骨盆骨折圍手術期的治療現狀與康復進展

張金釵，王連成，吳育真

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617; 2.天津醫院康復科，天津 300202； 3.貴州省銅仁市碧江區中醫醫院康復科，貴州 銅仁 554300； 4.天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科，天津 300193)

隨著交通運輸業的發展以及基本工業建設的增加，因交通或工業事故等導致骨折的患者較多，其中以骨盆骨折或合并骨盆骨折較常見[1]。據統計，交通事故及高墜傷占所有骨盆骨折創傷因素的80%，病死率達10.2%，致殘率高，且并發癥較多；而骨盆骨折合并大出血的病死率高達40%，合并多臟器損傷者接近100%[2-6]。既往骨盆骨折治療以保守治療為主，晚期并發癥較多，治療效果不理想。隨著醫療技術水平的提高，提出了以手術治療為主，并遵循“復位、固定、康復治療”三大治療原則的骨盆骨折治療理念，三者有機結合，促進了骨折的愈合，有助于盡早恢復原有骨盆的解剖形態及性能[7]。隨著臨床醫學各學科的發展，多學科診療成為診斷和治療疾病的主要手段，骨盆骨折手術與現代康復醫學緊密結合治療圍手術期骨盆骨折逐漸受到關注。近年來，新的康復技術的提出和應用為骨盆骨折患者的康復帶來了希望。現就骨盆骨折圍手術期的治療現狀和康復進展予以綜述。

1 骨盆骨折的分型

目前骨盆骨折的分類方式有骨科創傷協會(AO)分型、Tile分型及Young-Bergese分型等[8-10]。臨床以Tile分型較常用，根據損傷類型分為A、B、C三型，其中A型為穩定型骨折，B和C型為不穩定型骨折，A型骨盆環完全穩定，骨折輕度移位，基本不累及骨盆環，如骨盆邊緣骨折、骶骨或尾骨的橫斷骨；B型主要為骨盆環損傷，旋轉不穩，但垂直穩定；C型在骨盆旋轉和垂直方向均不穩定。骨盆骨折的系統分類有助于明確診斷，及時預防相關損傷及并發癥，并有利于確定治療方案、完善術前準備、提高手術復位效率、促進康復。骨盆骨折臨床上可分為低能量和高能量損傷，低能量損傷為穩定性骨折，治療上相對比較容易，高能量損傷導致骨盆穩定性破壞，且并發癥較多，病情較嚴重。臨床上，常通過X線以及CT等影像學檢查獲得的骨折損傷特征明確診斷，進而選擇適當的治療方案。

2 骨盆骨折的治療

骨盆骨折治療的基本原則主要為進行骨盆復位、固定、功能鍛煉，治療方法包括非手術治療和手術治療。臨床上不同類型的骨盆骨折患者在治療時應根據患者的具體情況選擇不同的治療方法。對于穩定型骨盆骨折患者，非手術治療一般有效；而對于不穩定型骨盆骨折患者，保守治療可能出現各種相關并發癥，在條件允許情況下建議其選擇手術治療。

2.1非手術治療 非手術治療主要用于A型穩定型盆骨骨折，包括臥床、骨盆懸吊、手法復位、牽引、石膏固定、中藥外敷等。在非手術治療過程中，需要注意患者的皮膚護理、疼痛管理等，預防壓瘡、失活性肌萎縮等疾病的出現。邱文奎[11]對94例不穩定型骨盆骨折患者行內固定、外固定和非手術治療的研究顯示，與外固定和非手術治療相比，內固定的骨盆復位和愈合效果較好，但非手術治療患者出現復位不良以及骨盆畸形、疼痛、功能障礙等遠期多并發癥的可能性較高。

2.2手術治療 隨著外科手術技術的提高，骨盆骨折的手術治療方法不斷改進，目前，骨盆骨折手術治療方式主要有外固定、內固定、內固定聯合外固定治療三大類，應根據不同類型骨盆骨折患者的并發癥制訂合理、嚴密、個體化的治療方案。

