良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀的相關影響因素及治療研究進展

王欣綜述 呂建萌，楊謙審校

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是由橢圓囊上脫落的耳石引起，其黏附于半規(guī)管的壺腹嵴上或移行進入半規(guī)管，因嵴帽相對于內淋巴液密度發(fā)生改變，使得對重力更加敏感；或者因耳石顆粒受重力作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內淋巴流動，導致壺腹嵴嵴帽偏移，刺激毛細胞產生生物電活動和動作電位，并沿前庭神經傳入的信號發(fā)生改變，從而產生相應癥狀[1-2]。目前推薦治療方法為耳石復位治療，該方法是基于耳石理論，可立即緩解位置性眩暈及眼球震顫[3]。經手法治療的BPPV患者在眩暈和眼震消失后可能會長期存在殘余癥狀(residual dizziness，RD)，表現(xiàn)為持續(xù)的、非特異性頭暈、不穩(wěn)感或其他平衡障礙等癥狀，但不伴有眼球震顫及眩暈[4]。本文對BPPV復位后殘余癥狀的相關影響因素及治療進展進行綜述。

1 RD發(fā)病機制

耳石器感受包括重力作用在內的線性加速度，每側耳石器由橢圓囊及球囊構成，橢圓囊可感受水平面的直線變速運動，球囊感受矢狀面的直線變速運動。兩者均含有非常密集的基質，即耳石復合體，為位置感受器，復合體的主要特征是低鈣的有機核心及以無機物為主富含鈣離子的外圍帶，可通過嚴格的內淋巴液鈣離子濃度控制其形成[5]。耳石器官作為內耳中感知空間定位及平衡的重要器官，在BPPV復位后殘余頭暈的發(fā)生機制中都有至關重要的意義。根據(jù)文獻報道，發(fā)病機制可能解釋為：(1)由于不完全復位而留下的耳石碎片，可導致輕微的眩暈，但不足以引起眼震[6]；(2)將經過手法復位后的患者進行前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)檢查，結果發(fā)現(xiàn)RD組oVEMP異常率明顯高于無RD組，而cVEMP的異常率無明顯差別；提示RD的發(fā)生與橢圓囊功能障礙有關[7]；(3)復位之后前庭功能無法恢復到新的功能狀態(tài)，且由于不完全的中樞代償，耳石碎片在半規(guī)管中持續(xù)存在，可改變受累迷路信號的輸出并誘導新的中樞適應再平衡前庭核活動，以減少外周的不對稱，這種新的平衡穩(wěn)定在半規(guī)管自由耳石產生的擾亂中，但在復位之后適應了新平衡的大腦無法快速調整[8]；(4)由于2個橢圓囊上耳石重量分布不平衡使感覺空間方位的耳石器官上生物電信號發(fā)生改變[9]；(5)殘余癥狀的發(fā)生可能與耳蝸神經元變性有關，使得神經信號的傳導能力減退，不足以引起眼震，但可以產生一些主觀頭暈等癥狀[10]。

2 RD發(fā)生的相關影響因素

2.1 年齡 老年人群普遍存在BPPV復發(fā)的高風險[11]，隨年齡增長，微循環(huán)發(fā)生障礙使前庭器官功能退化(包括前庭神經元、支持細胞、橢圓囊毛細胞發(fā)生蛻變或細胞間突觸連接退化)，導致內耳產生與吸收耳石的動態(tài)平衡被打破，延長了中樞系統(tǒng)適應的時間[12]。隨著年齡增長，通常有視覺和本體感覺的減退，同時也有前庭整體的損害，老年人平衡能力降低， RD的發(fā)生增加[13]。

