助力健康——中國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程及前景

李力卓 郭 偉 胡 悅 楊玉瑤 宋灝哲 王 勇 李鳳杰 單志剛

一、初創(chuàng)階段的急診醫(yī)學(xué)

20世紀(jì)50年代中期，仿照前蘇聯(lián)的急救體制，中國的院前急救雛形在北京市、上海市、武漢市等地開始萌芽孕育。各大城市相繼建立了救護(hù)站，但救護(hù)站的規(guī)模小, 設(shè)備簡陋，只能從事相對簡單的上門出診及院前轉(zhuǎn)運(yùn)工作[1]。

直到20世紀(jì)80年代前期，急診專科尚未正式成立，由急診室負(fù)責(zé)急診醫(yī)療工作，沒有固定的急診醫(yī)生，各科室輪流安排本科室專業(yè)醫(yī)生到急診室值班，急診室執(zhí)行急診工作的各專科醫(yī)生僅擅長自己的專業(yè)知識(shí)，缺乏全面醫(yī)療知識(shí)[2]。由于尚無完善的管理制度，科室缺乏整體觀念和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的急診搶救規(guī)范與操作流程，不能顯示急診醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論體系和臨床優(yōu)勢，也得不到國家相關(guān)部門的重視和患者的認(rèn)可。限于當(dāng)時(shí)國家的財(cái)力和人們的認(rèn)識(shí)水平,急診室醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大，只能起到對患者的轉(zhuǎn)運(yùn)分診作用，不能體現(xiàn)急診醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平。隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對急診醫(yī)學(xué)的需求迅猛增加，上述模式已不足以適應(yīng)人們?nèi)找嬖鰸q的健康需求。因此，急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系 (emergency medical service system, EMSS)和急救網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與完善顯得愈發(fā)重要，急診醫(yī)學(xué)逐漸得到重視[3]。

二、逐步夯實(shí)的急診醫(yī)學(xué)

隨著1979年國際上正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域中的第23門專科，中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會(huì))于1980年頒布《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》，1981年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司召開以“綜合性醫(yī)院成立急診科的措施和步驟”為主題的討論會(huì)，旨在綜合醫(yī)院組建急診科，標(biāo)志著中國急診醫(yī)學(xué)從國家層面受到重視，奠定了急診醫(yī)學(xué)夯實(shí)發(fā)展的基礎(chǔ)[4]。

1983年，時(shí)任北京協(xié)和醫(yī)院院長的陳敏章教授批準(zhǔn)創(chuàng)辦獨(dú)立的急診科，我國第一個(gè)正規(guī)醫(yī)院內(nèi)急診科誕生。時(shí)任北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任的邵孝鉷教授把由美國引進(jìn)的“Emergency”一詞翻譯定為“急診”而非“急救”， 強(qiáng)調(diào)急診重在“診”，取緊急診斷、治療之意[4]。隨著1989年中華人民共和國衛(wèi)生部決定醫(yī)院急診科屬于臨床科室，急診科在全國各地三甲醫(yī)院中廣泛建立起來。東北地區(qū)以白求恩醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(現(xiàn)吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為代表相繼建立急診科；華北地區(qū)的北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院相繼成立急診科；華東地區(qū)以江蘇省人民醫(yī)院、中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院[現(xiàn)海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)]、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院領(lǐng)頭陸續(xù)成立急診科；華中地區(qū)的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院相繼成立急診科；西南地區(qū)以四川大學(xué)華西醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院(現(xiàn)陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)為代表建立急診科；西北地區(qū)以第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(現(xiàn)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)為代表建立急診科；2005年以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院及12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體組建了首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系，為急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)術(shù)創(chuàng)新和建設(shè)提出新思路與措施。

隨著1985年和2003年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院成立中國第一個(gè)急診醫(yī)學(xué)臨床碩士、博士研究生培訓(xùn)點(diǎn)，全國各地以第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院等各大醫(yī)學(xué)院校相繼成立急診醫(yī)學(xué)碩士、博士研究生培訓(xùn)點(diǎn)。標(biāo)志著急診醫(yī)學(xué)在醫(yī)、教、研培養(yǎng)與儲(chǔ)備高端人才方面奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

