病毒性肺炎診治進展

王曉丹

天津市寶坻中醫醫院呼吸科 301800

病毒性肺炎是一種社區獲得性肺炎，臨床表現不同，疾病控制與預防中心領導的EPIC研究顯示，成人病毒性肺炎占社區獲得性肺炎的23.5%，細菌性肺炎占社區獲得性肺炎的11%，由此可見成人病毒性肺炎不僅多見，甚至可能是社區獲得性肺炎的第一位。在我國，重癥病毒性肺炎的爆發，例如嚴重呼吸綜合征(SARS)、高致病性禽流感、甲型H1N1流感，給社會造成嚴重的后果，已引起人們的重視，本文僅對病毒性肺炎的診斷及治療情況做一簡要敘述。

1 病原體

導致病毒性肺炎的病原體種類多樣，大致可分為兩類[1]，呼吸道病毒和皰疹病毒。呼吸道病毒包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、冠狀病毒、腺病毒、高致病性禽流感病毒等，皰疹病毒包括水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒。其中最常見的是鼻病毒，其次是冠狀病毒，腺病毒雖然少見，由于病情嚴重，仍應引起人們的重視?？赡芨腥疽环N病毒，也可同時感染多種病毒，免疫力低下者還可能繼發真菌感染。也可能在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，造成病情加重。

2 病理

病毒性肺炎病理檢查顯示多不典型，可表現為支氣管炎，同時可波及肺間質，引起肺間質改變，肺間質內可見大量的淋巴細胞和單核細胞，肺泡壁較正常者明顯增寬。肺泡彌漫性水腫，表面覆蓋一層透明的含有蛋白質和纖維蛋白的膜，主要由纖維滲出引起，導致肺泡彌散功能下降。肺實變是由疾病的進展引起的，而纖維化在吸收后仍然存在。老人及免疫缺陷者可快速進展為ARDS。病毒性肺炎的特征是可形成病毒包涵體，肺組織內病理學檢查見到包涵體，可確診病毒性肺炎。余文慶等[2]對2例禽流感患者尸檢肺組織病理結果顯示為1例彌漫性肺組織損傷，肺組織內淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞浸潤，充血、水腫、滲出，肺泡內可見漿液、纖維素、單核細胞及巨噬細胞，透明膜形成，另1例為肺泡及肺泡間隔損傷及破壞，肺泡腔內及肺泡間隔內可見大量肺泡上皮細胞、巨噬細胞，淋巴細胞、單核細胞等。間質纖維增生性改變。

3 臨床表現

病毒性肺炎患者的臨床表現多樣，大多為發熱、鼻塞、流涕等卡他癥狀，可伴全身肌肉關節酸痛、頭痛和乏力，偶有皮疹，咽痛、咳嗽，主要是干咳，偶爾咯血。嚴重肺炎可發生在兒童或老年人，如持續高熱、胸悶氣短、呼吸困難、發紺、意識障礙、甚至心力衰竭、呼吸衰竭、休克等。病毒侵犯心肌可造成病毒性心肌炎，還可出現肝功能異常、低蛋白血癥等，嚴重影響預后。白細胞、血沉、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標多無明顯變化，甚至白細胞可能下降，痰培養中不能找到致病菌。喻昌利等[3]臨床總結，胸片無明顯特異性，僅可見肺紋理增多或無異常發現，胸部CT表現依據感染病毒不同，表現不一，常伴有磨玻璃影，斑片狀實變影，肺間質改變，嚴重者病灶常多發，雙肺廣泛浸潤，病灶進展迅速，胸腔積液少見，幾乎不形成空洞，病情較長者可出現索條影，甚至出現肺纖維化。

