甲狀腺手術中喉返神經損傷原因分析及預防(附642例報告)

王 剛 武治國 音正浪 劉巖巖 蔣媛媛

安徽醫科大學附屬第三人民醫院甲乳外科，安徽省合肥市 230061

目前甲狀腺良性及惡性疾病發病率逐漸增高。在甲狀腺外科中，喉返神經損傷是難以回避的常見并發癥。喉返神經一旦損傷，單側會導致患者聲音嘶啞，雙側可致呼吸困難、窒息。單側永久性損傷，癥狀隨著時間由健側代償可部分好轉，如為雙側永久性損傷，癥狀不可逆。對于甲狀腺手術中喉返神經的解剖、顯露、保護，從來都是甲狀腺手術中的重中之重。本文回顧分析、總結了我科自2014—2016年642例甲狀腺手術中喉返神經損傷的情況，將預防喉返神經損傷的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科642例甲狀腺手術中，男56例，女586例；年齡24～76歲，平均年齡38.6歲；良性疾病530例，甲狀腺乳頭狀癌92例，髓樣癌8例，濾泡狀癌9例，未分化癌3例；單側甲狀腺手術528例，雙側同時手術114例；再次手術42例，第三次手術3例。

1.2 手術方法 所有患者均氣管插管全麻，良性疾病及濾泡狀甲狀腺癌行患側腺葉切除。濾泡狀甲狀腺癌不行預防性Ⅵ區清掃，其他甲狀腺癌均行患側腺葉加峽部切除加患側Ⅵ區淋巴結清掃。甲狀腺癌伴有側方淋巴結轉移者行聯合根治術。術中均常規顯露喉返神經。大部分于甲狀腺下動脈旁顯露喉返神經，部分于甲狀軟骨大角喉返神經入喉處顯露并加以保護。部分再次手術經側方入路，先分離外側緣顯露頸動脈鞘，側方分離顯露喉返神經，或從胸骨上方，甲狀腺下極上次手術未解剖或解剖操作較少區域解剖、顯露喉返神經。良性疾病者初次手術僅顯露部分喉返神經即可，良性疾病二次、三次手術粘連比較嚴重者以及惡性疾病均全程顯露，加以保護，但避免過度游離，以免損傷喉返神經滋養血管。對于雙側喉返神經均被腫瘤或瘢痕組織部分包裹或完全包裹者，仔細分離出后因難以完全避免神經水腫、血供受損者行預防性氣管切開。

2 結果

642例手術術后出現聲音嘶啞共11例，其中術中發現喉返神經部分燒灼、鉗夾4例，術中發現離斷喉返神經分支3例。2例術中行預防性氣管切開。無雙側同時損傷病例。11例中10例術后即刻出現癥狀，1例術后第3天出現癥狀，并于1周后恢復正常。聲音嘶啞術后3個月余恢復3例，術后6個月恢復7例，術后永久嘶啞0例。

3 討論

3.1 術中喉返神經是否顯露 甲狀腺手術中喉返神經是否常規顯露一直存在爭議。支持者認為喉返神經變異較多，局部區域保護可能并不安全，常規顯露可以有效避免喉返神經損傷[1-2]。否定者認為常規顯露喉返神經費時，操作復雜，在顯露過程中就有可能造成喉返神經損傷，并且在顯露過程中可能造成喉返神經滋養血管損傷，過多操作也可能導致術后組織水腫、充血，瘢痕粘連，從而導致增加喉返神經的損傷概率[3]。李文燦等資料認為，對于Ⅲ度腫大的甲狀腺病變，二次或多次手術的甲狀腺手術時應常規顯露喉返神經，Ⅰ～Ⅱ度腫大的甲狀腺良性病變不需要常規顯露喉返神經[4]。筆者認為，熟練掌握喉返神經的解剖及其變異和解剖喉返神經的技巧，是專科醫生必備的技能。我科術中均常規顯露喉返神經。

3.2 喉返神經損傷的原因

3.2.1 患者本身局部解剖不清導致誤損傷。一些病理情況下，如較大的甲狀腺腫塊可導致喉返神經偏離正常的解剖路線；在甲狀腺本身有慢性炎癥的情況下，以及二次、三次手術中，局部粘連嚴重，正常解剖層次喪失。從而容易導致損傷。另外在術野明顯出血之后，可導致局部組織紅染，觀察不清，結構辨認相對困難。