2.2 基礎疾病 內耳半規(guī)管及耳石器均有相應血管提供其生長、發(fā)育所必需的營養(yǎng)，供應內耳的內聽動脈來自小腦前下動脈，偶爾來自基底動脈。高血壓病可導致內聽動脈及其分支發(fā)生動脈硬化、狹窄及痙攣，從而導致內耳微循環(huán)缺血；糖尿病可能通過全身性代謝及感染等原因損害內耳神經、血管，使內耳供血不足；同時這些變化使患者內耳損傷的恢復能力減退，進一步加重內耳損傷，造成耳石脫落[14-15]。內耳循環(huán)障礙或內耳供血不足是導致耳石碎片脫落或再吸收時間延遲的2個因素，伴有高血壓及糖尿病慢性基礎疾病將影響耳石的吸收與重塑，使其發(fā)生率增高。

2.3 BPPV持續(xù)時間及類型 殘余癥狀的產生與復位前眩暈持續(xù)時間有明顯的關系，機制為復位后中樞前庭無法完全代償。眩暈癥狀持續(xù)時間越長，使得中樞前庭恢復的時間越長，殘余頭暈將持續(xù)時間越長[16]。因此，早期發(fā)現(xiàn)BPPV及時復位對于減少RD的發(fā)生有著至關重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，管結石癥的患者出現(xiàn)殘余癥狀可能性明顯高于嵴帽結石患者。將有殘余癥狀患者的發(fā)病類型與血清維生素D水平的相關性進行研究發(fā)現(xiàn)[17]，嵴頂結石型有殘余癥狀的BPPV患者血清25(OH)D3的濃度高于管結石型者。造成管結石患者發(fā)生殘余癥狀可能性較高的原因為血清25(OH)D3的水平較低。

2.4 手法復位次數(shù) 手法復位通過轉動頭部使脫落耳石在重力作用下沿特定方向回到橢圓囊內。許多研究發(fā)現(xiàn)[6，18]，復位次數(shù)可能為殘余癥狀發(fā)生的相關危險因素。復位次數(shù)增多也是對耳石器的損傷，從而造成患者于多次復位后產生殘余頭暈癥狀。

2.5 血清維生素D水平 耳石復合體的形成是前庭器官鈣代謝的調節(jié)及內淋巴液中低濃度鈣共同作用，而維生素D相關的上皮鈣通道參與前庭器官鈣的代謝。正常血清維生素D水平是耳石正常發(fā)育所必需的，可通過維生素D受體調節(jié)內耳上皮細胞Ca2+結合蛋白的表達[19]。維生素D缺乏患者前庭誘發(fā)肌源性電位發(fā)生異常，提示維生素D缺乏可導致耳石功能障礙[20]。維生素D在BPPV預后中至關重要，且為BPPV的獨立危險因素，作為耳石形成的的關鍵物質，在其發(fā)病的過程中起著至關重要的作用。

2.6 焦慮狀態(tài) BPPV患者由于長期的發(fā)作性位置性眩暈，使其生活質量受到影響及跌倒發(fā)生增加，造成一定的精神心理障礙，如焦慮、抑郁情緒可以短期加重BPPV患者復位后的不穩(wěn)感。有研究通過比較復位前后及健康對照組的眩暈障礙量表(DHI)得分，結果提示，經手法復位后DHI得分得到明顯改善，復位后患者仍有殘余頭暈。同時記錄了各組DHI子項得分情況，結果發(fā)現(xiàn)，復位前后得分降低最明顯的為軀體及功能項目的分數(shù)，而情緒得分無明顯改善[21]。手法復位無法緩解患者所有癥狀，尤其情緒癥狀改善不明顯。殘余頭暈與焦慮情緒有明顯的相關性，高度焦慮患者即使在急性眩暈解決后，沒有耳石及前庭功能障礙的情況下，也會出現(xiàn)持久和嚴重頭暈[22]。

2.7 其他 有研究報道復發(fā)與殘余癥狀有一定關系[23],存在殘余癥狀后半規(guī)管BPPV患者有較高復發(fā)率，二者可能相互影響。復位成功后再次出現(xiàn)以往類似癥狀定義為復發(fā)。對于復發(fā)的原因，目前解釋可能為耳石正常的生理循環(huán)被打破，導致耳石脫落過多或吸收不良，因此通過一次手法復位可能不會使所有的耳石一次性完全回到橢圓囊中。復發(fā)增加復位的次數(shù)，進一步加重耳石功能的損害，從而使殘余癥狀發(fā)生的可能性增加。

