中西醫結合治療闌尾周圍膿腫臨床觀察

崔蘇陽 朱棟華

闌尾周圍膿腫是以發熱、腹痛、腹部包塊為主要特征的急性闌尾炎并發癥。目前，國內外對闌尾周圍膿腫尚無確切的診療指南，中醫是其保守治療中一個重要組成部分，可分為中醫內治和中醫外治。羅波[1]采用薏仁附子敗醬散合大黃牡丹湯內服，外敷金黃散來治療80例闌尾周圍膿腫患者，有效率達97.5%，對比血象恢復時間、腹痛緩解時間和腫塊消失時間，治療組比西藥組明顯縮短，中西醫結合，內外兼治，療效更為理想。王國民[2]在薏仁附子敗醬散加味治療闌尾周圍膿腫68例的觀察中顯示：治療組療效優于單純西藥組，可促進闌尾周圍膿腫的吸收，加快腹痛緩解的時間，縮短患者住院時間。上述研究均表明中醫治療闌尾周圍膿腫療效肯定，但關于針灸治療此病的研究鮮有報道。筆者回顧性收集了2016年3月—2018年3月在句容市人民醫院普外科住院符合闌尾周圍膿腫納入標準的患者60例，采用中西醫結合治療30例，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016—2018年我院普外科住院患者60例，隨機分為西藥組和中西醫結合組，每組各30例。2組患者一般資料(性別、年齡、發病時間、住院天數、體溫、白細胞計數、包塊大小)無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準參照《外科疾病診斷標準》[3]：①一般多有典型的闌尾炎病史，發病時間超過72 h，病程中持續出現發熱或正常，有輕度惡心惡吐、頭暈倦怠；②可觸及右下腹包塊，有壓痛，伴或不伴反跳痛、肌緊張；③實驗室檢查中白細胞計數和中性粒細胞計數多增高；④腹部B超可探及右下腹局限性的不均勻包塊，內可有低密度區或無回聲暗區。

1.3 納入標準①符合診斷標準的患者；②患者年齡為18～70歲，且自己拒絕手術治療；③在知情情況下簽署知情同意書。

1.4 排除標準①腹痛劇烈，有膿腫破裂或感染性休克的患者；②有認知障礙、失語、精神障礙者；③處于妊娠期患者；④無法配合檢查和治療的患者；⑤合并嚴重的心、肝、腎疾病的患者；⑥依從性差，或者暈針的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法中西醫結合組：針灸：取穴：右下腹及后背部阿是穴、合谷、血海、上巨虛、太沖，針具：華佗牌0.25 mm×40 mm和0.25 mm×75 mm，操作：患者取左側臥位，穴位常規消毒，每次選取4～5個阿是穴采用3寸針圍刺，進針后遇到阻礙感即停止進針，不行針；其余諸穴均用1.5寸針，瀉法。遠紅外線治療儀照射右下腹及后背部。1次/d，每次30 min。以上操作均由已經從事臨床工作5年以上的針灸醫師執行。西藥：頭孢曲松鈉2 g加入生理鹽水100 ml中，靜脈滴注；替硝唑氯化鈉 0.8 g靜脈滴注，每日1次。西藥組：同中西醫結合組的西藥治療。7 d為一個療程，共2個療程。在治療過程中，患者如果出現體溫居高不下或者持續上升，腹痛加重、B超顯示膿腫增大或者有破潰可能、感染性休克可能，及時手術治療(闌尾膿腫切開引流)。

1.5.2 觀察指標闌尾B超檢查結果：入院時、第7天、第14天各查一次腹部B超。

1.5.3 療效判斷標準痊愈：體溫正常，無腹痛，腹部包塊消失；好轉：腹痛減輕，腹部包塊縮小、或膿腫界限愈發清楚，體溫下降；無效：體征及癥狀均無改善，甚至加重或出現其他嚴重并發癥，如膿腫破裂、內外瘺、感染性休克、化膿性門靜脈炎等(轉手術治療)。

1.5.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差表示，進行正態檢驗和方差齊性檢驗，符合則采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者闌尾B超結果比較入院時2組闌尾B超數值無顯著性差異(P>0.05)；入院第7天和第14天時，2組B超結果具有顯著性差異(P<0.05)，雖2組治療均有成效，但中西醫結合組更優。見表1。

