從氣機運行角度淺談肺癌術后咳嗽

★ 范佳偉 舒鵬（南京中醫藥大學 南京 300000）

肺癌屬于中醫的“肺咳”“咳嗽”“胸痛”“肺積”等范疇，早在《難經》就有記載：“肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人棲棲寒熱，喘咳，發肺壅。”而現代治療肺癌，多以手術為主，手術會造成軀體的損傷，使人虛弱，出現很多并發癥，如咳嗽、肺不張、肺炎、呼吸衰竭等，其中術后咳嗽較為常見，患者往往十分痛苦，甚至夜不能寐。西醫治療肺癌術后咳嗽的方法往往是抗感染、抗過敏、減輕氣道高反應性及中樞性鎮咳等，這些方法有時候并不能緩解咳嗽的癥狀，而通過中醫的辨證論治，我們往往能獲得較好的效果。本文僅從氣機運行的角度淺談肺癌術后咳嗽。

中醫所謂的氣是指人體內活力很強的、運行不息的精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，氣運行不息，推動和調控著人體的新陳代謝，維系著人體的生命進程。人體的氣是由先天之氣、后天水谷之氣及自然界的清氣通過肺、脾、腎運化而生成的。肺主氣，司呼吸，肺將吸入的清氣與脾氣上輸的水谷之氣結合起來生成宗氣。筆者認為，從氣機運行的角度，肺癌術后咳嗽原因有三。一、肺癌手術損傷人的軀體，令人宗氣外泄，虛而下陷，不能司氣機而咳嗽；二、肺癌手術可損傷人的元氣，致腎藏之氣虛損而腎不納氣，使人咳嗽；三、肺癌手術，常令人瘀血停留，瘀血不行以生痰結，痰凝血瘀，氣行不暢而生咳嗽。

1 大氣下陷

病例：郁姓老者，肺癌術后，于呼吸科住院治療。患者咳嗽不止，醫生用了肺寧合劑、咳喘寧、枸地氯雷他定、孟魯司特、可待因均無法有效止住咳嗽。一開始以清養潤肺，降逆止咳立方，效果不顯。后仔細詢問病史：患者口渴，咳嗽不止，時有短氣，潮熱汗出，胸悶，情緒急躁，胃納好，二便調，苔薄白，兩寸遲弱。最終方選烏梅丸加減，一劑獲效，藥選烏梅15 g、細辛3 g、桂枝10 g、黃連3 g、當歸10 g、黨參10 g、蘇子10 g、貝母10 g、炙甘草5 g。

分析：患者所患之病與厥陰病提綱證很像，消渴有之，心中疼熱有之，然則患者雖有肝氣上逆之勢，卻無脾胃虛弱之征，照理是不太符合烏梅丸胃熱脾寒之病理，那為什么有效，乃用桂枝、人參升了大氣也。患者平素情緒較急，肝氣郁結，逆而上沖。手術后損傷胸中宗氣，宗氣本有下陷之勢，再加上上升之肝氣擠壓虛損之大氣，大氣下陷甚矣。大氣一陷，無以主呼吸而行氣道，氣機失常而致肺氣上逆，發為咳嗽。大氣不運，不能化水而致口渴；大氣下陷，不能衛外腠理空虛而致汗出。下陷之大氣時隨肝氣上升，大氣下陷時則氣郁而發熱，上升時不郁則不發熱，故有潮熱。所以方中以桂枝、人參升胸中之大氣，黃連、細辛清宣郁積之熱，烏梅收斂上沖之肝氣，蘇子、貝母止咳化痰，甘草培土生金、調和諸藥。那么為何升大氣不用升麻之屬，乃升麻之屬走表透散，于汗出不利也。桂枝一物，何以升陷而降逆？張錫純認為：桂枝所能升陷者，以其枝直上下而不下垂，且色赤屬火而性又溫也。其能降逆者，以其味辛，得金氣而善平肝木，凡肝氣上逆者，桂枝皆能鎮之。