自1981年起，隨著《中國急救醫(yī)學(xué)》、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、急診分會(huì)第1本英文期刊《World Journal of Emergency Medicine 》等急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)雜志的相繼創(chuàng)刊，為急診科研人員活躍學(xué)術(shù)、繁榮學(xué)術(shù)、促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也對中國急診醫(yī)學(xué)與世界對話起到了橋梁作用。

2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、2019年底發(fā)生的新冠肺炎疫情以及2008年發(fā)生的汶川大地震彰顯了急診醫(yī)學(xué)不僅要提供緊急醫(yī)療救援，且服務(wù)范圍不僅局限于醫(yī)院內(nèi)，還涵蓋了院前急救、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院內(nèi)急診和加強(qiáng)治療等多種領(lǐng)域，展現(xiàn)出急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系在重大醫(yī)療救治、多學(xué)科診治中具有協(xié)助、互助的平臺(tái)作用。在此過程中，充分體現(xiàn)出急診醫(yī)學(xué)是橫向垂直于其他相互平行的專科醫(yī)學(xué)的縱向線條，具有與其交叉又不覆蓋的特點(diǎn)。

三、高速發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)

2009年，《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》頒布后，中國急診醫(yī)學(xué)自此確立發(fā)展方向。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)于1986年成立至今，專業(yè)學(xué)組的數(shù)量已發(fā)展至17個(gè)，包括復(fù)蘇、創(chuàng)傷、危重病、危重病質(zhì)量管理、心腦血管病、院前、中毒、災(zāi)難、兒科、臨床技術(shù)培訓(xùn)、老年健康管理、信息化建設(shè)、胸痛、卒中、急性抗感染、臨床研究、護(hù)理，展現(xiàn)出了急診醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的勢頭。近年來，尤以心肺復(fù)蘇、中毒、急性感染和急診外科發(fā)展較為顯著。

自1973年ABC步驟急救培訓(xùn)法(airway,開放氣道；breathing,人工呼吸；chest compressions,胸外按壓)被美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)采納后，心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)在我國也獲得了長足發(fā)展[5]。心肺復(fù)蘇以其時(shí)效性的特點(diǎn)在急診急救中廣泛開展，目前，院外心肺復(fù)蘇到院內(nèi)心肺復(fù)蘇的診治與培訓(xùn)無縫銜接，提高了患者的生存率。心肺復(fù)蘇知識(shí)的普及使得急診醫(yī)學(xué)在心臟驟停的判斷、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫、早期高級生命支持和心臟驟停后的綜合治療方面不斷完善，進(jìn)而達(dá)到了心、肺、腦的復(fù)蘇，此專業(yè)學(xué)組也在急診醫(yī)學(xué)中占據(jù)了重要地位。

在2011年中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)了《衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》后，急性中毒在急診中的地位也逐漸凸顯。隨著對中毒后搶救和器官功能支持治療的認(rèn)識(shí)不斷深化，中毒的治療由注重“毒物清除和特效解毒劑應(yīng)用” 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?“早期胃腸道去污染與生命臟器功能支持并重”，借助機(jī)械通氣、腎臟替代治療、人工肝臟和體外膜肺等技術(shù)達(dá)到綜合治療，急診人在器官維護(hù)和支持替代的救治能力上也得到全面提升[6]。

隨著國家對抗生素使用規(guī)范的制定，急診醫(yī)生熟知并應(yīng)用 “三正確原則”(正確的患者、時(shí)間和抗生素)，在急性抗感染方面的認(rèn)識(shí)理念、實(shí)踐能力上都有很大的進(jìn)步，應(yīng)用抗生素時(shí)有 “法”可依，并建立急性感染診治聯(lián)盟[7]。

