從乳腺癌發病變化看我國惡性腫瘤的防控重點

祝淑釵，韓春

在健康中國建設和全面小康決勝重要時期，惡性腫瘤仍然是健康中國、小康社會建設重要影響因素，據2019年1月國家癌癥中心發布的全國癌癥統計報告顯示，2015年全國惡性腫瘤發病約392.9萬人，較2014年的380.4萬增加12.5萬，增長率為3.3%，該數據意味著平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5人被確診[1]。根據全球疾病負擔數據統計結果，2018年我國癌癥新發病例數為428.5萬人，死亡病例數為286.5萬人，發病率和死亡率分別為301.1/10萬和201.3/10萬，較2015年的發病率285.83/10萬明顯增加[2]。進一步分析顯示，近10年來，我國惡性腫瘤發病率每年保持在3.9%的增幅，死亡率每年保持在2.5%的增幅，惡性腫瘤已占我國居民全部死因的23.9%，成為第1位死亡原因。根據全球癌癥負擔最新估計結果，我國癌癥新發病例和死亡病例分別占全球總發病例數的23.7%和30.2%，我國癌癥的發病和死亡情況位居全世界中等偏上的水平，其中食管癌、胃癌、肝癌等發病和死亡約占全球病例數的一半[3]。在所有癌癥中乳腺癌發病率最高，其次是肺癌、結直腸癌和胃癌；肺癌在所有癌癥中的死亡率最高，其次是胃癌、肝癌和食管癌[2]。所以從流行病學角度我國目前最需要關注的是增幅較大的結直腸癌、肺癌和女性乳腺癌。惡性腫瘤死亡占我國居民全部死因的23.91%，是我國居民第一位的死亡原因[3]，惡性腫瘤已成為嚴重威脅我國居民健康的主要公共衛生問題，我國每年惡性腫瘤所致的醫療支出超過2 200億，疾病負擔沉重，防控形勢非常嚴峻[1]。習近平總書記強調“沒有全民健康，就沒有全面小康”“把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”，習總書記的這些健康寄語，為“健康中國2030規劃綱要”的落地生效指明了方向，提供了遵循。在實現全面小康社會的道路上，首先自己是身體健康的第一責任人，共擔健康責任，共享健康成果，離不開每個人對健康管理意識的培養和醫療體系對健康管理模式的重視?，F從乳腺癌發病變化分析我國惡性腫瘤的防控重點。

1 我國乳腺癌發病與預后現狀分析

早在2005年我國就進行了第三次全國癌癥死亡率回顧調查，結果顯示我國癌癥發病譜在1973—2005年間已經發生了明顯變化，當時在胃癌、食管癌和肝癌發病率居世界前列之時，就發現肺癌、乳腺癌和結直腸癌的發病率也呈現出上升趨勢[4]。從近年國家癌癥登記數據庫統計結果看，目前我國正處于癌癥發病譜的轉型階段，在肺癌和上消化道癌仍居高不下的同時，乳腺癌、大腸癌和前列腺癌的發病率在明顯上升[5]。全球每年新發乳腺癌208.8萬，死亡約62.7萬，我國乳腺癌發病率在全球排120位，死亡率在全球排163位[6]。 2019年最新癌癥報告顯示，我國女性乳腺癌每年新發患者數約30.4萬，占女性癌癥發病率的17.1%[1]。近幾年研究發現，我國乳腺癌發病率的增長速度，已經超出高度發達國家1～2個百分點；進一步分析顯示城市乳腺癌發病率高于農村，大約是農村的2倍，而農村乳腺癌的死亡率明顯高于城市，大城市女性乳腺癌的患病風險最高，如北京、上海及廣東、江蘇等經濟發達省份，乳腺癌發病均占第1位[7-10]。

實際上從2000年開始，我國乳腺癌的發病趨勢就在不斷緩慢上升，從2003年到2012年，我國乳腺癌的5年生存率從73%上升至82%，但與發達國家相比仍有很大差距。在所有惡性腫瘤中預后較好的惡性腫瘤，我國的5年生存率分別為：乳腺癌82%、甲狀腺癌84.3%、前列腺癌66.4%，而美國5年生存率分別為90.9%、98.0%、99.5%，美國早診早篩減少了乳腺癌死亡[6]。《癌癥臨床醫生雜志》近期發布了2018年美國癌癥發病情況預測報告，1989—2015年，無論是癌癥的發生率還是死亡率，美國都在逐步下降，其中乳腺癌患者死亡率下降了39%，早診早篩是美國乳腺癌死亡率下降最重要的原因[11]。20世紀70年代開始，美國就進行了大規模乳腺癌篩查，使大批可能患乳腺癌的患者得到了有效控制和早期治療，顯著地降低了乳腺癌的死亡率，目前乳腺癌篩查已成為美國的免費篩查項目，無論公立醫院還是私人診所都能進行。