起源：《衷中參西錄》曰：“是大氣者原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟。夫均是氣，主胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之氣機，故鄭而重之曰大氣。”［1］肺癌手術會對人體的結構造成損傷，破壞胸腔的整體性，使宗氣外泄，虛而下陷，不能走吸道而行呼吸，氣機升降失常而致咳。而且宗氣主一身之氣，助肺行水［2］，《金匱要略》水氣門中就有“大氣一轉，其氣乃散”之說，大氣一陷，通調水道失常，水聚為痰集于肺中，痰邪上干，乃生咳嗽；況且大氣下陷可郁而為熱，熱灼津液，致痰濕內生或肺體失養，而生咳嗽。

特點與治療：那么臨床上這些肺癌術后大氣下陷的病人有什么特征呢？這些病人往往咳嗽不止，可有痰，時覺發熱，汗出較多，多伴有短氣之感，其脈象沉遲微弱，關前尤甚。對于這些病人，我們可以以升陷湯加減，可選黃芪、柴胡、桔梗、人參、山茱萸升斂下陷之大氣，輔以知母、黃芩清其郁熱，佐以牛蒡子、貝母、蘇子、杏仁之屬止咳化痰。肝氣郁結者往往容易導致胸中大氣下陷，這是由于上升之肝氣易擠壓胸中大氣，使之下陷。而胸中大氣下陷者往往容易發生肝氣郁結，這是由于大氣下陷，氣機不行，肝失疏泄也。可投以龍骨、牡蠣斂肝木之橫恣，即斂中寓瀉也。

2 腎不納氣

病例：張姓老者，肺癌術后，于腫瘤科門診就診。患者咳嗽時作，氣急，時有氣喘，咳吐黃痰，舌質淡，苔膩，下肢怕冷，大便稀溏，兩尺較弱。治以益腎養陽，解毒祛邪。選以生黃芪30 g，太子參15 g，南、北沙參各10 g，天、麥冬各10 g，丹參10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，象貝10 g，蜈蚣3 g，地龍10 g，紫河車10 g，鹿角膠10 g，瓜蔞仁10 g，共14 劑，藥后咳嗽基本緩解。其中生黃芪、太子參益氣化痰，同時建因下焦火衰而虛之中氣；陳皮、法半夏、象貝燥濕化痰；南北沙參、天冬、麥冬清化痰熱，緩因腎虛而致浮陽之燥；丹參化瘀以防久病入絡；蜈蚣、地龍通絡解毒祛邪；重用紫河車、鹿角膠溫腎納氣等。

機理：人呼吸之時，清氣隨肺之肅降而下降，若能被腎氣攝納，則能保持呼吸氣機的正常。若腎氣虧虛，不能納攝，則下降之清氣還未吸盡，剩余之氣便會積于胸中，阻礙氣機運行，使肺宣降失常，發為咳嗽。《素問》曰：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也。”楊士瀛說：“肺出氣也，腎納氣也；肺為氣之本，腎為氣之藏，凡咳嗽暴重，動引百骸，自覺氣自臍下奔而上者，此腎虛不能引氣歸元也。當以補骨脂、安腎丸主之。毋徒寧肺也。”

而且腎氣一虛，不能納攝沖氣，沖為血海，濟生于腎，沖氣上逆，上迫于肺，使肺氣上逆而咳嗽也。此為一。醫家常說：乙癸同源，肝腎相交，腎氣虛及其陰陽，不能涵養肝木，肝旺于上，克金而致咳也。且方書曰“肝行腎氣”。腎虛失其閉藏，使肝疏泄不及，不能使腎氣下行，致氣機上逆，此為二。

特點與治療：肺癌手術耗傷氣血，使人元氣虛弱，元氣起于腎氣，元氣一傷，腎氣也會虧損，腎氣一虛不能納攝則氣機上逆而咳嗽。像這樣的病人，往往咳嗽時作，發作時覺氣從肚臍上沖，可伴喘息，可有痰，脈象一般寸脈偏實，尺脈偏弱，治療上可用蘇子降氣湯加補骨脂、山茱萸補腎，佐以龍、牡斂肝以安腎。