急診外科最早成立是普外與急診專業(yè)的交叉性學(xué)科。我國急診外科起步較早，1956年沈克非教授等在上海創(chuàng)立了全球第一個(gè)急診外科醫(yī)院，比美國建立的創(chuàng)傷中心領(lǐng)先10年。雖從整體而言，急診不應(yīng)分科，但目前我國急診科實(shí)際上分為急診內(nèi)科和急診外科，多數(shù)醫(yī)院的急診外科發(fā)展相對滯后[3]。遇到涉及多學(xué)科的損傷類型如多發(fā)傷時(shí)，急診外科的救治時(shí)效性好，尤其能滿足嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的快速通道、 “黃金1小時(shí)內(nèi)給予確定性處理”等要求。目前國內(nèi)部分醫(yī)院已發(fā)展形成急診創(chuàng)傷中心，甚至急診創(chuàng)傷醫(yī)院，有固定的專業(yè)化隊(duì)伍，掌握高水平的手術(shù)性急救技術(shù)，能獨(dú)立完成上述各科急診急救手術(shù)且配備正規(guī)的急診創(chuàng)傷專科病房和急診ICU[8]。2017年及2019年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診外科專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合評選鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院等21家醫(yī)院為全國急診外科示范基地。

在亞專業(yè)學(xué)組高速發(fā)展的同時(shí)，急診體系的整體建設(shè)也在穩(wěn)步推進(jìn)。2017年6月，中國急診急救大聯(lián)盟成立，形成了大型醫(yī)療中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、東部與西部醫(yī)療中心協(xié)作發(fā)展的大格局，拓展了急診急救體系[9]。同年10月，我國全面推進(jìn)建設(shè)急診急救大平臺(tái)，標(biāo)志著我國已經(jīng)從國家層面組織建設(shè)急診體系，急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。2018年中國急診專科醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)，意味著以急診專科學(xué)術(shù)協(xié)作為基礎(chǔ)、遵循自愿互利原則協(xié)同合作的急診命運(yùn)共同體的建立，充分代表了急診醫(yī)學(xué)的時(shí)代特征與學(xué)科特色[10]。隨著急診急救大聯(lián)盟、急診急救大平臺(tái)、中國急診專科醫(yī)聯(lián)體等不斷發(fā)展，我國急診體系建設(shè)針對不同地區(qū)的急診急救系統(tǒng)及地理差異，進(jìn)一步整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)與社會(huì)醫(yī)療資源，在充分發(fā)揮各層級醫(yī)院的優(yōu)勢與特點(diǎn)的同時(shí)，統(tǒng)一規(guī)范區(qū)域內(nèi)院前急救和急診科的診斷治療流程，這對縮小各區(qū)域間的差距，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，兼顧不同地區(qū)、不同層級之間急診醫(yī)療的均衡與特色發(fā)展，提升我國整體急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著重要意義[10]。

2019年5月全國急診醫(yī)師中級職稱考試首次成功舉行，急診醫(yī)生首次有了自己的中級職稱晉升考試，這不僅能提高急診從業(yè)人員的工作積極性，也為年輕的急診醫(yī)生提供了發(fā)展、晉升的機(jī)會(huì)[9]。此外，基于中國急診專科醫(yī)聯(lián)體建立的一系列急診醫(yī)生能力提升項(xiàng)目，如中國急診培訓(xùn)學(xué)院、科研成果轉(zhuǎn)化學(xué)院等云學(xué)院平臺(tái)、住院醫(yī)師培訓(xùn)協(xié)作系統(tǒng)、醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)合作系統(tǒng)等也為急診未來的人才隊(duì)伍培養(yǎng)建設(shè)提供了更多的途徑與渠道。

