好藥價更低 報銷更便利

5.62元、4.72元、4.62元、4.5元、4.4元，4.36元成交！前不久，醫保專家和藥企間的“靈魂砍價”，引來怒贊。鏡頭推遠，在過去的2019年，為了將藥價降到更低、讓看病更舒心，醫保領域開展了一系列大刀闊斧的改革。從開展藥品帶量采購、藥價降低六成，到城鄉居民高血壓、糖尿病門診藥費報銷可超五成，再到異地就醫即時結算的“版圖”不斷擴大，這些新政策正在惠及更多的職工和居民。

帶量采購全國擴圍

藥價降低六成

所謂帶量采購，是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價。其目的是以量換價、降低藥價和醫保控費。

2019年9月，25個省份和新疆生產建設兵團參與國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，加上此前已自行跟進的福建省和河北省，帶量采購正式從試點推廣至全國。在這次擴圍招采中，25個“4+7”試點藥品擴圍采購成功，價格都降低到不高于“4+7”試點中選價格的水平，平均降幅25%。

2019年11月28日，2019醫保目錄正式發布：22個抗癌藥、7個罕見病用藥、降幅超60%……大幅降價藥品的背后，既是從“貴族藥”到“平民價”的紅利釋放，也是醫保基金的默默買單。

王文安（化名）是廈門的一位肺癌患者，一直服用靶向藥易瑞沙（吉非替尼）。他算了一筆賬，此前這個藥一盒2280元，而2019年通過帶量采購，該藥每盒降至547元，他的醫藥費從每月三盒6840元降至1600元左右，再加上醫保報銷，“現在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命藥”。

“救命錢”不是“唐僧肉”

打擊騙保延續高壓態勢

在2019年全國兩會的“部長通道”上，國家醫保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫保工作頭等大事，繼續出重拳、出硬招，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。

為“治標”更“治本”，醫保部門扎緊打擊騙保制度的籬笆，從年初就開始布局全年醫保基金監管工作，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。同時，探索建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。

生育保險并入醫保

待遇不變成本不增

2019年3月，國務院辦公廳印發《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》。這意味著2017年啟動的生育保險和基本醫療保險合并實施，經試點后正式落地。

生育保險并入醫保后，不少職工擔心待遇會不會受到影響？國家醫保局副局長陳金甫肯定道，絲毫不會影響，只是在經辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設定的保障項目和支付水平。隨著社會經濟的發展，生育保障只會越來越好。

針對小微企業參與生育保險會不會隨著兩項保險合并實施給它們帶來負擔的問題，陳金甫介紹，從兩項保險合并實施的進程來看，不僅沒有增加小微企業參加生育保險的難度，相反更簡化了參保，消除了政策障礙，提升了管理服務能力。從試點情況來看，參保人數比試點前提升了13%左右。

調整醫保藥品目錄

優先調入癌癥、慢性病用藥

2019年4月，《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》正式公布。常規準入部分共新增了148個品種，其中西藥47個、中成藥101個，新增藥品覆蓋了要優先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等。

此次目錄調整中還有被國家藥監部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品被調出。從調出的品種看，有一些品種年銷售量較大，被調出可能會對個別企業生產經營產生影響。但專家評審認為，將此類藥品調出目錄，有利于為調入更多救命救急的好藥騰出空間。

97個藥品談判入醫保

個人負擔將降低

2019年11月11日至13日，為期3天的醫保藥品準入談判在北京舉行。本次談判是我國建立醫保制度以來規模最大的一次。最終，119個新增藥品有70個談判成功，31個續約藥品有27個談判成功。這些藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領域。

備受關注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治愈丙肝的口服藥等首次進入目錄，肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇，波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內無藥可治的困境，糖尿病、乙肝、類風濕性關節炎、耐多藥結核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優質新藥可供選擇。保守估計，通過談判降價和醫保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。

高血壓糖尿病

門診藥費可報銷超五成

2019年10月印發的《關于完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》明確，城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”參保患者在二級及以下定點基層醫療機構看門診開降壓藥、降糖藥，可進行醫保報銷，政策范圍內支付比例達到50%以上。

在用藥范圍方面，該《指導意見》明確為國家基本醫保用藥目錄范圍內降血壓和降血糖的藥品，優先選用目錄甲類藥品、基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品，以保證藥品質量及價格合理。

DRG來了

同城同病“一口價”

2019年5月，國家醫保局公布了疾病診斷相關分組（DRG）付費30個試點城市名單。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。10月底，DRG付費國家試點技術規范和分組方案發布，這意味著DRG付費國家試點邁出關鍵性一步。

通俗地講，相比于我國現行的按項目付費支付模式，DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫保就醫，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價，以此作為醫保支付的標準。

在DRG模式中，醫院給患者開出的檢查、藥品會成為醫院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。DRG結算對醫保而言起到了控費的作用，對醫保的信息化管理、醫生的診療規范化也起到了一定的推動作用。

擠去價格水分

給高值醫用耗材降“虛火”

心臟支架、起搏器、人工關節……近年來，一些高值醫用耗材在為患者治愈疾病的同時，也因價格虛高、過度使用等，極大增加了患者的就醫負擔。

2019年，高值耗材的整頓風暴來了。《治理高值醫用耗材改革方案》印發，將通過降價、防濫用、嚴監管等措施來進一步規范醫用耗材市場，擠出虛高價格水分，降低高值醫用耗材價格。安徽、江蘇率先對部分高值醫用耗材進行帶量采購，實現相關品種大幅降價。

“朋友圈”不斷擴大

異地就醫即時結算更便捷

2019年，異地就醫即時結算駛入“快車道”。首先，異地就醫住院醫療費用直接結算穩步推進，跨省異地就醫定點醫療機構數量和備案人數持續增長。截至2019年11月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為25057家，國家平臺備案人數523萬，累計結算人次395萬。進入12月，伴隨著國家異地就醫備案小程序的試運行，全國統一跨省異地就醫備案服務試點啟動。

其次，越來越多的地區探索異地就醫門診費用直接結算。目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯網醫療機構達到3800余家。四川、重慶、貴州、云南、西藏5省區市近日聯合推動異地就醫，啟動西南片區跨省門診費用直接結算系統。同時，京津冀異地就醫門診費用直接結算正在準備試點。

（摘自《工人日報》2019.12.30）