上述所說的咳嗽，都偏于氣虛、陽虛。但還有一種類型，即手術傷人陰血，或病人素體陰血虧虛，肝腎之水干涸，火逆上沖，消爍肺金而作咳。筆者認為，這也屬于腎失于納攝。蓋陰虛者，繞不開腎中之真陰虛也；起火者，下焦龍雷之火也；陰火上沖可致咳嗽也。況虛火熬煉津液為痰，上炎之火夾痰擾于肺金，必生咳嗽。所以必須壯水之主，則水生火降而咳嗽自定。故肺癌術后，凡見到小便短少，咽干舌燥，口多渴，心煩，咳嗽吐痰難出，或痰粘稠而黃，舌苔干黃，脈滑數有力，或細而數，可用六味地黃湯或滋腎丸主之。

3 肺氣停滯

病例：汪姓老者，肺癌術后，于腫瘤科門診治療。患者咳嗽時作，痰白質粘，易于咳出，手術刀口牽拉痛感，兩脈滑數，苔薄黃，舌質暗、有紫氣。治以燥濕化痰，止咳行瘀，選以茯苓15 g、白術15 g、白芍15 g、當歸10 g、川芎10 g、枳殼10 g、三七粉3 g、（浙）貝母10 g、杏仁10 g、黃芩10 g、醋柴胡6 g、紅花10 g、失笑散10 g，7 劑。復診訴咳嗽基本緩解。

分析：此間所講的肺氣停滯，多指因瘀血所產生的氣滯。患者肺癌術后，瘀血積于胸中，致肺氣內壅，失其升降而咳嗽。正如唐容川所說：“善人身氣通，不可塞滯，內有瘀血則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。”另一種則是術后瘀血導致氣滯，氣化不行而生痰濕，痰邪上干，則生咳嗽。如《血證論》所說：“血積既久亦能化為痰水，吐血咯血，必見痰飲。”［3］這兩種情況一般是并見的。

特點與治療：這類病人，往往咳嗽陣作，有痰即咳，可伴有胸悶、刀口牽拉疼痛，脈實而有力，舌有紫氣，舌下絡脈可有曲張。正如《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消。”故治以止咳化痰行瘀，可選用丹參飲加二陳湯加減，上述均為實證，然亦有氣機虛滯致咳，此時情況與宗氣下陷相似，但為虛滯，未及下陷。肺癌術后，肺臟虛損，肺氣不行；或肺氣失于通降，致水氣失于輸散，聚為痰液，更加阻礙肺氣的運行，肺氣上逆可發為咳嗽。或肺氣一虛，不能充實腠理，外邪入侵，發為咳嗽。這種患者往往大多面色蒼白，聲低氣怯，或時有惡寒，時有自汗肢冷，痰多清稀，咳嗽氣短，舌苔白膩，脈遲微。此時法當扶肺之氣或溫肺之陽，可選用玉屏風散或甘草干姜湯配伍行氣之品。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾氣健旺，則全身之氣健旺。氣機旺盛則氣行有了資本，行氣化而杜絕了生痰之源。況且脾土乃肺金之母，培土生金，對于氣機虛滯之咳嗽健脾亦很重要。光有氣機之旺仍是不夠，需氣機得暢，此時需要調肝，助肝疏泄，調達全身之氣機，使氣行有道。故對于術后氣機虛滯之咳嗽適量佐以疏肝之品亦佳。然調肝重在平肝，肝氣反侮于肺金可致咳，肝火上逆夾痰亦可致咳，此為氣機虛滯甚矣之法。

4 結語

無論是大氣下陷、腎不納氣和氣機停滯都和肺、脾、腎、肝的功能有關。大氣根于腎氣，賴于水谷之氣的滋養，肺氣參與其構成；腎氣由腎滋生，也由水谷之氣沖養，肺氣使其降逆；氣機的運行也離不開肺、脾、腎、肝地調節，脾腎使氣生化有源，肺主氣的宣發肅降，肝使氣機不得停滯。而手術破壞了氣機運行的功能，導致大氣下陷、腎不納氣及氣機停滯等后果。故肺癌術后咳嗽可以從肺、脾、腎、肝去調治，可適量加以行氣、化痰、散瘀之品，則氣機調暢而咳嗽自止。