所熟知與認可，其前景廣闊，任重道遠。

1 肝郁化熱致消渴目病

肝有貯藏血液和調節血量的功能，眼底出血與肝臟功能失調關系密切。《血證論》云：“木郁為火，則血不和，火發于怒，則血橫決。”肝開竅于目，循經于頭目，肝郁久化火化熱，熱盛灼津，脈道艱澀而成瘀; 或灼傷脈絡，血溢脈外，離經之血留戀體內而為瘀，閉塞玄府而致失明。

2 血熱傷絡留瘀

《血證論 》云：“知血之所以不安者，多是有火擾之”“凡離經之血，就是瘀，故凡血證，總以祛瘀為要。”大熱內郁，熱傷血絡，絡損血溢，留而為瘀，眼絡損傷，可見出血、雀目、昏盲等。仝小林院士認為，DR 出現于虛態、損態的階段，DM 早中期呈現中滿內熱的狀態，火熱持續，傷陰耗氣，臟腑元氣受損，使機體呈現“虛”態；后期，諸虛漸重，氣陰兩虛，陰損及陽，或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡，絡瘀脈損而成，機體呈現“損”態。仝小林院士根據多年臨床經驗，提出郁火證的病理特點乃“諸火郁阻，膚灼竅熱”。若陽郁于內而不得發，則易郁積在各竅而化火，此處“竅”泛指眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。目內出血，外無出路，則內必生瘀而留滯，決定了眼底出血不宜單純止血，而宜盡早活血化瘀、理氣通絡。

仝小林院士認為，消渴目病是典型的眼絡病，將經歷絡滯、絡瘀、絡損等病理過程，活血化瘀通絡應貫穿治療的始終。眼絡病至絡瘀、絡損階段，易發生出血，對于眼底出血者，活血化瘀通絡藥的選擇需謹慎，以防加重出血；出血嚴重者禁用；然長期出血，必有瘀血內存，故止血之時，更因注重活血化瘀通絡；對熱傷血絡的出血，須涼血散血。因此，臨床用藥重在治絡，通其血脈，消除瘀血留邪。

3 生蒲黃、側柏葉、木賊配伍意義

仝小林院士精選木賊、生蒲黃、側柏葉合成三味小方，在血熱出血病癥中療效顯著。該方既能針對血熱出血而涼血止血，又能作用于出血后期而活血化瘀，態靶同調，為血熱出血的代表方。

蒲黃為香蒲科植物水燭香蒲、東方香蒲的干燥花粉，味甘，性平，歸肝、心包經。其藥用記載始于《神農本草經》，列為上品，具有活血化瘀功效。現代藥理研究證實，蒲黃主要成分為總黃酮類，有明顯抗血小板聚集作用，臨床上常用于治療眼出血、心血管疾病、潰瘍性結腸、直腸炎、泌尿系疾病等[1]。蒲黃經炒制后總黃酮類含量減少，鞣質含量增多，活血作用減弱，止血作用增強[2]。仝小林院士認為蒲黃在臨床應用中有止血不留瘀之優點，生用則性涼，止血而兼消，對屬火熱夾瘀的出血證尤為適用。

側柏葉為柏科植物側柏的干燥枝梢和葉，性味苦、澀、寒，歸肺、肝經、脾經，具有涼血止血、化瘀止咳、烏發生發的功效。通過對不同時代具有代表性著作的考證，認為側柏葉善“清血涼血、補陰涼血、涼血燥濕、微寒帶澀，故止諸血”[3]。現代藥理研究表明，側柏葉煎劑的有效成分槲皮素和鞣質，能明顯縮短出血時間和凝血時間，具有止血作用。仝小林院士認為糖尿病進入虛損階段后，還有郁熱之象，單純益氣養陰效果不佳，熱之不除，氣陰緣何能補？治療原則是有熱必清。提出清熱涼血養陰藥物的使用可不拘于時間并持續于治療始終。臨床善配伍側柏葉用于因熱導致的出血證。

木賊為木賊科植物木賊的干燥地上部分，又名銼草、節骨草，性味甘、苦、平，歸肺、肝經，有疏散風熱、明目退翳之功。臨床上多用于風熱目赤、迎風流淚、目生云翳。現代藥理表明，木賊有降壓降糖、抗動脈硬化、鎮靜鎮痛、抗血小板聚集、利尿、止血（酚酸類成分：咖啡酸）、抗氧化、抗病毒，護肝等作用[4]。

此方既可以改善疾病的 “態”，又可對疾病的客觀指標、病理變化等實現靶向性治療。火邪犯血導致的眼底出血，必須從火、瘀兩端入手，清熱涼血、止血化瘀。出血活動期，治療要以止血為先，用以清血熱止血的側柏葉；處于靜止期，久不吸收，或玻璃體積血，宜選用生蒲黃、三七等活血化瘀之品。仝小林教授臨床上常用蒲黃配伍側柏葉以增強涼血止血之功。

4 用量合理療效佳

《中國藥典》（2015 版）記載[5]，蒲黃臨床用量范圍為5～10 g，側柏葉為6～12 g，木賊為3～9 g。仝小林院士認為其劑量閾可根據臨床實際進行調整，臨床上蒲黃常用劑量為9～15 g，蒲黃的炮制方法有蒸、焙、炒黃、炒黑等，臨床上多以生用、炒黃、炒黑為主，治療方向不同，實用劑量因時因人而異。仝小林院士臨床常用側柏葉12～30 g，治療火熱導致的出血癥。木賊具有降糖降壓、抗凝止血之效，臨床常用劑量為9～15 g。