我國與日本和韓國的惡性腫瘤生存率也存在很大差距，這主要是由于日本和韓國在控制結直腸癌和肺癌方面已經取得很大成效，主要歸功于他們的控煙政策和癌癥篩查策略的實施。有報道顯示，韓國的人群吸煙率已經從1992年的71.7%下降到2016年的39.7%，日韓兩國全國范圍內的癌癥篩查策略也已經實施多年。根據國家癌癥中心發布的《2017年中國腫瘤的現狀和趨勢》報告，我國乳腺癌發病率已經位列女性惡性腫瘤之首。英國《獨立報》也指出，2000—2013年中國乳腺癌年平均增長率約3.5%，而美國同期下降了0.4%。這一系列數據引人深思，在先進醫療技術飛速發展的今天，我國的乳腺癌發病和死亡為什么還控制滯后？

2 我國乳腺癌的發病特點與致癌原因

從乳腺癌的發生發展過程看，實際上腫瘤進展是個很漫長的階段，1個腫瘤細胞長成0.5～1 cm的腫塊，最快需要生長6年時間。乳腺癌的可怕之處在于患者早期沒有癥狀，大多數情況下患者也感覺不到任何不適，既不疼痛也不容易摸出來，只有通過影像學檢查才能發現。但等到患者自己能夠察覺的時候，可能已經錯過了最佳治療期。北美、北歐和大洋洲是乳腺癌高發地區，以白種女性發病為主，亞洲則是低發區，我國乳腺癌發病率低于西方國家，但增速卻位列世界首位。尤其是北京、上海、廣州等大城市的發病率，已接近歐美發達國家的水平[7-9]。我國乳腺癌與西方乳腺癌的發病相比具有兩個特點：一是發病年齡低，我國乳腺癌患者發病高峰年齡在45～55歲，比西方人早10歲。二是就診病期晚，以北京為例，首診時Ⅰ期患者僅占32%，Ⅱ期僅占52%，Ⅲ期和Ⅳ期分別為13%和3%。而美國Ⅰ期患者比例超過50%，大多數患者能早發現早治療。美國白種女性一生乳腺癌發病概率為13.1%，而亞洲女性乳腺癌發病概率僅4%～7%。盡管歐美國家乳腺癌發病率高，但死亡率卻很低，美國乳腺癌平均5年生存率90%，中國只有73.1%[11]。

分析主要致癌原因找到真正的癥結所在，才能盡早地實施干預和防控。雖然目前乳腺癌的發病機制還不十分清楚，但大量流行病學調查發現，人體雌激素水平與乳腺癌密切相關，如果雌激素水平持續升高或作用時間延長，對乳腺上皮的刺激就會增強或延長作用時間，繼而誘發細胞惡性轉變[12]。與20年前相比，我國女性月經初潮年齡從原來的十四五歲提早到十一二歲，停經年齡卻從40多歲推遲到50多歲，無形中使乳腺細胞暴露在更長時間的雌激素刺激下。近些年我國女性雌激素分泌紊亂者越來越普遍，主要有以下原因：(1)高脂飲食。吃太多的大魚大肉、奶油蛋糕，導致體內脂肪增加，脂肪內的芳香化酶越多，將女性體內的雄激素轉化為雌激素就越多，刺激乳腺細胞過度增生，導致惡變[13]。(2)過量飲酒。大量飲酒后泌乳素分泌增加，刺激乳腺細胞，導致增生和癌變[14]。(3)晚婚晚育。研究顯示第一個孩子出生時年齡≤35歲通常會從懷孕中獲得保護效應，但我國女性因工作壓力太大不得不晚育。調查結果顯示生育多個孩子會降低乳腺癌的風險，而目前我國年輕一代生育的愿望并不高。(4)母乳喂養率低?！读~刀》雜志對全球中低收入國家評估發現，達到6個月純母乳喂養率為37%，而我國僅為20.8%，母乳喂養會減少女性罹患乳腺癌的風險[15]。(5)精神壓力過大。一家權威女性調查機構發現，近95%的職業女性承受著各種壓力，有28%的女性為“不能適應競爭”而擔驚受怕，長期的抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒會影響各種激素的水平，抑制免疫系統發揮作用[16]。(6)缺乏體力運動?！秶H行為營養和體育運動》雜志研究指出，1991—2011年，我國成年人體力活動水平下降近一半，女性下降的速度比男性更快。

3 提高全民防癌抗癌科普意識和知識教育

隨著我國人口老齡化逐漸加劇、工業化和城鎮化進程的不斷加快，以及慢性感染、不健康生活方式等危險因素的累加，癌癥防控形勢非常嚴峻。近年國家在醫療衛生方面的投入已經明顯增加，同時居民個人的醫療負擔也在逐年加重。面對如此嚴峻的形勢國家應采取強制執行的策略和措施，加強全民防癌抗癌的科普意識和科普知識宣傳教育，才能提高全民的身體素質和健康水平。