2.2.1外固定術 外固定術是合并傷及復雜骨盆骨折創傷急救復蘇的一種重要急救措施[12]，常用于急診救治不穩定型骨盆骨折，其目的是快速控制骨盆容積，減少骨折部位出血以及失血性休克和死亡的發生，并將斷裂骨盆環整復并固定于解剖位，為骨折處提供適合其生長的生物學環境，使患者能夠盡早進行功能鍛煉[13]。骨盆前環不穩定患者常選擇骨盆外固定架固定，外固定手術不需要切開復位，切口較小，操作簡便，在重癥監護病房、手術室、搶救室等場所均可進行，骨折愈合后取出方便，但外固定架龐大，導致患者行動不便，嚴重影響患者日常活動。外固定患者長期臥床易導致壓瘡、下肢靜脈血栓等并發癥，此外，外固定可能需要多次復位，且易發生外固定架部件摩擦撞擊皮膚、鋼針松動、針道感染等不良后果[14]。

2.2.2內固定術 恢復骨盆正常結構一直是不穩定性骨盆骨折治療的難點，傳統切開復位鋼板內固定術是骨盆骨折的常用手術方法，能夠最大限度地恢復骨盆環的解剖和內部穩定，使骨盆快速復位，解除周圍臟器、血管及神經壓迫等，不僅符合生物力學特點，還能有效提高手術療效，促進患者早期活動和負重行走，改善患者康復后的肢體功能，降低致殘率[15-16]。但內固定術手術時間較長，手術創傷較大，術中出血量多，可能出現血管、神經損害，且術后感染風險可能導致嚴重并發癥或死亡的發生[17]。因此，內固定術前需要精準的術前評估和周詳的手術計劃，制訂合適的手術方案。蔡成成等[18]報道，改良Stoppa入路內固定治療骨盆前環骨折復位的效果優于外固定術，骨折復位良好，且患者疼痛感降低，患者術后可進行早期功能鍛煉，有利于骨盆功能的恢復。隨著微創手術的發展，近年來臨床骨盆骨折的治療逐漸趨于微創化。張成亮和劉守正[19]研究顯示，逆行經皮微創空心螺釘內固定治療能很好地重建骨盆骨折時骨盆前環的穩定性。

2.2.3內固定聯合外固定術 目前，內固定聯合外固定術已經成為骨盆骨折治療的重要手段。李翔[20]的研究顯示，與傳統切開復位鋼板內固定術相比，切開復位內固定聯合骨盆前外固定術治療不穩定性骨盆骨折的術后出血較少，感染、神經損傷等并發癥的發生率、致殘率、死亡率均降低，有利于術后早期功能鍛煉、改善骨盆骨功能、促進骨折愈合、縮短住院時間，療效更佳[21]。

近年來，隨著數字技術及3D打印技術的發展，3D打印技術在骨科微創手術領域的應用逐漸實施，如術前診斷評估、個性化手術的規劃和制訂、術中導航及術后應用等[22-23]。Bauermeister等[24]的研究顯示，在術前診斷和評估中，3D打印能清晰顯示骨折的解剖結構和骨折線走向，有助于全面詳細掌握骨折塊的幾何空間分布及骨折畸形，從而準確判斷骨折分型。術前3D模擬手術能夠更好地了解手術流程及關鍵步驟，提高手術效率及手術安全性、縮短術中時間、減少術后并發癥的發生[25-26]。根據術前設計在3D打印手術導板引導下精準、安全置入骶髂螺釘，可實現復雜髖臼骨折治療的精準化、個性化、微創化[27]。隨著3D技術在外科及骨科的推廣，實現了對患者的個性化治療，術后利用3D模型進行康復教育和康復鍛煉滿足了個體化、精準化醫療康復的需求，有利于促進術后康復[28-29]。

3 骨盆骨折的康復治療

骨盆骨折愈合的最終目的是恢復原有骨結構和性能。骨折愈合期間長時間患肢制動會導致心血管、呼吸及泌尿系統的功能下降以及制動肢體的腫脹、肌肉萎縮、肌力和耐力下降、組織粘連、關節囊攣縮、關節僵硬等并發癥。目前，臨床骨盆骨折的康復治療主要包括運動康復治療、物理因子療法、加速康復外科、傳統康復治療、社區家庭康復等形式。楊峰[30]對老年骨盆骨折患者進行物理因子治療以及運動康復治療發現，康復治療可以加快骨折愈合，縮短患者臥床時間。此外，應根據患者的具體病情制訂針對性的運動康復治療方案，從而促進患者康復，改善患者生活質量。