5 病案舉例

樊某，女，65 歲，2019 年11 月5 日初診。BMI 26.8 kg/m2。主訴：2 型糖尿病18 年，伴視物模糊1年余。現病史：患者2001 體檢時發現血糖升高，FBG14 mmol/L，當時未予藥物治療，自行飲食、運動控制血糖，平素未檢測血糖情況。2004 年患者出現口干多飲癥狀，于當地門診行OGTT 試驗，提示FBG 10.8 mmol/L，2 hPBG 13.6 mmol/L，診斷“2 型糖尿病”，開始口服鹽酸二甲雙胍（0.5 g，每日3 次）控制血糖，2006 年加服格列美脲控制血糖，平時規律用藥。1 年前患者自覺視物模糊，偶有視物重影，未予處理，后覺癥狀逐漸加重，視物時眼前出現飄動小黑點，光亮處明顯。目前降糖方案：阿卡波糖片+鹽酸二甲雙胍+格列美脲，FBG 波動在8～10 mmol/L。刻下：口干多飲，汗多，時有心煩燥熱，視物模糊，有飛蚊征；四肢偶有麻木；時有咳嗽咳痰，痰黃，易咯出；入睡困難，多夢易醒；胃納可；小便色黃，伴有大量泡沫，夜尿約3～4 次；大便2～3 天/次，質干；舌紅，邊有齒痕，舌底絡脈瘀滯，苔黃厚，脈澀緩無力。既往史：高血壓病史16 年，平素規律服用苯磺酸氨氯地平，血壓控制在150～160/60～80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；支氣管肺炎10 余年。中醫診斷：消渴病，陰虛內熱夾瘀。西醫診斷：2 型糖尿病，2 型糖尿病性視網膜病變；高血壓病；支氣管炎。方藥組成：知母15 g，鹽黃柏15 g，生地黃30 g，夜明砂15 g，生蒲黃9 g，谷精草15 g，側柏葉15 g，黃芪30 g，當歸15 g，木賊15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，魚腥草30 g，化橘紅15 g，生姜15 g。28 劑，日1 劑口服，水煎2 次溫服。囑患者下次復診前行HbA1c、FBG、眼底檢查等。

二診：2019 年12 月11 日。訴視物模糊及眼底出血情況改善，咳嗽咳痰減輕，多出汗，自覺全身疼痛；睡眠好轉，偶入睡困難，多夢易醒，醒后能快速入睡，眠時流口水；納可，小便多泡沫，夜尿2～3 次，大便1～2 天/次，成型。舌紅，苔黃稍厚，脈澀緩。現用藥同前。輔助檢查：HbA1c 6.9%，FBG 6.69 mmol/L。方藥組成：上方煅龍骨、煅牡蠣各60 g，加淫羊藿9 g，炒酸棗仁30 g，威靈仙15 g，28劑，煎服法同上。1月后，患者視物模糊及眼底出血較初診明顯好轉，汗出減少，睡眠佳，小便泡沫減少，偶有咳嗽咳痰，痰白，量少，舌淡紅，苔薄黃，脈緩，繼續原方加減治療。

按：仝小林院士認為DR 的發病與絡脈瘀阻密切相關，其發展均經歷了由氣病及血病，由絡滯、絡瘀到絡閉、絡損的病理變化。治療應以活血化瘀通絡作為總原則。本例患者形體肥胖，平素飲食喜好肥甘厚味之品，日久損傷中焦脾胃，脾胃氣虛，氣機不暢，上焦不行，胃氣郁而熏蒸胸中，陰火內生，耗傷津液，故見口干多飲；脾胃氣虛，氣血生化不足，氣血不能上承目絡，目竅失養，故見視物模糊，氣血不能濡養四肢則見麻木；氣虛不固，津液外泄則多汗；久病郁熱，熱傷眼絡，故視物模糊；熱傷肺絡、熱盛傷津生肺熱，至肺絡痹阻、肺氣郁閉而發咳嗽咳痰；火擾心神，則見心煩燥熱，眠差。舌紅、舌底絡脈瘀滯，苔黃厚，脈澀為熱夾瘀之象，脈緩無力為久病正虛之象。方中知母甘寒，上潤肺燥，瀉肺火，中清胃火、除煩渴，下滋腎陰潤腎燥；黃柏苦寒，清熱燥濕，善清下焦濕熱，二者相須為用，為清瀉火熱之良劑，且有降糖之功效；生地黃清熱涼血，養陰生津；夜明砂、谷精草、木賊清肝熱明目、活血散結；生蒲黃、側柏葉清熱涼血止血，配以當歸養血活血，活已生之瘀血，使活血不溢血，止血不留瘀，當歸又有潤腸通便之效；煅龍骨、煅牡蠣鎮靜安神，斂汗；魚腥草、化橘紅、生姜清熱化痰止咳；加黃芪補中益氣、升陽固表，以期標本同治。以生蒲黃、側柏葉、木賊三味小方清熱涼血、止血化瘀、明目，將治絡原則貫穿治療疾病的始終。