嚴(yán)繼林教授運(yùn)用七味白術(shù)散治療雜病驗(yàn)案*

聶 堅(jiān)，楊紹麗，嚴(yán) 園，嚴(yán)繼林△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500；3.昆明市西山區(qū)嚴(yán)繼林中醫(yī)診所，云南 昆明 650228）

戴氏醫(yī)學(xué)流派是指?jìng)鞒小霸颇鲜∷拇竺t(yī)”之一戴麗三的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)術(shù)流派，以運(yùn)用經(jīng)方（張仲景方）見(jiàn)長(zhǎng)，但根據(jù)病情，也選用時(shí)方治療內(nèi)科、婦科、兒科臨床疑難雜病。嚴(yán)繼林教授為戴氏醫(yī)學(xué)流派的主要傳承人，云南省首屆名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作帶教老師，云南中醫(yī)藥大學(xué)首批終身教授。曾師從多位名醫(yī)名家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及理論研究59年，理論造詣?shì)^深，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者將臨床跟診嚴(yán)師運(yùn)用后世方七味白術(shù)散治療雜病的有關(guān)資料及驗(yàn)案數(shù)則總結(jié)如下。

1 七味白術(shù)散方源及分析

七味白術(shù)散出自宋代名醫(yī)錢(qián)乙所著《小兒藥證直訣》[1]一書(shū)。方由人參（切去頭，二錢(qián)五分），白茯苓（五錢(qián)），白術(shù)（炒，五錢(qián)），藿香葉（五錢(qián)），木香（二錢(qián)），甘草（一錢(qián)），葛根（五錢(qián)，渴者加至一兩）7味藥組成。謂其：“上咀，每服三錢(qián)，水煎。熱盛發(fā)渴，去木香。”“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液枯竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽(yáng)虛實(shí)，并宜服。”作為健脾名方，并不是重用參、芪、術(shù)、草為主組方，而是運(yùn)用健運(yùn)滋生之法，由健脾胃陽(yáng)氣入手補(bǔ)脾胃陰液。

1.1 以補(bǔ)脾升陽(yáng)健運(yùn)為立方之本 此方為小兒而立，小兒素體脾胃虛弱，當(dāng)先扶補(bǔ)。脾為臟，胃為腑，其生理病理各異，但相互為用，共為五臟六腑之樞，貴在健運(yùn)，最忌困滯。治療脾胃之病，用藥也最忌滋膩燥烈，應(yīng)以和中平正為宜。七味白術(shù)散重用補(bǔ)脾第一要藥白術(shù)為君，配合藿香、茯苓，芳香甘淡，醒脾健運(yùn)，使得補(bǔ)而不滯。少量人參、炙草輔以白術(shù)健脾益氣，而不致壅滯礙脾。木香少許，既不辛燥，又可協(xié)同藿香，葛根鼓舞清氣上升，以解煩渴。方中以四君湯脾益脾胃之氣以滋化源，木香、藿香、葛根3味藥芳香調(diào)暢，悅脾助胃，化濕理氣而行其津液[2]。7藥合之辛甘微溫，助脾陽(yáng)而無(wú)辛燥之弊，生化源而無(wú)滋膩之害，寓消于補(bǔ)，扶脾健運(yùn)。以散為劑，“散者散之”，久服則脾胃生生之氣充而足矣，臨床常作湯劑使用。

1.2 重健運(yùn)化生津液為組方之妙 錢(qián)乙創(chuàng)方之意在于“生胃中津液”，脾胃為生化之源，脾胃虛弱則化源無(wú)力，導(dǎo)致津液匱乏。然而津液化生，需要脾陽(yáng)的健運(yùn)。七味白術(shù)散可以扶脾健運(yùn)，鼓動(dòng)胃氣，脾胃氣盛則津液得生。在用法中，錢(qián)氏提出若發(fā)熱口渴，去木香，以防辛燥太過(guò)；若口渴較甚，重用葛根，使全方趨于甘平，有生津之能而無(wú)傷津之害。

2 病案舉例

2.1 基于“上下交病治其中”之治則運(yùn)用七味白術(shù)散李某某，女，61歲。昆明，2019年3月16日初診。患者春節(jié)期間由于感冒引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致耳鳴。現(xiàn)癥：耳鳴時(shí)作，晨起痰多色白，質(zhì)地清稀，時(shí)感頭痛，鼻塞，惡心，食欲尚可，睡眠稍差，大便溏稀，每日2次，小便正常。舌質(zhì)淡暗苔白厚膩，脈沉弦。既往高血壓病史20余年，肝臟多發(fā)性囊腫，慢性膽囊炎。辨證為脾虛肝郁，治宜培脾疏肝、除濕理氣，方用七味白術(shù)散合平胃散加減：潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，藿香10 g，炒葛根 15 g，木香 3 g，蒼術(shù) 12 g，炒厚樸 6 g，法夏12 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 15 g，炒扁豆15 g，蘇梗10 g，白芷 10 g，砂仁 6 g，炙甘草 6 g，大棗 15 g，生姜15 g。顆粒劑6付。服后有效，又續(xù)服原方6付。5月25日因感冒就診，自述服藥后以上癥狀明顯緩解。

