針灸聯合臭氧治療膝關節滑膜炎臨床觀察

楊建國 祝孟清

膝關節滑膜炎屬于中醫學“痹證”“筋傷”“鶴膝風”等范疇，是因滑膜受到刺激產生炎癥，造成分泌液失調形成積液的一種關節病變[1]。臨床以關節局部浮腫、脹痛、積液、甚則積血、活動障礙為主要特征。是由于多種原因包括外傷、感染、勞損、退變、免疫反應等造成的關節局部炎癥[2]?；そY核、滑膜瘤導致的該病，不在本文討論范圍。臨床上除部分中青年患者外，在中老年人群中較易發生的一種常見病、多發病。筆者采用針灸加臭氧關節腔內注射治療膝關節滑膜炎70例，從近期疼痛的改善、腫脹的消除、功能的恢復方面對比分析，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2016年1月—2017年3月于固始縣中醫院骨傷科就診的140例患者。隨機分為2組。觀察組70例，總計患膝89膝，其中單膝患者57例，雙膝患者13例；年齡最大73歲，最小15歲，平均年齡58.38歲；女性48例，男性22例；扭挫創傷導致的膝關節滑膜炎7例，風濕類風濕導致的膝關節滑膜炎2例，退行性關節炎導致的膝關節滑膜炎61例。對照組70例，共計患膝86膝，其中單膝患者59例，雙膝患者11例；年齡最大86歲，最小20歲，平均年齡56.66歲；女性45例，男性25例；扭挫創傷導致的膝關節滑膜炎9例，風濕類風濕引起的膝關節滑膜炎1例，退行性關節炎導致的膝關節滑膜炎60 例。2組患者一般資料對比無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準根據2015年6月中華中醫藥學會骨傷科分會審定通過專家共識，關于膝關節滑膜炎診斷標準擬定：①青壯年，有外傷史或勞損史；②中老年，尤其體胖者；③膝關節腫脹；④膝關節脹悶不適或脹痛；⑤膝關節伸直或完全屈曲時感覺脹悶不適或脹痛明顯加重；⑥觸診皮溫可增高，按之波動；⑦壓痛點不定，可在原發損傷處有壓痛；⑧浮髕試驗陽性，或B超、核磁共振檢查發現膝關節有過量積液；⑨股四頭肌萎縮；⑩關節穿刺液為黃色或淡黃色液，表面無脂肪滴。符合③④兩項，同時再具備其他任何兩項即可診斷為膝關節滑膜炎[3]。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述專家共識通過的診斷標準；②無中度以上高血壓、糖尿病、腦梗、腎功能不全、腫瘤等較重疾??；③無穿刺禁忌證、藥物和臭氧過敏史；④1年內未進行過類似系統性治療。 排除標準：①合并有重要臟器病癥患者；②精神病患者；③妊娠、哺乳期患者；④造血系統病變者；⑤局部皮膚疾患較重者;⑥糖尿病骨質疏松患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法觀察組：采用針灸合臭氧治療①針灸治療：主穴：犢鼻、內膝眼、鶴頂、阿是穴、陽陵泉、血海。辨證取穴加減： 肝腎不足加太溪；脾虛失運加足三里；濕注骨節加陰陵泉、三陰交；痰瘀交阻加豐隆。單膝患病取單側，雙膝患病取主側(下同)。操作方法：患者仰臥位，患膝關節下墊一軟枕，自然放松屈曲，皮膚常規消毒后選用華成牌一次性使用無菌針灸針(北京科苑達醫療用品廠制造，規格0.3 mm×40 mm)，犢鼻與內膝眼向后向對側斜刺，其余穴位直刺1～1.5寸，捻轉得氣后任選2個主穴將長約3 cm艾條套于針柄上，由下端點燃，燃盡為一壯，每穴兩壯，灸時用硬紙片在穴位局部遮擋，以防燙傷。另選2個主穴用G6805-電針治療儀，選用疏密波，仔細將電流強度調至“感覺閾”，并在治療過程中適時調節電流強度。艾灸與電針主穴次日交替使用，配穴根據中醫辨證證型施以不同補瀉手法，每10 mm行針1次。1次/d，30 min/次，7次為一療程，共2個療程。②臭氧膝關節腔注射：采用髕骨內側入路進針[4]?；颊哐雠P位，患膝下墊一軟枕，操作者選取髕骨內側或內上方間隙較為清晰的部位作為穿刺點。具體操作方法：膝關節周圍皮膚嚴格消毒后，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻后取10 ml注射器，用7號針頭進行穿刺，在穿刺過程中如遇到骨性阻擋，應調整進針角度、方向，有突破感后，表示穿刺成功，即用SYZ-80A型臭氧治療儀(濟南三氧科技有限公司生產)配制濃度為23 μg/ml的醫用臭氧20 ml緩慢注入關節腔內，輕微推壓關節周圍和髕上囊。如觀察到積液較多時予抽吸并沖洗，遇血性積液應及時送檢。治療結束后用無菌紗布按壓針孔至無異常， 貼敷創可貼，每5天注射1次，共注射3次。③對照組：采用膝眼穴位注射，給予曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限責任公司生產)10 mg+2%利多卡因2 ml+注射用水5 ml，每周注射1次，共3次。2組患者均要進行必要的膝關節制動。

