燒山火針刺法聯合康復訓練治療腦卒中后遺溺臨床觀察*

楊曉琳

腦中風后常伴有逼尿肌反射性神經源性膀胱，引起尿失禁等泌尿功能障礙[1]。這一過程是由于神經損傷或病變影響正常的排尿過程而引起[2]。中醫學把逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱稱之為“遺溺”。研究顯示，腦卒中后出現遺溺等尿失禁的發生率為32%～79%，并且該病的恢復過程相對比較長，嚴重制約患者整體狀況的改善，影響預后[3]。因此，腦中風后膀胱功能的恢復是改善中風患者生活質量的關鍵，臨床需要積極干預。筆者使用燒山火針刺法刺激下腹部任脈線關元穴和雙下肢的足三里穴，同時配合康復訓練治療腦卒中后遺溺30例，臨床改善明顯，現與單純康復介入比較，結果顯示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2019年1月在我院康復科治療的腦卒中后遺溺患者60例。按照隨機方法平均分配，具體為康復組(常規康復訓練)30例，聯合組(燒山火針刺法聯合康復訓練)30例。2組的基本資料具有可比性(P>0.05)。見表 1。

表1 2組患者基本資料比較 (例，

1.2 診斷標準腦卒中的診斷參照 2006 年版本的《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準(試行)》[4]；神經源性膀胱逼尿肌反射亢進型，中醫謂“遺溺”，其參照2010年版中華醫學會泌尿外科分會制定指南[5]中的診斷。

1.3 納入標準①確診為腦卒中后遺溺者，且受試者年齡范圍40～70 歲； ②未行膀胱造瘺手術者；③治療前 1 周及治療過程中均未介入任何藥物及非藥物治療；④ 意識清楚能配合治療者；⑤ 愿意簽定合作書，并承諾按照流程完成合作的觀察者。

1.4 排除標準①排除其他原因如(脊髓損傷、前列腺增生、手術、尿路感染)等所造成的排尿障礙者; ②排除下腹部感覺障礙者；③ 有過敏史者或無法溝通、配合治療者;④目前伴有發熱、全身感染、凝血障礙、重度糖尿病或有嚴重基礎病者；⑤不愿意簽訂知情同意書或因各種原因半途退出觀察者。

1.5 治療方法治療中均告知所有參與研究的患者飲食方面以清淡為主，禁止食用生冷、寒涼類食物，禁止下腹部受寒吹風。

1.5.1 康復組常規康復治療：①限制患者每日的攝水量，日飲水限于2 000 ml之內。 ②盆底肌運動訓練：患者平臥于床上，囑患者放松全身，讓其注意力集中于肛門處，行提肛運動訓練，交替做肛門收縮與放松動作，每次收縮和放松時間各為10s，每完成10次后休息3 min再繼續，早晚各連續鍛煉30 min；為確保患者訓練的完整性和依從性，此項治療由醫生或家屬監督患者完成。③盆底經皮神經肌肉電刺激治療(型號：YS9002C型；生產許可證號：蘇食藥監械生產許2004-0001號)：患者取仰臥位，將膀胱神經和肌肉電刺激儀電極片放置于體表膀胱區域及骶尾部位置，按照患者可接受的程度，遵循個體差異由小及大調整刺激強度，每次電刺激時間設置為30 min。以上治療：盆底運動訓練每天早晚各1次，盆底儀器電刺激每周5次，6周后評估受試者治療后情況。

1.5.2 聯合組在常規康復治療的基礎上，給予燒山火手法針刺治療。針刺穴位取下腹部任脈線關元穴、雙側足三里穴。操作：①患者排尿后取關元穴，關元穴按照針刺深度從上而下分為“天、人、地”3個部位，對穴位皮膚層消毒后，在患者呼氣的同時醫者右手持針針刺穴位，針刺得氣，患者感針下熱感后緩慢將毫針提至“天部”，再依次到“人部、地部”，每層重復“燒山火”針刺補法操作。 ②取雙側足三里穴，同樣醫者于患者呼氣同時針刺穴位，依次于“天部”到“地部”行“燒山火”復合手法操作，以上反復上述手法操作，3次后留針于“地部”，針刺30 min完畢后迅速出針，并捫壓針孔。實施針刺治療期間，注意患者保持靜態仰臥體位，避免翻身及其他體位變化，注意觀察患者面色、表情和汗出等一般情況，防止出現暈針及滯針等情況出現。