4 診斷

臨床診斷多為發熱、咳嗽、咯痰、咽痛及關節痛、皮疹等病毒感染癥狀，病情嚴重者出現氣促、呼吸困難、意識障礙等，配合影像學資料，除外細菌、病毒性病原體等引起的肺炎及繼發性肺炎即可考慮病毒性肺炎。確診有賴于病原學檢查，而病毒分離是診斷的金標準，但因為檢驗條件要求高及耗時長等原因，不能廣泛應用于臨床。病理檢查見到病毒包涵體可明確診斷為病毒性肺炎。因病理檢查需氣管鏡活檢而不能廣泛應用于臨床，還可進行血清學檢測，血清學檢測分為免疫學方法和分子生物學方法。分子生物學方法主要包括核酸擴增實驗，聚合酶鏈反應、多重PCR、巢式PCR、實時定量PCR 、反轉錄PCR等[4]。PCR 檢查比傳統病毒培養和病毒抗原檢測更敏感,且速度快，特異性較高，成為臨床最常用的檢測方法。牟文鳳等[5]，實驗證實EB病毒血清學及PCR檢測對于EBV感染的診斷及病情評估意義重大，提倡病毒性肺炎進行病毒血清學及PCR檢測。

5 治療

5.1 對癥治療 注意休息，增加飲水量，避免油膩飲食， 監測生命體征及血氧飽和度，保持水、電解質平衡。對高熱患者可適當給予退熱治療，咳嗽、咯痰、咽痛、關節痛者給予對癥治療。呼吸困難者，可予以氧療。流感病毒通過接觸傳播、空氣傳播，在流行期間對于確定或懷疑流感的患者應進行呼吸道隔離、接觸隔離。

5.2 藥物治療

5.2.1 神經氨酸酶(NA)抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir)的代謝產物是甲、乙型流感病毒神經氨酸酶(NA)的強選擇性抑制劑?？共《緳C制是抑制病毒神經氨酸酶，防止新形成的病毒顆粒從感染細胞中釋放出來。它在防止病毒感染在宿主細胞和人群中的傳播方面發揮著關鍵作用[6]。成艷輝等[7]實驗證明，神經氨酸酶蛋白能將病毒從細胞表面釋放出來，通過水解細胞表面的乙酰神經氨酸類，以利于病毒的復制和傳播。循證醫學表明，達菲在發病48h內應用可顯著降低病死率，但王岷等[8]臨床研究表明患者48h后應用奧司他韋抗病毒治療仍有效的。對于基層醫院不能檢測病毒時，對高熱、咳嗽、胸部CT 示毛玻璃影且白細胞及中性粒細胞不高的患者，及早抗病毒可達到較好的療效。

5.2.2 M2蛋白抑制藥：金剛烷胺通過抑制M2蛋白抑制病毒進入細胞，防止病毒脫殼和RNA釋放。中斷病毒復制，也可以改變HA的構型而抑制病毒裝配，因此它能起到抗流感的作用。金剛烷胺主要是治療甲型流感病毒。

5.2.3 廣譜抗病毒藥：利巴韋林(病毒唑)，能抑制多種DNA和RNA病毒。機制為利巴韋林進入細胞，在細胞酶作用下轉變為單、二、三磷酸，能競爭性地抑制肌苷—單磷酸多氫酶，從而抑制各種RNA和DNA病毒的復制，但同時對病毒的選擇性不強。利巴韋林可口服、靜脈滴注、肌注，也可霧化吸入。

5.2.4 更昔洛韋：更昔洛韋為合成抗病毒藥，其抑制病毒合成的機理為：丙氧鳥苷激酶在巨細胞病毒內磷酸化為磷酸鹽，從而抑制病毒內磷酸鹽與DNA合成酶的結合以抑制病毒的復制，且對病毒復制有高度選擇作用，而對宿主細胞影響較小[9]。袁利超等[10]通過實驗證實，更昔洛韋用于治療傳染性單核細胞增多癥患者效果明顯，能明顯減輕患者發熱、乏力、全身酸痛等癥狀，減少疾病療程，減少住院率。同時，更昔洛韋對皰疹病毒治療有效，可用于臨床。更昔洛韋的主要副作用是骨髓抑制造成造血障礙及引起腎毒性，用藥時應注意腎功能及血常規。

5.2.5 干擾素：干擾素通過作用于靶細胞受體，導致細胞內產生抗病毒蛋白。阻斷細胞內病毒復制，而不能直接殺滅病毒。臨床實驗研究表明，干擾素抗病毒治療，可以針對病毒復制的不同階段阻止病毒復制，從而抵抗病毒感染[11]。