3.1 嚴格控制體質量 根據世界衛生組織的調查資料顯示，與20年前相比，我國居民的平均體質量增加了40%，癌癥發病率也以每年3%～4%的速度遞增。專家認為這2組數據充分說明肥胖是導致我國癌癥發病率增高的主要原因，建議保持體質量指數(BMI)在18.5～24 kg/m2之間，堅持每周4 h鍛煉，保證充足睡眠，能夠大大降低癌癥的發生。

3.2 不吸煙、不酗酒 調查發現我國煙草和白酒的消耗量都居世界第一，吸煙和酗酒是誘發肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌、子宮內膜癌等多種癌癥的主要原因[17-19]。數據統計結果顯示，我國癌癥患者中35%以上人的癌癥是由于煙酒導致的。

3.3 保持飲食衛生 我國是世界上農藥使用最多的國家，而普通群眾百姓常常不仔細清洗新鮮的果蔬就直接食用，導致果蔬上殘留的農藥進入體內，從而誘發結直腸癌、肝癌和顱內腫瘤等，因此進食新鮮果蔬一定要清洗干凈。

3.4 避免熬夜 世界衛生組織(WHO)調查發現，隨著電視、電腦、手機的普及,娛樂場所的增加和工作壓力的增大，每天都熬夜(即凌晨1點以后才睡覺)的人越來越多。早在2007年WHO就將熬夜列為容易誘發癌癥的因素之一，因為熬夜會導致人體內褪黑色素(一種能夠抑制腫瘤生長的激素)的含量減少，降低人體免疫力，使人易患癌癥[20-21]。

健康管理涵蓋對疾病的早期發現、疾病危險因素的早期干預、慢性病的院外管理以及對生命全周期的綜合管理。預防是最經濟、最有效的健康管理策略，惡性腫瘤的防治必須將關口前移，堅持以預防為主。采取積極有效的干預措施對高危人群進行預防，做到早發現、早診斷、早治療，若能夠早期發現，約30%的癌癥是能夠治愈的，從而發揮健康管理的真正價值。

4 強化國家醫療衛生工作重點前移

從國家層面出臺強制性政策措施，倒逼我國衛生健康工作重心前移，加大國家投入力度，擴大我國高發癌癥的篩查覆蓋面，促進腫瘤診治規范化和標準化，是我國亟需發力解決的主要問題。

4.1 加強腫瘤篩查是關鍵 國家應投入更多的人力、物力和財力進行各種腫瘤的定期篩查，居民個人也要特別重視篩查。對于那些月經初潮早、絕經期延遲，35歲以上未育或35歲以上生育第一胎，有乳腺癌家族史或良性乳腺病史的女性都屬于高危人群，要警惕乳腺癌發生。《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》建議，40～45歲女性每年一次乳腺鉬靶檢查，致密型乳腺推薦與B型超聲聯合檢查；45～69歲每1～2年進行一次乳腺鉬靶檢查，致密型乳腺推薦與B型超聲聯合檢查；70歲以上每2年一次乳腺鉬靶檢查。定期做乳腺癌篩查，既能有效預防乳腺癌，還能早發現、早診斷、早治療，爭取最好的治療效果。

提高乳腺癌篩查的普及率。北京是我國乳腺癌篩查做得最好的城市，35～64歲的北京戶籍女性，每2年可享受一次免費篩查。但我國大部分省市地區、尤其是偏遠地區，因為缺乏篩查儀器設備、操作技術水平落后、人員配備不足、醫保沒有覆蓋等各種原因，致使乳腺癌的篩查率很低。

宣傳乳腺篩查技術知曉率。我國大部分女性擔心鉬靶檢查帶來額外輻射，或因鉬靶檢查時擠壓乳腺太痛等原因，拒絕鉬靶篩查。實際上40歲以后女性乳房逐漸脂肪化，采用鉬靶檢查能夠更準確地發現病變，而普通乳腺超聲檢查的準確性常常與醫生技術水平有很大關系。

4.2 推進腫瘤規范化治療 美國、歐洲等西方國家都有統一的乳腺癌治療標準，通過乳腺外科、內科、整形科等多學科會診，能達到規范化、標準化、精準化治療目的。但我國腫瘤治療缺乏規范性，治療方法也是千差萬別，尤其是基層非腫瘤專業性的醫院，掌握的診治標準和技術操作水平的限制，降低了腫瘤患者首次治療治愈的機會。部分患者醫學知識匱乏，依從性也很差，抱怨5年的內分泌藥物治療時間太久，不能堅持服藥，從而導致乳腺癌治療后局部復發率、轉移率都明顯升高。

早期預防和早期篩查是WHO推薦的最重要的兩大癌癥防控策略。居民通過知曉相關癌癥危險因素、警惕相關疾病發生、重視某些癥狀和危險信號、結合自身實際情況積極參加癌癥篩查、定期進行體檢，降低自身的癌癥風險，實現對大部分常見惡性腫瘤的預防和控制，這些都需要從國家層面制定頒布系列強制執行的政策措施，才能有力提升全民的健康意識，推進健康中國建設,助力建設全面小康社會。