有研究發(fā)現(xiàn)[24]，RD發(fā)生體位性低血壓的可能性較高，且RD患者在Valsalva動作和直立傾斜試驗中,

收縮壓下降的幅度更大。耳石結構在前庭交感反射(vestibular sympathetic reflex，VSR) 的發(fā)生中起主要作用,RD患者耳石功能障礙會影響到維持血壓所需的正常心血管反射，提示RD可能與交感神經功能障礙有關。

3 RD的治療

3.1 倍他司汀 Guneri等[25]將BPPV患者手法復位后給予倍他司汀，比單獨手法復位或聯(lián)合安慰劑改善癥狀效果更為顯著。倍他司汀為組胺類藥物。組胺H1受體激動劑可有效擴張椎—基底動脈系統(tǒng)及迷路、前庭微血管，改善循環(huán)，增加大腦、內耳及前庭迷路血流量，并且可增加毛細血管通透性，促進內淋巴液吸收，減輕內淋巴壓力[26]。組胺也在外周前庭系統(tǒng)中起重要作用，可調節(jié)感覺編碼，增加半規(guī)管傳入神經元活動并且調節(jié)前庭周圍細胞Ca2+濃度，減輕前庭器官不對稱性，從而減輕癥狀。研究表明，倍他司汀可有效縮短BPPV手法復位成功患者殘余頭暈的持續(xù)時間，并及時減輕患者殘余頭暈的嚴重程度。

3.2 前庭康復訓練 本體感覺、視覺及前庭三項系統(tǒng)維持機體平衡，前庭是維持機體與周圍環(huán)境平衡的重要器官[27]。康復訓練可針對平衡系統(tǒng)強大可塑性及代償性，患者進行反復的頭、頸及軀體平衡訓練來提高機體平衡系統(tǒng)適應性及可塑性，補償受損的前庭功能，使兩側前庭達到新的平衡狀態(tài)，從而緩解患者的不穩(wěn)感及漂浮感，達到治療效果。其訓練內容包括：眼平視訓練，脊髓前庭反射的靜態(tài)、動態(tài)姿勢穩(wěn)定性練習及前庭習服練習，最常用的方法為cawthorne-cooksey前庭康復訓練，對于周圍性前庭功能紊亂獲益明顯[28]。據(jù)文獻報道，各種類型前庭康復練習可減輕復位后患者殘余頭暈癥狀并且明顯縮短癥狀持續(xù)時間，不同類型前庭訓練方法在緩解殘余頭暈癥狀療效不同，孫利兵等[29]比較家庭自主康復訓練系列與Brandt-Daroff習服法療效觀察發(fā)現(xiàn)，家庭自主康復訓練遠期療效較Brandt-Daroff習服法好。可能原因為前者訓練項目較多，需要訓練時間較長，加速了前庭代償。前庭康復訓練較藥物等治療經濟、簡便、有效，同時可減少藥物應用產生的不良反應。

3.3 抗焦慮藥物 前庭功能障礙可引起精神障礙，焦慮或抑郁障礙也可能是前庭癥狀的主要原因。 這將形成惡性循環(huán)，可能會加劇精神疾病和前庭疾病[22]。由于BPPV患者經體位改變后出現(xiàn)嚴重劇烈眩暈并且容易復發(fā)，復位后患者殘余頭暈而擔心再次復發(fā)及發(fā)現(xiàn)跌倒而減少活動，嚴重影響患者的日常生活并產生嚴重心理障礙。應用抗焦慮藥物對殘余癥狀療效觀察的研究結果顯示，其可縮短良性陣發(fā)性位置性眩暈患者耳石復位成功后殘余頭暈的持續(xù)時間,并能減輕殘余頭暈程度[30]，焦慮藥的使用改善了患者的情緒,使患者更快的恢復到日常舒適的狀態(tài)。