1.6 觀察指標

1.6.1 日排尿頻率I度是日間小便可任意控制(表現為隔3～4 h有1次尿)，晚上沒有起夜的次數或有1次;Ⅱ度是白天可隨意控排小便(表現為隔2～3 h排尿1次)，晚上起夜次數2次;Ⅲ度是日間時常不能控排尿液(一般1～2 h排尿1次)，晚上起夜次數為3次;Ⅳ度是在白天時候沒法控制小便(一般0～1 h排尿1次)，晚上起夜的次數有4次以上[6]。

1.6.2 臨床療效療效評定標準[7]：痊愈:尿液排出可自由控制，尿頻、急基本沒有，日排尿頻率評估為I度；顯效:尿液排出可任意控制,尿頻和尿急癥狀顯著緩解, 測評日排尿頻率達Ⅱ度；有效:與先前對比，尿頻急現象有改善, 日排尿頻率評估達Ⅰ度；無效:尿頻、急癥狀對比之前沒有變化, 日排尿頻率也無變化。

2 結果

2.1 2組患者治療前后的日排尿頻率對比見表2。

表2 2組患者日排尿頻率情況

2組治療前后日排尿頻率比較,P<0.05;治療后,2組排尿頻率均接近吻合正常范圍,但聯合組比康復組更接近，P<0.05。

2.2 2組患者治療效果比較見表3。

表3 2組患者療效比較 (例，%)

注：與康復組比較，1)P<0.05

3 討論

腦卒中后逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱主要表現為尿頻、急等主觀癥狀，甚至出現尿失禁。中醫把本病歸屬“遺溺”范疇。其治療以恢復膀胱的儲尿、控尿能力，提高膀胱的排控能力，降低尿路感染等并發癥為主要原則[8]。西醫治療此類病種多采用抗膽堿能類藥物、盆底肌功能訓練、盆底經皮神經肌肉電刺激治療等。康復治療旨在重建卒中后膀胱功能，盆底康復有助于減少尿失禁的發生率[9]。盆底肌功能鍛煉的基礎狀態是患者不收縮腹臀部及腿部肌群，但是有意識地、自主地收縮盆底肌群，以改善尿失禁，優化控尿能力，從而抑制膀胱過度活動[10]。本研究中患者盆底肌訓練在醫生或家屬的監督下完成，體現醫患配合、家屬參與，很大程度上提高了患者的遵醫性和主動性。經皮肌肉、神經電刺激能強烈刺激患者的感覺和運動神經，具有通過物理效應、機械效應達到改善癥狀的特點。膀胱神經和肌肉電刺激儀運用生物波原理，通過體表反射區刺激病變神經，節律性收縮膀胱逼尿肌，從而促進患者神經功能恢復，增強患者排尿功能[11]。然而康復是個緩慢的治療過程，筆者在此治療基礎上運用中醫針刺聯合治療，從“遺溺”角度發揮中醫藥優勢，提高患者療效及依從性。

《景岳全書》云：“下元虛寒，所以不固。膀胱不約為遺溺……治宜溫暖下元”[12]，可見“遺溺”病多屬虛寒證，治應溫暖補虛。筆者對下腹部關元穴施針治療，關元居下腹，位置與膀胱區域相近，體現穴位的“近治”之意。循環于下腹部正中的任脈穴，多用于泌尿系疾病治療，針刺關元能起到溫腎培陽、補虛固攝止遺之功[13]。足三里是補氣的重要穴位，具益氣健脾、補中培元之功，旨在先天之本；關元穴又是補腎強壯穴，強后天之本。兩穴配伍，可補益人體先天及后天的精氣，培補人體根元。“燒山火”是一種針刺復合手法，顧名思義，手法以補為主，臨床應用治療于虛證和寒證。運用“燒山火”針刺法刺激關元穴配合呼吸補法，可培補根元，對下元虛、寒者有明顯的溫補作用。

本研究通過“燒山火”針刺法刺激關元穴、足三里，聯同康復訓練的方法治療“腦卒中后遺溺”，中西醫相結合干預，標本兼治，既作用于局部膀胱體表部位，又從“下元虛寒”之本論治。結果表明，聯合組方法治療“腦卒中后遺溺”的總有效率、治療后膀胱功能如日排尿頻率改善情況均優于單純的康復治療組。聯合并治，有利于患者盡快恢復，重返社會，值得臨床使用、推廣。