1.4.2 觀察指標采用痛覺模擬VAS評分法：患者根據自己主觀感受的疼痛程度在10 cm的尺子上的相應位置進行標記，醫師以患者標出的位置記錄數據。0即表示無痛，10即表示劇烈疼痛。

1.4.3 療效判斷標準①治愈：膝關節疼痛消失，腫脹完全消退，浮髕骨試驗陰性，膝關節功能活動正常，膝部壓痛消失，酸脹無力感消失；②顯效：膝關節疼痛腫脹明顯減輕，浮髕骨試驗陰性，膝關節功能活動基本正常，關節腫脹感基本消除，但活動過度時膝關節仍有腫脹；③有效：膝關節疼痛，腫脹減輕，浮髕骨試驗陽性，關節功能略有改善；④無效：所有癥狀及體征無改善或加重[5]。有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.4 統計學方法所有數據資料采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較經過治療，2組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05)，其中觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組疼痛改善程度顯著。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率為88.6%，高于對照組總有效率75.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

正常滑膜是一層具有豐富血管的結締組織，覆蓋于關節內所有結構，它一方面分泌滑液進入關節腔潤滑關節、促進物質交換，另一方面，滑液細胞的吞噬作用，可將關節腔內代謝產物、異物、碎屑吞噬、降解吸收，起到清除關節腔作用[6]。該病主要病理改變為關節滑膜層損傷，滑膜血管呈現充血、水腫、中性粒細胞侵潤、滑膜血管擴張、血漿和細胞外滲，產生大量滲液；同時滑膜細胞活躍，分泌大量黏液素[7]。嚴重者可呈血性，如處理不及時，關節滑膜在慢性刺激和炎性反應下后期會逐步發生滑膜增厚、關節內粘連、軟骨變性等病理改變，容易造成患者喪失勞動力，危害較大。

中醫雖無此病名，但對其認識非常系統，中醫認為，膝關節滑膜炎屬于“痹證”“筋傷”“鶴膝風”等范疇，為本虛標實之證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”?！鹅`樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用”。故脾失健運，水濕不化，津液失布，積于腹中而為脹滿，積于肌腠而成浮腫。《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜”?！端貑枴ち澟K象論》曰：“肝者……其充在筋”。《素問·上古天真論》：“七八、肝氣衰，筋不能動”?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸案螒睿钆c肝合”。故肝之氣血虧虛，筋膜失養，則筋力不健，運動不利?！端貑枴ゐ粽摗酚醒裕骸澳I氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”之說?！稄埵厢t通》曰：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者”。《證治準繩》載：“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也；腎虛其本也”，均指出了肝脾腎虧虛為本病內因成病重要機制?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”?！鹅`樞·本臟》說：“經脈者，所以行氣血，濡筋骨，利關節者也”?！督饏T翼》曰：“風寒濕三氣，襲于經絡，入于骨則重不舉，入于筋則屈伸不利”。故感受風寒濕邪、或跌打損傷、或日久勞損，互為因果，致水濕瘀血滯于肌膚肢節，留連筋骨、凝滯脈絡，從而產生關節積水、脹痛、活動失靈，甚則反復發作，是為外因。