3.4 補充維生素D BPPV發(fā)生的可能原因為鈣代謝紊亂造成耳石重塑失敗發(fā)生脫落。手法復位使脫落耳石重新回歸至橢圓囊內，但仍有部分耳石碎片殘留于半規(guī)管內，低水平的維生素D濃度使得內淋巴液中Ca2+濃度發(fā)生異常，該過程是通過維生素D受體影響鈣轉運蛋白在內耳上皮的表達，從而影響殘余耳石碎片的溶解和吸收[31]，激發(fā)壺腹毛細胞興奮但不足以引起眼震，伴有輕微眩暈。Maslovara等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)，管結石類型患者維生素D水平低于嵴帽結石類型的，且二者發(fā)生殘余癥狀的可能性也不相同。由此推斷維生素D水平可能與殘余癥狀的發(fā)生相關，因此給予維生素D可將內淋巴液鈣水平恢復使耳石結構得到重塑，從而減輕碎片耳石對內淋巴液的刺激而產生的眩暈。但目前對于維生素D水平與殘余癥狀的相關性及補充后對于殘余癥狀改善情況的相關研究甚少，仍需要進行系統(tǒng)研究探索其療效，而不作為常規(guī)治療用藥。

3.5 補充多酚類化合物 有報道RD患者一般癥狀持續(xù)時間為6～20 d，但也有些患者恢復較晚，在1～2個月后仍有癥狀[33]。 Casani等[34]進行隨訪60 d發(fā)現(xiàn)，對照組與試驗組的癥狀均有明顯改變，可能為大多數(shù)患者自然痊愈，但試驗組40歲以上患者應用該藥比對照組癥狀緩解更明顯，由于更快的恢復從而降低跌倒風險，該藥安全性較高且不良反應較少，藥物總體效益值得肯定。該藥主要成分包括胞磷膽堿、維生素B6、ViNitrox、生姜、蜂蜜成分，這些成分為結果提供一定的支持。

3.6 中醫(yī)治療 眩暈在中醫(yī)辨證學上解釋為體內氣機不暢，水液凝聚成痰，于體內循行受阻，郁積成為有形之邪，隨氣機運行至清竅， 發(fā)為眩暈。該病主要責任于脾、肝、腎三臟，其病理改變有虛、實兩方面。虛者為髓海不足，或氣血虧虛、腎精不足，或肝腎陰虛、腦竅失養(yǎng)；實者為肝風、火熱、痰濁、瘀血擾亂清竅，清氣失和致眩暈[35]。茯苓可以健脾利水，白術健脾以燥濕化痰，黨參益氣健脾，枳實、橘皮、生姜行氣推除痰邪，溫胃止吐，澤瀉滲濕化有形之痰邪，紅景天聯(lián)合黨參共奏益氣之功效，有助于氣機推動痰邪排除。于白莉認為RD患者的焦慮抑郁致使肝氣抑郁，氣機失調，進而肝氣上逆，上擾巔頂，頭目不利，則進一步加重眩暈，形成惡性循環(huán)[36]。中醫(yī)總的治則為補虛瀉實，調整陰陽。虛者應滋補肝腎，補氣養(yǎng)血，填精生髓；實者應平肝息風，清熱瀉火，化痰化瘀。可根據(jù)RD患者不同證型、不同體質對原方靈活化裁，實現(xiàn)RD治療的個性化，使用更具有針對性中藥治療。

4 小 結

良性陣發(fā)性位置性眩暈患者經復位后約1/2患者存在一定程度的不穩(wěn)感及漂浮感，增加患者跌倒發(fā)生風險，該病好發(fā)于老年患者，可增加骨折發(fā)生風險。隨著科學技術的進步，越來越多的前庭功能檢測工具應用到臨床上，為進一步研究該病發(fā)生機制提供了一定基礎。目前尚未有特效藥物治療殘余癥狀，前庭康復訓練作為輔助治療能明顯改善患者癥狀，但是對患者依從性有較強要求，需進一步完善。