5.2.6 免疫球蛋白：丙種球蛋白是一種含有大量抗原特異性IgG抗體的生物制品，能夠改善患者機體免疫功能，中和機體內毒素，殺死病毒及細菌。劉巍巍[12]臨床實踐中發現，重癥病毒性肺炎患者大多免疫力低下，在其他治療基礎上，應用丙種球蛋白治療，可明顯改善急性重癥病毒性肺炎患者的臨床癥狀，增強機體免疫力，縮短疾病病程。

5.2.7 糖皮質激素：糖皮質激素具有解熱、抗炎、抗風濕和免疫調節作用，其通過抑制核因子信號通路來抑制細胞因子和炎癥因子的轉錄和翻譯而發揮抗炎作用；也可通過誘導抗炎蛋白的表達來抑制細胞因子和炎性蛋白的轉錄和合成而發揮抗炎作用。多項研究表明[13]激素治療能夠明顯抑制細菌性肺炎患者的炎癥反應，減少肺泡細胞滲出，明顯緩解臨床癥狀，但其能抑制機體免疫功能，患者易出現繼發感染，因此應依據病情，謹慎應用。

5.2.8 抗炎治療：普通病毒感染不需要抗炎治療，患者合并細菌感染時(血C反應蛋白、降鈣素原、白細胞總數、中性粒百分比明顯增高)可加用抗菌藥物治療。混合感染也很常見，且容易引起重癥肺炎，使病死率增加。

5.2.9 中醫藥治療：楊海昊等[14]對近30年治療的中草藥分析表明，苦杏仁的主要成分為苦杏仁苷，能分解產生安息香，能增強免疫力，還可抗炎、鎮咳、平喘。甘草也可抗炎、止咳化痰、抗過敏，同時還能清熱解毒。李玲等[15]用麻杏石甘湯治療患病毒性肺炎實驗小鼠，結果顯示麻杏石甘湯抑制免疫反應、緩解肺炎癥狀方面效果明顯，吳彩霞等[16]應用中成藥熱毒寧治療病毒性肺炎，予以熱毒寧20ml 靜脈點滴能明顯緩解甲型流感病毒性肺炎患者發熱、咽痛、呼吸困難癥狀，增強機體免疫力，同時熱毒寧還可治療水痘、病毒性腦炎、流行性腮腺炎等，均效果明顯。但同時考慮中成藥的提純方面問題，少數患者可出現過敏現象，臨床應用時應引起注意。因此，在西藥基礎上加用中藥，能更有效治療病毒性肺炎。

5.2.10 接種疫苗：除流感疫苗外，至今尚無其他疫苗被批準用于預防呼吸道病毒感染，流感疫苗適用于任何人，尤其適用于老年人、兒童、免疫力低下者及長期接觸流感患者的醫務人員。在流行病毒流行季節之前，每年預防接種1次流感疫苗，免疫力可持續大約1年。接種疫苗后可以減少其感染流感病毒的可能或者減輕流感患者的癥狀，減少其住院率、縮短住院療程。

5.3 輔助呼吸 病毒性肺炎危重患者可出現重癥肺炎，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征(呼吸急促、呼吸困難、發紺，甚至意識障礙)，當出現呼吸衰竭時，患者機體嚴重缺氧，普通流量吸氧不能糾正患者缺氧時，加溫、濕化的高流量吸氧可緩解低氧狀態，如高流量吸氧仍不能緩解時，提倡使用無創呼吸機。無創呼吸機能更好地改善氧合指數。減少氣管插管率。對于慢性阻塞性肺疾病合并病毒性肺炎的患者更適用。對于出現持續低氧不能糾正患者，還可應用有創呼吸機維持[17]。

5.4 積極治療基礎疾病 患者存在糖尿病、冠心病、免疫系統疾病及內分泌疾病等疾病時，機體免疫力差，對病毒缺乏抵抗力，比無基礎疾病人群更容易感染，甚至出現重癥肺炎。因此，應及時治療各種基礎疾病，提高機體抗病能力，預防病毒感染，或使病毒性肺炎感染者盡早恢復健康。

綜上所述： 患者出現鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰，肌肉酸痛、關節痛、皮疹、發熱等病毒感染癥狀，處在流感季節時，應盡早進行呼吸道病原體檢測，應盡早使用抗病毒藥物治療，以免錯過最佳治療時機，導致患者肺功能損害，甚至死亡。