青島某院多重耐藥菌分布及耐藥性分析

王 波， 延海秀， 孫雪穎

（青島市第八人民醫院，山東 青島 266100）

多重耐藥菌（multidrug resistant bacterium，MDR）是指對3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的菌株。主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）、產超光譜β-內酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase，ESBL）革蘭陰性菌、多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌、耐碳青酶烯腸桿菌科細菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）和耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）等。隨著抗菌藥物大量甚至過度的使用，MDR已成為醫院感染的主要病原菌。由于各地區疾病種類及抗菌藥物使用的差異，導致不同地區MDR感染狀況不同。本研究對2016—2018年青島市第八人民醫院主要MDR的種類、臨床分布、樣本類型及其耐藥情況進行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2016—2018年青島市第八人民醫院非重復MDR臨床分離株9 036株。質控菌株金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自我國國家衛生健康委臨床檢驗中心。

1.2 菌種鑒定與體外藥物敏感性試驗

采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀及配套鑒定卡、藥物敏感性試驗板條（法國生物梅里埃公司）進行細菌鑒定和藥物敏感試驗，采用紙片擴散法和E試驗作為補充。嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）、美國臨床實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）相關文件及儀器說明書要求進行操作。培養基及抗菌藥物紙片均購自英國OXOID公司，亞胺培南和美羅培南E試驗紙條購自法國生物梅里埃公司，萬古霉素E試驗紙條購自溫州康泰生物科技有限公司。參照《醫療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議（草案）》[1]標準判定MDR。

1.3 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。計數資料以率表示。

2 結果

2.1 MDR檢出情況

9 036株臨床分離株中檢出MDR 1 161株（12.85%），其中重點監測的7種MDR檢出率分別為：產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌（extended-spectrum beta-lactamase-Escherichia coli，ESBL-Eco）518株（44.73%）、產超廣譜β-內酰胺酶克雷伯菌屬（extendedspectrum beta-lactamase-Klebsiella，ESBLKlebsiella）167株（14.42%）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa，CRPA）236株（20.38%）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）135株（11.66%）、MRSA 78株（6.74%）、CRE19株（1.64%）、VRE 3株（0.26%）。另外，檢出有待于確證的耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycin-resistantStaphylococcus aureus，VRS）2株。

2.2 MDR科室及樣本類型分布

MDR主要分布在重癥監護病房、普外科和肛腸科，檢出率分別為35.32%（409株）、22.19%（257株）和9.67%（112株）。其中，重癥監護病房檢出175株CRPA、119株CRAB；普外科和肛腸科均以ESBL-Eco為主，分別檢出221株和92株。重點關注的7種MDR主要分離自痰液（509株，43.96%）、膿液（268株，23.14%）和中段尿（149株，12.87%）樣本。痰液樣本中檢出最多的MDR是CRPA（215株，18.57%）；膿液和中段尿樣本中檢出的MDR則以ESBLEco為主，分別檢出218株（18.83%）、101株（8.72%）。19株CRE中，大腸埃希菌6株、克雷伯菌屬13株，分離自痰液樣本8株、膿液樣本4株、中段尿樣本7株，重癥監護病房11株、普外科4株、心外科2株、血液科和泌尿外科各1株。

2.3 MDR耐藥性分析

MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素的耐藥率均＞80%，對左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率分別是48.72%和44.87%。ESBL-Eco和ESBL-Klebsiella對頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率均＞90%，對頭孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均＜5%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0。ESBL-Eco對氨曲南、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率均＞60%。CRAB對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和左氧氟沙星的耐藥率均＞90%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為100%，對阿米卡星和替加環素耐藥率較低，分別是7.41%和14.07%。CRPA對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別是100%、84.75%，對阿米卡星的耐藥率為1.48%。

3 討論

本研究結果表明，ESBL-Eco、ESBLKlebsiella和CRPA是青島市第八人民醫院主要的MDR，與其他醫院不同[2-4]，提示不同地區的MDR種類有一定差異。本研究MDR檢出樣本類型主要為痰液、膿液和中段尿樣本，其中痰液樣本中的MDR主要是CRPA，膿液和中段尿樣本中的MDR主要為ESBL-Eco；MDR主要分布在重癥監護病房、普外科和肛腸科，其中重癥監護病房的MDR主要為CRPA，普外科和肛腸科的MDR主要為ESBL-Eco，與文獻報道一致[5-6]。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫院獲得性感染的主要病原體，可引起呼吸機相關肺炎、血流感染和泌尿系感染等。CRPA和CRAB的高檢出率、高定植率多與患者基礎疾病嚴重、無自主呼吸導致的侵襲性操作過多有關[7]。重癥監護病房患者侵襲性治療較頻繁，極易導致患者體內的條件致病菌成為重要的醫院感染菌。因此，應重視環境和醫療器械的消毒工作，重視醫護人員的手衛生，以避免醫患交叉感染。

本研究發現，ESBL-Eco和ESBL-Klebsiella對頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率均＞ 90%，對頭孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均＜5%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為0，提示臨床治療此類細菌感染可選擇碳青酶烯類抗菌藥物；CRAB對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和左氧氟沙星的耐藥率均＞90%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為100%；CRPA對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別是100%、84.75%。碳青酶烯類抗菌藥物的作用機制是抑制細胞壁青霉素結合蛋白的合成，使細菌胞壁缺損、菌體膨脹，導致胞質滲透壓改變而引發細胞溶解，是一類抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性低、耐酶且穩定的抗菌藥物[8]。但隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛甚至過度使用，革蘭陰性菌對該類藥物的耐藥率逐步上升。2015年全國耐藥監測結果表明，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率已接近70%[9]。CRAB感染的治療需要聯合用藥[10]，治療CRPA感染可選擇的藥物也有限[11]。有研究結果表明多黏菌素、替加環素、磷霉素和阿米卡星對CRE和CRAB感染的治療有效[12-14]。

MRSA是醫院感染主要的耐藥菌，青島市第八人民醫院2016—2018年MRSA的檢出率為6.74%，低于2017年全國的檢出率（35.3%）[15]，可能與醫院加強MRSA主動篩查及對篩查陽性者進行隔離和特殊護理、加強MRSA患者使用的醫療設備的清潔消毒、加強醫護人員手衛生宣傳等措施有關。本研究檢出3株VRE，VRE對萬古霉素的耐藥性多數是由位于染色體或質粒上的耐藥基因簇引起的。萬古霉素的耐藥基因有vanA、vanB、vanC、vanD和vanE，其中vanC為天然耐藥基因，其余4型均為獲得性耐藥基因。本研究檢出的3株VRE的耐藥基因有待于進一步研究。

本研究尚有不足之處，如對CRE只經過亞胺培南和美羅培南E試驗進行驗證，尚需要進一步的分子生物學方法進行確定；本研究檢出的2株VRS，僅通過萬古霉素E試驗進行驗證，應該通過聚合酶鏈反應檢測nus基因[16]，故本研究檢出的2株VRS還有待于采用其他方法學進一步確認。

綜上所述，為有效預防和控制醫院感染的發生，應加強MDR的監測，及時為臨床合理使用抗菌藥物提供實驗室依據。