本研究主穴取犢鼻穴，又名外膝眼，有疏風散寒、理氣消腫之功效，《甲乙經》載：“犢鼻腫，可刺其上”?！秳儆窀琛吩唬骸皟上o端腫如斗，膝眼、三里艾當施”?！鹅`樞·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻”。內膝眼是經外奇穴，《針灸集成》云：“主治膝冷痛不已”。《扁鵲神應針灸玉龍經》記載：“髖骨能醫兩腿痛，膝頭紅腫一般同，膝關膝眼皆需刺，針灸堪稱劫病功”。鶴頂穴，又名膝頂穴，是經外奇穴，通利關節，祛風除濕，活經止痛。《外科大成》曰：“膝頂穴，治鶴膝風”。故犢鼻穴、內膝眼穴、鶴頂穴均為臨床上治療膝痹的要穴。阿是穴，又名天應穴、不定穴，多處在病變周圍。《靈樞·經筋》云：“以痛為輸，燔針劫刺”?！肚Ы鸱健氛f：“人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，久刺皆驗”。陽陵泉為八脈交會穴之筋會穴，舒筋養筋最力。《難經·四十五難》云：“筋會，陽陵泉”。疏曰：“筋病治此”。從現代角度應為所有軟組織疾病的要穴[8]。血海穴具有調血統血、健脾化濕作用?！把焕麆t為水”，唐容川《血證論》曰：“水病而累血，血病而兼水”“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血”“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”。有研究證明：針刺血海穴確能改善患者的血瘀狀態，且作用明顯而平穩[9]。故用之對膝關節滑膜炎積液有良好作用。配穴陰陵泉祛濕利水，足三里益脾氣，太溪補肝腎。針刺直接作用于病變部位，可以激發人體經絡之氣，使陰陽調和，促進損傷恢復，扶正祛邪[10]。

艾灸燃燒產生的熱效應、光輻射效應可達到溫通經絡，祛風散寒除濕的目的，在中醫痹證的治療中發揮了重大作用[11]。王惟一《銅人腧穴針灸圖經》：“水病灸之大良”。

醫用臭氧是一種3個氧原子組成的強氧化劑，具有瞬間強氧化性。它可刺激血管內皮細胞釋放一氧化氮和血小板源性生長因子，引起血管擴張，改善局部血液循環，促進炎性物質吸收；通過與滑膜及軟組織的接觸，氧化組織內的蛋白多糖，導致水分子脫失，從而減輕滑膜水腫和炎癥；可直接作用于神經末梢，并刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮痛作用[12]。但注射臭氧后疼痛的緩解并不與注射量正相關，隨著抽出沖洗的操作過程，臭氧在關節腔內的量會不斷減少，但并不影響治療作用，這應與臭氧的瞬間強氧化性有關，故臨床上不主張隨意增加臭氧用量。同時，對膝關節腔的抽液沖洗，一方面可以清除炎性刺激因子，緩解肌肉痙攣，另一方面可以增加關節腔氧含量，促進局部血液循壞[13]。

曲安奈德是一種長效糖皮質類固醇，主要機制是抑制致炎因子的基因轉錄而產生抗炎作用，是一種被廣泛用于治療疼痛的方法[14]。但因其對關節軟骨有損害和抑制作用，臨床使用多有限制，需明確使用指征。

本研究結果顯示：2組采用的治療方法對膝關節滑膜炎均有療效，但觀察組療效更優，且治療過程中未發生明顯副作用，安全易操作，適合在基層臨床工作使用。由于本文病例樣本不大，對比研究不足，對該病的治愈率、遠期療效均有待進一步觀察研究。