輸卵管妊娠手術方式的探討

宋曉晨，于昕，郎景和

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730)

輸卵管妊娠是最常見的一種異位妊娠，超過異位妊娠總數的90%[1-2]，治療方法包括期待療法、藥物治療及手術治療[3-4]。手術作為治療方法之一，包括根治性手術治療和保守性手術治療兩種方式。根治性手術是輸卵管切除術，自輸卵管傘端開始凝切輸卵管系膜、直至完全切除患側輸卵管；保守性手術治療方法目前常用的是輸卵管造口術，即切開輸卵管漿肌層、暴露并擠壓、鉗夾妊娠物以保留輸卵管的完整性；手術入路均首選腹腔鏡[5]。輸卵管切除術是治療輸卵管妊娠的主要方法，但對于有生育要求的育齡期女性來說，相對保守的輸卵管造口術更易被接受[6-7]。相關文獻對輸卵管切除和輸卵管造口兩種術式的比較主要集中于術后持續性異位妊娠率、治療后宮內自然妊娠率及異位妊娠復發率三個方面。本文對兩種手術方式的相關文獻進行復習，以探討輸卵管妊娠的手術選擇。

一、兩種術式的持續性輸卵管妊娠發生率

持續性異位妊娠是指異位妊娠初次治療未能完全清除滋養細胞、治療后血清HCG水平持續不降或升高，發生率為3.9%～11%[8-10]，是輸卵管妊娠術后常見的并發癥。從文獻數據上看輸卵管造口術后發生持續性輸卵管妊娠的風險要明顯高于輸卵管切除術。2014年發表于Lancet的一項關于輸卵管造口術與輸卵管切除術的隨機對照研究[11]中，兩組(輸卵管造口術215例，輸卵管切除術231例)的術后異位妊娠復發率及自然妊娠率結果是相似的，但輸卵管造口術組持續性輸卵管妊娠發生率明顯增高(7% vs.<1%)；作者認為輸卵管造口術并不明顯改善生育結局，對側輸卵管正常的輸卵管妊娠應更傾向于輸卵管切除以避免發生術后持續性異位妊娠。2016年國外一項Meta分析[12]及2018年國內一項Meta分析[13]的結果亦提示輸卵管造口術比輸卵管切除術有更高的術后持續性異位妊娠發生率[5.9% vs. 0.2%，RR11.61(95%CI3.17-42.46)；8.1% vs. 0.2%，RR15.41(95%CI3.99-59.60)]。宋菁華等[14]對237例因輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術的患者術后持續性異位妊娠的相關因素進行多因素分析，結果顯示，術前血HCG偏高、使用輸卵管內妊娠物擠出術、術中未剝除妊娠黃體以及未使用甲氨蝶呤均為發生持續性異位妊娠的獨立危險因素。

二、兩種術式對生育能力的影響

目前研究文獻中，病例回顧性研究多局限報道輸卵管妊娠患者輸卵管切除術與輸卵管造口術兩種術式的術后宮內妊娠率及異位妊娠復發率，但關于兩種手術方式對生育能力的影響目前仍未達成共識。Fernandez等[15]于2013年發表的一項隨機對照研究提示98例輸卵管切除術和101例輸卵管造口術術后2年的宮內自然妊娠率相近(64% vs. 70%)，異位妊娠復發率無統計學差異(12% vs. 8%)；Mol等[11]發表于2014年的隨機對照研究結果也提示兩組(輸卵管切除術231例，輸卵管造口術215例)術后36個月的自然妊娠率無統計學差異(56% vs. 61%)、患側輸卵管重復性異位妊娠率相似(1% vs. 3%)；Cheng等[12]結合了這兩項隨機對照研究的數據、同時納入另外8項隊列研究(共1 229例患者)進行薈萃分析，總體數據分析提示兩組的宮內妊娠率及異位妊娠復發率相似；但隊列研究亞組分析結果顯示輸卵管造口術后有較高的宮內妊娠率[72% vs. 54%，RR1.24(95%CI1.08-1.42)]，但同時有較高的異位妊娠復發率[10% vs. 4%，RR2.27(95%CI1.12-4.58)]；2018年國內學者范蜀東等[13]對14項研究共2 943例輸卵管異位妊娠患者進行薈萃分析(輸卵管造口術1 625例，輸卵管切除術1 318例)，在24個月的隨訪過程中，輸卵管造口術比輸卵管切除術有更高的術后宮內妊娠率[RR1.20(95%CI1.10-1.31)]，而兩組的術后復發率無統計學差異[RR1.04(95%CI0.82-1.31)]。