表1 2組患者闌尾B超結果比較 (例，

2.2 2組患者總有效率比較2組總有效率對比，P<0.05，有顯著差異。見表2。

表2 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.3 驗案舉例患者侯某(住院號：1811736)因“右下腹疼痛10 d”入院。患者有2型糖尿病病史，獨居，平素血糖控制欠佳。患者10 d前無明顯誘因出現上腹部疼痛，伴惡心，嘔吐，后逐漸轉移至右下腹疼痛，初時疼痛不劇烈，無發熱，未重視診治。后1周內疼痛漸加重，至不能忍受，且出現發熱，至我院門診，完善相關檢查提示闌尾膿腫，門診予抗炎治療3 d癥狀無好轉。后收住入院。入院時精神萎靡，疼痛拒按，惡心嘔吐，壯熱、口干，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數。查體：體溫39.1 ℃，脈率 112次/mm，血壓 98/62 mmHg，下腹部腹部肌肉緊張，有壓痛及反跳痛，以右下腹為甚，右下腹可觸及70 mm×50 mm腫塊，邊界不清，質地偏硬，活動性差。B超示：右下腹見一混合回聲包塊，大小約68 mm×35 mm，其下緣呈盲管狀，形態不規則，境界不清，可見血流信號。血常規：白細胞16.4×109/L 中性粒細胞百分比 0.872。 中醫診斷：腸癰(濕熱證)，西醫診斷：闌尾周圍膿腫。采用中西醫結合方法治療后體溫3 d降至正常，腹痛減輕，有深壓痛。10 d復查B超，包塊大小縮至34 mm×32 mm，境界清楚。20 d復查B超，包塊已呈條索狀，腹痛隱隱。30 d復查B超，包塊已消失，患者無任何不適，隨訪1個月，無復發。

3 討論

急性闌尾炎是全世界外科急腹癥最常見的原因[4]，而闌尾周圍膿腫就是其治療不當或者延遲導致的闌尾紅腫、滲出、壞死及穿孔后，自身的大網膜及臨近腸袢局限性包裹形成的右下腹膿腫或炎性包塊，發病率為2%～7%[5]。闌尾周圍膿腫因周圍組織水腫粘連，若行手術治療，出現中、高度并發癥的風險高達57%，較易形成腸瘺[6]，故臨床常先采用保守治療。保守治療包括平臥休息、禁食、輸液，還有對癥治療，但是當闌尾炎膿腫壁已經形成時，即使血藥濃度較高，抗生素對膿腫里面細菌的作用也是有限的，所以單純的抗生素治療是難以奏效的。Oliak D[7]對77例患者進行保守治療后12%的患者出現并發癥，30周后隨訪復發率為6.5%。對已成單純膿腫的闌尾周圍膿腫可行引流術，但此方法適用于范圍大于5 cm的膿腫，且需要反復多次穿刺，有穿破膿壁造成炎癥擴散的可能，且增加了患者的痛苦。

在西醫治療存在較多的弊端，且對患者經濟和生活質量帶來嚴重影響的情況下，有學者就開始尋求中醫治療。闌尾周圍膿腫屬中醫“腸癰”范疇，首見于《黃帝內經》，認為是少陽厥逆的癥狀。古文按照發病位置的深淺分為腸內癰和腸外癰，按發病部位分為小腸癰和大腸癰。中醫病機現代多認為是脾胃受損，腸道失調，繼而腸道熱瘀互結。也有認為是氣滯血瘀、瘀毒互結，腸道生熱，熱盛肉腐化膿而形成腸癰。中醫常用內服經方為張仲景在《金匱要略》創立的大黃牡丹湯和薏苡附子敗醬散，為后世治療腸癰的經典方劑，也有學者基于此方進行加減，外敷常用金黃散，療效肯定[8]。現中醫治療闌尾周圍膿腫還可采用中藥灌腸，常采用通里攻下、清熱化瘀的藥物，如大黃、芒硝等，可加快腸道蠕動，減輕炎癥反應，對腸粘連有預防作用。除此以外，北京宣武醫院的紅藤煎和疔癰丸，上海中醫藥大學附屬醫院的腸癰丸等都是治療此病的成藥和驗方。因本院條件有限，無中藥房，故患者尋求針灸科幫助。我科根據六腑以通為用、不通則痛的理論，治療此病以“通腑”為主。王新宇等[9]研究表明：針灸治療對鎮痛、促進腸胃蠕動和調整腸胃免疫功能上具有積極意義。阿是穴以痛為腧，可疏通局部的氣血瘀滯，緩解疼痛。合谷為手陽明大腸經的原穴，主治大腸經病變，可鎮靜止痛，通經活絡，清熱解表，與太沖相配，開四關，可調節機能，開關節而利痹，行氣血，通經絡，清滯瘀。血海屬足太陰脾經，氣血物質充斥范圍浩如大海，故名血海，為活血化瘀之要穴。上巨虛屬足陽明胃經，是大腸的下合穴，具有疏通經絡，止腹痛的作用。針刺手法采用瀉法是因為此病多以實證、熱證為主，治療宜通腑瀉下、清熱解毒、化瘀導滯為主。

目前國外對闌尾周圍膿腫的治療尚未達成統一意見，而國內學者在西醫治療基礎上加上中醫治療后，患者臨床癥狀的緩解加快，一定程度上減少了西醫治療的并發癥，具有顯著優勢。但是中醫治療沒有繼續細化深入研究，缺少理論依據和動物實驗基礎，多為臨床經驗總結，且臨床報道多以中藥內服外敷為主，針灸較少。作者在整理文獻時發現，本病中醫證候分型沒有統一，對臨床指導較為困難，希望后續能有學者進行相關的指南指導臨床研究和機理研究。本研究顯示雖中西醫治療療效明確，但是樣本量較少，且取穴可能存在不精確的問題，希望在今后臨床實踐中可以進一步研究不同的選穴配伍、針刺手法和針刺干預的最佳時機，這樣才能更加有效地對患者進行針灸治療。