3.1運動康復治療 運動康復在骨盆骨折術后康復治療中占主要地位，包括關節活動度訓練、肌力訓練、關節粘連松解、負重和平衡訓練等。早期主動運動是最有效、最可行且性價比最高的消除水腫的方法。中期主動運動可消除殘存腫脹，軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加肌力、關節活動范圍，重新訓練肌肉的協調性和靈活性。后期主動運動有助于平衡及協調功能訓練，促進患者日常生活能力和工作能力的恢復[31]。

3.2物理因子治療 物理因子治療能改善骨折周圍血液循環，消除消腫，減輕疼痛和粘連，防止肌肉失活性萎縮，促進骨折良好愈合。有報道稱，脈沖超短波能夠有效改善骨折初期骨折部位的血液循環，促進骨痂快速形成并增加骨痂數量，能顯著提高骨折愈合軟骨痂與硬骨痂形成時期的骨痂最大扭力強度與韌度，保證患者的高效迅速康復[32-33]。陳雪飛等[34]采用紅外線照射治療60例下肢骨折患者的研究發現，紅外線治療能夠顯著縮短腫脹消退時間、骨痂生長時間，促進骨折愈合。有研究顯示，低頻電磁療治療能夠促進骨折患者成骨再生區代謝以及纖維細胞和成骨細胞的生長，緩解肢體腫脹疼痛并加速骨的重建和修復[35-36]。另有研究表明，神經肌肉電刺激可有效緩解骨折患者的肢體腫脹，縮短肢體腫脹時間，加快患側肢體肌肉功能的恢復，恢復肢體運動功能，提高患者生活質量改善[37]。

3.3加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)治療 20世紀90年代，ERAS被提出并廣泛應用于圍手術期骨盆骨折的治療[38]。ERAS措施主要包括術前宣教、術前和術后心理輔導、麻醉方式改進，術后多模式鎮痛和管理以及術后早期康復等，大大加快了患者術后康復的速度。近年來，ERAS已在外科、婦產科廣泛應用，在胃癌、宮頸癌、肺癌等疾病的圍手術期中效果明顯，不僅可減少并發癥、縮短患者住院時間，還可提高患者滿意度[39-41]。隨著骨科技術的發展，ERAS逐漸應用到了骨科領域。常志泳等[42]報道，圍手術期應用加速康復外科治療能明顯減少高齡股骨頸骨折的并發癥，縮短術后住院時間，促進患者快速康復，降低住院費用。

3.4傳統康復治療 針灸、中藥外敷及熏洗療法等祖國傳統醫學治療骨盆骨折的臨床療效較明確，在治療及康復方面有極為豐富的經驗。張宏明[43]研究發現，早期康復訓練聯合中醫針灸有助于緩解骨折患者術后功能障礙，改善骨折術后關節活動度，促進患者術后恢復。楊銀芬[44]在切開復位內固定術基礎上對移位型骨盆骨折患者進行中醫分期辨證治療，術后早期采用血府逐瘀湯行氣活血化瘀止痛，中期采用生血補髓湯接骨續筋、和營生新，后期采用補腎壯筋湯補益肝腎、補氣養血，結果表明，中醫分期辨證治療結合內固定術能夠促進骨折愈合和肢體功能恢復，充分發揮了中醫整體治療的優勢。

3.5社區、家庭康復治療 隨著社會的進步和康復醫學事業的發展，康復理念逐漸受到人們的重視，骨盆骨折患者由于康復時間較長，且長期住院以及門診康復治療的費用較高，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔，故社區康復和家庭康復成為康復治療的發展趨勢。家庭康復的治療效果良好。Papalia等[45]研究發現，家庭康復與門診康復治療的總體治療效果無顯著差異。隨機對照試驗表明，家庭康復訓練的治療依從性明顯更高[46]。目前，一些醫院開展的醫護人員社區服務，通過康復治療宣傳冊、小視頻講解社區康復的相關內容，大大促進了家庭康復訓練的發展。

4 小 結

及時的救治、適當的治療方案以及術前、術后的早期康復鍛煉均能夠降低骨盆骨折患者的病死率和并發癥的發生率。目前，圍手術期骨盆骨折治療和康復治療被認為是促進患者機體功能恢復的最佳辦法，術后早期康復治療對促進患者主動及被動運動，恢復機體功能具有重要作用。社區康復和家庭康復是骨盆骨折術后康復治療的重要部分，制訂和實施規范且詳細的家庭康復方案可減少術后并發癥的發生，促進患者功能恢復。對骨盆骨折圍手術期規范化康復治療的研究，將為骨盆骨折提供更經濟有效的康復治療方案。