在急診醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)科研領(lǐng)域，成果也日益豐碩。截至2019年7月，全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)已成功舉辦了21屆，各專業(yè)學(xué)組依據(jù)自身特點(diǎn)，定期舉辦學(xué)術(shù)交流會(huì)、急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班等，在不斷提高年輕骨干與基層醫(yī)生的診療能力方面和我國急診事業(yè)的發(fā)展都起到了重要的作用。而在急診急救大平臺(tái)這一基礎(chǔ)上集中的區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)則助力于急診科研，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息壁壘，促進(jìn)科研合作，深化學(xué)術(shù)交流[11]。

此外，伴隨著5G技術(shù)在中國的迅猛發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)也在不斷創(chuàng)新。一些具有探索性的前沿性急診急救技術(shù)作為醫(yī)療與信息化的結(jié)合產(chǎn)物，逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，如在第22次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)中正式亮相的“5G智能急危重癥移動(dòng)單元”，號稱“移動(dòng)的手術(shù)搶救室”，使得急診的“戰(zhàn)線前移”具備了雛形，聚焦于專病的移動(dòng)單元如創(chuàng)傷移動(dòng)單元、卒中移動(dòng)單元先后在一些城市建立起來。“5G智能急危重癥移動(dòng)單元”整合了先進(jìn)的移動(dòng)CT、ECMO、掌上超聲、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)、快速監(jiān)測設(shè)備等多種急危重癥防治工具。在到達(dá)現(xiàn)場后第一時(shí)間對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測和初步影像學(xué)檢查，輔助病情評估，并通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)實(shí)時(shí)通訊，與院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科醫(yī)生、專科醫(yī)生甚至上級醫(yī)院進(jìn)行雙向信息對接，結(jié)合遠(yuǎn)程手術(shù)、操作等，實(shí)現(xiàn)急危重癥的早期識(shí)別、診斷、治療，減少院前轉(zhuǎn)運(yùn)帶來的診治延遲，贏得“黃金時(shí)間”，更好地貫徹了“時(shí)間即生命”的救治理念，同時(shí)也使患者的現(xiàn)場早期救治精準(zhǔn)化，讓基層患者更容易獲取優(yōu)質(zhì)豐富的醫(yī)療資源，提高急危重癥患者的生存率，盡可能改善患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。對于急診醫(yī)療建設(shè)，“5G智能急危重癥移動(dòng)單元”能進(jìn)一步促進(jìn)中心醫(yī)院醫(yī)生與基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)交流，提升基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能，通過遠(yuǎn)程會(huì)診，基層或偏遠(yuǎn)地區(qū)僅需獲取、上傳患者數(shù)據(jù)，即可與大型中心醫(yī)院實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程溝通、搶救指導(dǎo)、精準(zhǔn)手術(shù)指導(dǎo)方面的無縫對接，解決基層地區(qū)醫(yī)療人才與技術(shù)不足的問題；大型中心醫(yī)院直接指導(dǎo)下級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和急救醫(yī)療系統(tǒng)之間的聯(lián)動(dòng)更緊密[10]。

四、急診醫(yī)學(xué)的未來展望

可以預(yù)見，依托于5G技術(shù)，基于急診急救大聯(lián)盟、急診急救大平臺(tái)及中國急診專科醫(yī)聯(lián)體，中國急診將建成全天候的急救網(wǎng)絡(luò)，真正實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”移動(dòng)醫(yī)療、智慧急救的救治模式，全面整合國內(nèi)急診急救醫(yī)療資源，在中心醫(yī)療與中心醫(yī)療、中心醫(yī)療與基層醫(yī)療、基層醫(yī)療與基層醫(yī)療之間形成聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建覆蓋各層級、各區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系。急診科屆時(shí)將成為一個(gè)真正的平臺(tái)科室，以其為中心聯(lián)結(jié)院前急救、院內(nèi)急診和轉(zhuǎn)診專科，使得各救援體系共同參與、相互配合，能夠真正“零通道、短時(shí)效、高技術(shù)、高質(zhì)量”地服務(wù)急診患者，為時(shí)間依賴性疾病的救治提供保障，最終達(dá)到讓患者回歸家庭、回歸社會(huì)的目標(biāo)[13]。