按：本案患者由于脾胃素虛，痰濕內(nèi)生，雖全身癥狀多而復(fù)雜，但卻沒(méi)有非常明顯的突出矛盾，不容易抓住治療切入口。嚴(yán)老認(rèn)為，脾胃受損，人體所需的陽(yáng)氣、陰氣、陰精、營(yíng)血必然受害，正常生理機(jī)能難以維持，全身上下癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床治療時(shí)首要健運(yùn)脾胃，調(diào)和中焦樞機(jī)，崇尚前人“上下交病治其中”的治療方法，以健運(yùn)補(bǔ)益脾胃為切入點(diǎn)，抓住脾胃中土，其病每無(wú)定體的特點(diǎn)，在健運(yùn)脾胃的同時(shí)，考慮到肝、心、肺、腎的有余或不足，對(duì)證加減運(yùn)用而取效。對(duì)于此類(lèi)臨床雜病，戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派多以輕調(diào)脾胃入手，運(yùn)脾醒胃，促進(jìn)運(yùn)化，調(diào)理氣機(jī)，協(xié)調(diào)升降，芳香化濕。處方用藥應(yīng)審慎，不忘固護(hù)脾胃[3]。

2.2 基于“補(bǔ)土生金”之治法運(yùn)用七味白術(shù)散 俸某某，男，42歲。公務(wù)員，2018年4月4日初診。患者既往哮喘病史數(shù)年，2月前因不慎受寒，哮喘發(fā)作。胸悶氣短，咳嗽咯痰2月余。曾到醫(yī)院就診，經(jīng)支氣管纖維鏡檢查診斷示：（1）雙側(cè)支氣管炎；（2）右中間支氣管開(kāi)口稍狹窄；（3）右中葉支氣管碳末沉著。肺部CT示：（1）肺尖肺大皰；（2）肺中葉小結(jié)節(jié)。診斷：支氣管肺炎；咳嗽變異性哮喘。給予對(duì)癥支持治療后急性期發(fā)作癥狀緩解，但咳嗽、氣短胸悶仍反復(fù)發(fā)作未能根治，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)胸悶氣短，頭暈心慌，偶發(fā)咳喘，運(yùn)動(dòng)后加重，咯吐白色泡沫痰，咽喉干癢，有咽部異物感。納食稍差（常年吃素），因夜間時(shí)有咳喘，睡眠欠佳，二便正常。患者體瘦，舌質(zhì)淡紅胖大有齒痕，苔薄白膩，脈弱。辨證為風(fēng)痰阻肺、脾肺兩虛，治宜補(bǔ)土生金、祛風(fēng)化痰，方用七味白術(shù)散合半夏厚樸湯加減：明黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒葛根15 g，藿香10 g，木香 3 g，蘇葉 6 g，蘇梗 6 g，防風(fēng) 10 g，法半夏12 g，陳皮 10 g，夏枯草 15 g，炒厚樸 6 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，小棗5個(gè)，生姜3片。6付，代煎，每付制成3袋，每袋200 mL，每日服3次，每次 1袋。4月11日復(fù)診，自述服藥后胸悶氣短、頭暈心慌等癥狀明顯減輕，咽部異物感消失，睡眠好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見(jiàn)：偶爾心慌，乏力，咳嗽偶有發(fā)作，痰量較前減少，身酸痛，鼻塞，耳鳴，大便稍溏。原方去夏枯草、夜交藤、合歡皮、蘇葉、防風(fēng)，加白芷 10 g，蒼術(shù) 12 g，神曲10 g，炒麥芽15 g，炒扁豆15 g，去除祛風(fēng)和安神之品，加強(qiáng)健脾理氣之藥。再予6付，煎服法同前。1周后復(fù)診，癥狀續(xù)減，咳嗽較前明顯較少，基本無(wú)痰，偶有乏力，囑其服用歸脾丸善后。電話隨訪，癥狀基本痊愈。

按：脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕[4]，本病病雖在肺，但由于患者素體脾氣虛衰，生氣無(wú)源，中氣不足，故出現(xiàn)氣短脈弱。土虛不能生金，肺腎亦虛，故出現(xiàn)胸悶咳喘，耳竅不通等癥狀。嚴(yán)老治病善抓病機(jī)，從根本入手解決臨床問(wèn)題。針對(duì)患者脾胃久虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不生金，肺腎兩虛之本，不是一味地見(jiàn)咳止咳，見(jiàn)喘平喘，而是運(yùn)用平補(bǔ)脾胃，健運(yùn)疏調(diào)脾胃之氣的七味白術(shù)散加減治之，有四兩撥千斤之妙。