3.2.2 手術操作手法粗糙，不夠精細。Halsted曾說過，甲狀腺切除術可能較其他手術更能代表外科醫師的精湛技藝。甲狀腺手術中需要處理的結構如喉返神經、甲狀腺血管以及甲狀旁腺大多纖細，顆粒微小，外觀與周圍組織接近，且位置關系密切、復雜多變，并且經常因為美容角度考慮，切口大多為低位切口，或切口偏小，加上腫塊的擠占使可操作空間狹小，這些因素都會導致手術困難，更容易發生副損傷。另外粗糙的操作容易導致出血，從而導致局部組織紅染，使本來就較難辨認的組織更難辨認。還有部分患者合并有橋本氏甲狀腺炎，喉返神經于甲狀腺背側被膜十分接近或有粘連；所以如果沒有精細的操作，大塊鉗夾、切斷、粗暴的分離，出血時盲目鉗夾，以及電刀、超聲刀離喉返神經距離過近進行操作均容易導致喉返神經損傷。另外，如果喉返神經過度游離則容易導致其滋養血管損傷，這常常在Ⅵ區淋巴結清掃時發生。精細化被膜解剖可以有效避免喉返神經及鄰近組織如旁腺的損傷[5]。

3.2.3 對喉返神經及局部解剖變異不夠熟悉。喉返神經在入喉前常常有分支存在。有時喉返神經會在入喉之前分為前后兩支，入喉點也并非絕對只有一處，同時左、右側喉返神經的分支交叉點也存在差異[6]。岳兵等資料顯示，喉返神經在喉外一般有2～5條分支，以3、4支多見，占71.7%。93.3%喉返神經的喉支在距甲狀軟骨下角尖端(16.5±7.2)mm處分為前、后支。前、后支可在甲狀軟骨下角尖端的前下、后下和直接下方入喉[7]。因此，從喉返神經入喉處解剖也有遺漏其分支并導致損傷的可能；另外，相當一部分病例中由于Zuckerkandl結節的存在，并且其與喉返神經的關系多變，解剖時非常容易導致喉返神經損傷[8-9]。極為罕見的情況下，存在喉不返神經的情況。在這些異常解剖下，往往因為思想上缺乏警惕而誤判以致損傷。

3.2.4 術后局部炎癥、水腫，或是血腫擠壓導致出現喉返神經功能障礙。1例雙側甲狀腺癌行甲狀腺全切，雙側Ⅵ區淋巴結清掃術的患者，術后第1、2天發聲正常，術后第3天出現切口紅腫疼痛，伴畏寒發熱，同時出現明顯聲音嘶啞，即屬于此情況。

3.3 喉返神經損傷的預防

3.3.1 術者需熟練掌握喉返神經的局部解剖。特別是一些喉返神經容易損傷的高危區域。文獻報道，甲狀軟骨下角下方2cm左右部位和喉返神經與甲狀腺下動脈交叉周圍，以及兩者之間的走行段，均為容易誤損傷部位[10]。在此區域的解剖、止血等操作應格外小心。遇到不明條索狀物，走向與喉返神經相似，在確認喉返神經前，謹慎鉗夾、切斷與喉返神經走行相似的結構。對于術中各種可能碰到的變異需要做到心中有數。

3.3.2 直視下精細化操作。如前所述，甲狀腺手術中需要解剖辨認的結構大多纖細，微小，且關系緊密，并且可能存在各種原因導致的手術可操作空間狹小，或是局部炎癥、疤痕粘連。粗糙的操作，如大塊鉗夾、盲目鉗夾等必然大大增加喉返神經損傷的機會。此外，精細化操作有助于減少術野出血，而術野出血經常會增加辨認喉返神經和其他結構的困難。在甲狀腺真被膜附近、甲狀腺下動脈附近以及甲狀軟骨下角下方附近等危險區域處精細化操作尤為關鍵[11]。

3.3.3 根據術中具體情況，明智選擇尋找喉返神經的入路。對于初次接受手術者尋找喉返神經多無特殊困難。但在再次、多次手術，或是病變巨大，局部炎癥明顯，疤痕顯著甚至腫瘤包裹的情況下，選擇既往手術未曾操作區域以及炎癥、疤痕相對不明顯的區域作為尋找喉返神經的入路是明智的[12]。這在術前術后討論時不難想到，但在術中，由于操作和思維的慣性，未能及時正確地選擇并非罕見。

3.3.4 術中術后注意各種細節的把握。例如術中電刀、超聲刀的使用，距離喉返神經較近處如需止血，盡量細線結扎，避免電刀、超聲刀操作；術中切勿反復牽拉喉返神經；縫合殘留腺體注意深度；術野、皮瓣的確切止血；引流管放置勿與喉返神經過近；術后注意觀察引流管是否保持通暢等。