生育能力與患者的自身特點密切相關，如年齡、不孕時間、對側輸卵管情況、有無輸卵管手術史、盆腔及輸卵管有無粘連情況等。異位妊娠史的女性，復發性異位妊娠的發生率為4%～10%[16-19]；兩次異位妊娠后，復發風險上升至27.8%[20]；馬耀梅等[21]對輸卵管造口術后影響宮內妊娠的相關因素進行Logistic分析(共107例患者)，結果顯示，術后宮內妊娠率與盆腔粘連[OR7.57(95%CI0.95-60.17)]和對側輸卵管通暢[OR6.92(95%CI0.87-55.24)]相關。多項研究顯示輸卵管切除術對卵巢儲備功能并無明顯影響[22-26]。因此，如果對側輸卵管外觀正常，則患側輸卵管行造口術或切除術對術后生育力的影響并無顯著差異。輸卵管造口術使輸卵管妊娠患者保留了輸卵管，但保留的輸卵管是否仍有正常功能是決定其生育能力的重要因素。張軍等[9]通過輸卵管造影評價術后輸卵管功能，152例于腹腔鏡保守性手術后3～6個月行輸卵管造影，研究顯示患側輸卵管通暢率為58.6%，影響手術效果的因素包括術前血HCG水平、異位妊娠包塊大小；如輸卵管妊娠包塊≥5 cm或血HCG>5 000 U/L需慎重選擇輸卵管造口術。

三、輸卵管妊娠手術方式的國內外指南建議

美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)193號指南建議[27-28]：如果患側輸卵管損傷嚴重或創面出血活躍時，首選輸卵管切除術；有生育要求且對側輸卵管正常者可考慮行輸卵管切除術；有生育要求、探查對側輸卵管異常、行患側輸卵管切除后可能造成不孕時，可考慮輸卵管造口術；輸卵管造口術后需定期監測HCG直至正常范圍；如未完全清除滋養細胞，可考慮預防性使用甲氨蝶呤[27，29]。英國國家健康與保健中心(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)2019年指南建議[30]：如果對側輸卵管正常且無不孕相關因素，首選輸卵管切除術；若行輸卵管造口術，需告知術后每周復查血HCG直至正常范圍，其中約1/5患者仍需進一步治療(包括甲氨蝶呤或輸卵管切除術)。輸卵管妊娠診治的2019年中國專家共識[5]指出：根據患者的臨床表現、生育期望及輸卵管損傷程度來決定手術方式；對于對側輸卵管正常的輸卵管妊娠患者，行輸卵管造口術與切除術對術后患者的自然妊娠率、重復異位妊娠率無統計學差異，持續性異位妊娠在輸卵管造口術后發生率更高；當輸卵管損傷嚴重、手術部位有明顯出血的情況下，輸卵管切除術是首選手術方法；有生育要求的患者如果對側輸卵管正常，也可以考慮輸卵管切除術；既往有異位妊娠史、一側輸卵管損傷、腹部手術史、盆腔炎性疾病史的患者行輸卵管造口術后的自然妊娠率高于行輸卵管切除術者，故對側輸卵管有損傷且有生育要求的患者可考慮輸卵管造口術，若切除輸卵管則需要行輔助生育技術受孕。

目前來看，若對側輸卵管外觀正常，兩種術式的術后生育力并無統計學差異。輸卵管切除的優點在于減少持續性異位妊娠的可能性；若輸卵管受損嚴重、出血無法控制或妊娠物偏大，輸卵管切除術是首選術式；從婦科腫瘤醫師的觀點來看，輸卵管切除術相對于造口術的另一個潛在益處是可能降低卵巢癌風險[31-32]，但目前并無研究評估單側輸卵管切除對卵巢癌的影響。輸卵管造口術的優點在于保留了輸卵管，對于有生育要求和對側輸卵管受損或缺失的女性，輸卵管造口保留了患者潛在的生育力；若切除輸卵管則術后需要輔助生育助孕。隨著輔助生育技術的發展，目前保守患側輸卵管的需求有逐步減少趨勢。

四、結論

總體而言，兩種術式對輸卵管妊娠的治療都是安全、有效的；采用何種術式需要結合患者既往史、臨床表現、手術過程中盆腔情況及生育期望。如患者無生育要求或對側輸卵管正常，可考慮輸卵管切除術；如患者對側輸卵管異常且有生育要求，則可考慮輸卵管造口術。