2.3 基于“胃不和則臥不安”理論運(yùn)用七味白術(shù)散趙某某，女，76歲，農(nóng)村婦女，2018年6月6日初診。反復(fù)胃脹痛不適1年余就診。患者于1年前出現(xiàn)胃部脹痛不適，尤以進(jìn)食后加重，伴有打嗝、痞滿(mǎn)，眠差，常年便溏，小便正常。曾到很多醫(yī)院進(jìn)行治療，癥減后未規(guī)范治療，致使癥狀常反復(fù)發(fā)作。近日癥狀加重，夜臥不安，甚則徹夜不眠，故前來(lái)就診。既往有高血壓、高尿酸、雙膝關(guān)節(jié)退行性病變。舌質(zhì)淡暗胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，尺部無(wú)力。辨證為脾腎陽(yáng)虛證，治宜燥濕健脾，益氣安神。方用七味白術(shù)散加減：藿香10 g，炒葛根15 g，潞黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，木香3 g，半夏曲10 g，陳皮 10 g，殼砂仁6 g，炒薏苡仁15 g，蒼術(shù) 10 g，萆薢 15 g，土茯苓 20 g，炒谷芽 15 g，炒麥芽15 g，生姜3片。12付。6月20日復(fù)診，自述服藥后胃部脹痛、大便稀溏等胃腸癥狀減輕明顯，基本已愈。現(xiàn)癥主要為睡眠較差，輕淺易醒，次日起床后神疲乏力、困倦頭昏，腰酸腿軟，行走無(wú)力，二便正常。上方去蒼術(shù)萆薢、土茯苓，加炒酸棗仁20 g，炙遠(yuǎn)志6 g，肉蓯蓉 10 g，益智仁 10 g，天麻 15 g，荷頂 3個(gè)。患者先后服用該方加減15付左右，所有癥狀基本痊愈。

按：失眠病證，屬于中醫(yī)“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“不得臥”[5]。其發(fā)病率在臨床上呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，任何年齡段均可患病。中醫(yī)通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)不寐和胃家不和癥狀常常兼夾出現(xiàn)，因此提出“胃不和則臥不安”的重要理論[6]，認(rèn)為脾胃疾病患者不寐是多種原因?qū)е挛笟馐в诤徒担瑵釟馍戏海瑪_亂心神而臥不安。此案患者，由于年邁體衰，脾腎功能皆已受損，有明顯脾胃失和之證，嚴(yán)繼林教授抓住病機(jī)之本，尤其考慮老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，治以健運(yùn)脾胃、補(bǔ)腎安神入手治療，辨證準(zhǔn)確，病機(jī)切合，加減靈活，效如桴鼓。

3 小結(jié)

本文從七味白術(shù)散的出處、組成、功用、主治各方面進(jìn)行了論述，并舉病案加以驗(yàn)證。錢(qián)乙為宋代兒科一代宗師，其所創(chuàng)方劑不止用于小兒，也可用于成人。當(dāng)代中醫(yī)兒科臨床多以此方對(duì)癥化裁拓展靈活運(yùn)用，楊晨[7]等，運(yùn)用此方治療由于脾虛引起的小兒汗證，復(fù)發(fā)性口瘡；劉凌伶[8]等據(jù)證辨證加減七味白術(shù)散治療病程較長(zhǎng)，病后難治的兒童口臭，效果肯定；李清[9]等中西醫(yī)結(jié)合以七味白術(shù)散為基礎(chǔ)進(jìn)行小兒輪狀病毒感染性腹瀉的臨床研究，效果顯著；張小林[10]等運(yùn)用七味白術(shù)散加減進(jìn)行脾虛濕困證的腸系膜淋巴結(jié)炎臨床觀察，遠(yuǎn)期療效較為穩(wěn)定。本方所謂小兒所創(chuàng)，但臨床運(yùn)用絕非局限兒科，在治療內(nèi)科雜病時(shí)，只要符合脾胃久虛之病機(jī)，皆可使用。舒建波[11]等運(yùn)用此方進(jìn)行慢性胃炎治療的臨床對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用七味白術(shù)散治療效過(guò)明顯優(yōu)于單純西藥治療；林德常[12]等運(yùn)用本方加減治療臨床證屬脾虛型的妊娠糖尿病，能有效控制好血糖，保證孕婦與胎兒的健康；王紅軍[13]等將此方拓展加減治療慢性腎衰竭，旨在從補(bǔ)益脾腎入手，效果甚佳。

正所謂“識(shí)得一方，可治療多種疾病”。但選方用藥，應(yīng)遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之旨，有是證，用是方，用是藥。“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”（《傷寒論》通脈四逆湯方注）。戴派臨證，注重病機(jī)，無(wú)門(mén)戶(hù)之見(jiàn)，經(jīng)方、時(shí)方隨證選用，重視辨證論治與辨病論治互參[14]，以取得療效為標(biāo)準(zhǔn)，戴麗三先生強(qiáng)調(diào)“療效是中醫(yī)賴(lài)以生存的根本”。

經(jīng)臨床觀察，使用七味白術(shù)散，有兩味藥要注意炮制：一是葛根，甘潤(rùn)性平而偏涼，若治泄瀉，宜炒黃用（最好用麥麩炒）；另一是木香，因含油脂，止瀉宜用面裹煨去油，或用小量。否則，不但不止瀉，反而助瀉。

以上所談，僅供同道參考，有不當(dāng)之處，望批評(píng)指正。