心理治療流派的哲學基礎(chǔ)、差異與整合

張正晶 劉愛芹 王 蓓 李薦中

1 當代主流心理治療流派的哲學基礎(chǔ)解析

1.1 精神分析

“精神分析”(psychoanalysis)理論是弗洛伊德于19世紀末在眾多的神經(jīng)癥的治療案例中總結(jié)、思辨得到的。當時的德國正在經(jīng)歷古典理性主義哲學由盛轉(zhuǎn)衰，非理性主義哲學應(yīng)運而生的時代思潮，在這種時代背景下發(fā)展起來的弗洛伊德理論帶有強烈的非理性主義傾向[1]。弗洛伊德認為，人是一個充滿了本能沖動和欲望的非理性動物，這種本能及欲望是人行為的內(nèi)在動力，使人表現(xiàn)出性欲、攻擊、毀滅自身與他人等惡。意識和理性只不過是非理性實現(xiàn)自己目的的一種工具，是一種文化的升華物。

叔本華和尼采的非理性主義哲學對于精神分析的影響不僅表現(xiàn)在非理性主義傾向上，在本能論上更能得到深刻的體現(xiàn)。叔本華在其著作中，關(guān)于“性”做了大量的描述和探討。叔本華認為，在人類世界中性關(guān)系非常重要，是一切行為和活動潛在的中心點。盡管它披上了各種“羊皮”，但還是會一不小心就暴露出來，它是戰(zhàn)爭的原因，和平的目的，機智的不竭源泉[2]。此哲學洞見為弗洛伊德的“泛性論”提供了基礎(chǔ)。

1.2 來訪者中心療法

來訪者中心療法(person centered therapy)由卡爾·羅杰斯創(chuàng)立?，F(xiàn)象學和存在主義是其主要的哲學基礎(chǔ)。

德國哲學家胡塞爾創(chuàng)立的現(xiàn)象學不是一套內(nèi)容固定死板的學說，而是一種通過“直接的認識”描述現(xiàn)象的研究方法。胡塞爾認為，現(xiàn)象即本質(zhì)，其背后沒有任何更真實的東西。現(xiàn)象學提出用“現(xiàn)象還原”的方法即通過反省自己的主觀意識，從呈現(xiàn)在每一個經(jīng)驗自我的意識的現(xiàn)象中揭示出本質(zhì)。羅杰斯心理治療理論上就是要做到引導(dǎo)來訪者充分描述自己，反省主觀意識，表露真實自我[3]。

存在主義又稱為生存哲學，以克爾凱郭爾、薩特為主要代表的存在主義者們重視探討人的問題，強調(diào)個人的非理性存在，將意識、心理、情感和行動作為哲學本體，以人的個性、尊嚴和價值作為哲學的首要任務(wù)，通過非理性的直覺和體驗來達到真實的存在[4]。這與人本主義心理學的研究理念是高度一致的。

1.3 認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的心理治療方法[5]。其治療模式也多種多樣?？偟膩碚f，可將這些認知與行為結(jié)合的療法概括為三大類，一為認知重組療法，如艾利斯的理性情緒行為療法、邁切鮑姆的自我指導(dǎo)訓練等[6]。二為應(yīng)對技巧療法，如薩因與理查森的焦慮控制訓練[7]。三為問題解決療法，如雷姆的自我控制療法等[8]。由于CBT的內(nèi)部分支眾多，理論來源各有不同，并考慮到文章篇幅限制，故本文僅選取艾利斯的理性情緒行為療法,探討其理論的哲學基礎(chǔ)與臨床實際效果。

理性情緒行為療法(rational emotive behavior therapy，REBT)基于ABC理論模型，主張人類的非理性信念是引發(fā)不健康的情緒以及行為障礙的根本因素。REBT的哲學成分復(fù)雜，包含了多個哲學流派和體系的觀點，如斯多葛派哲學、實證論、相對主義等。斯多葛派哲學家愛比克泰德曾說：“困擾人們的并不是事件本身，而是人們對這些事情所作出的判斷?！盵9]從愛比克泰德這一觀點出發(fā)，艾利斯構(gòu)建了他的“ABC理論”。找出非理性信念并且反駁他,這是基于用邏輯來反駁信念的斯多葛主義思維方式。埃利斯稱自己的哲學是“邏輯-經(jīng)驗論”[10]。所謂邏輯-經(jīng)驗論，是把經(jīng)驗論的觀點與邏輯方法論結(jié)合起來的哲學主張，即既要求人們的認識從經(jīng)驗出發(fā)，被經(jīng)驗支持，又要求思維符合邏輯。

早期REBT理論側(cè)重于強調(diào)理性方法在治療情緒行為困擾中的作用，后來REBT理論改變了單一使用認知分析以尋求理性的方法，引進了大量的行為治療技術(shù)，如積極脫敏法、技能訓練等，使得REBT真正發(fā)展成熟[11]。行為療法以機械唯物主義作為其哲學指導(dǎo)理念。理性主義哲學心理學先驅(qū)笛卡爾從“身心交感論”出發(fā)，認為人類的身體與動物一樣，是不能思想的機械實體：機器。笛卡爾猜測感官的一端類似于存在一條細線，與神經(jīng)孔道的對應(yīng)開口相連。當外界刺激某感官時，就相當于拉動了某條細線，打開孔道，使精氣流入，從而產(chǎn)生了感覺和肌肉動作。笛卡爾雖然沒有提出“反射弧”這一術(shù)語，但卻勾畫出了華生所說的刺激—反應(yīng)的基本機制。徹底的決定論者霍爾巴赫提出，人的善惡是由其所生存的環(huán)境造成的，人的本性并無善惡之分，只是后天的教育、交際、觀念等因素造就了人的品格，這與華生“給我一打嬰兒……”的著名論述如出一轍。

2 當代主流心理治療流派的效果評價

2.1 精神分析

客觀來講，任何一種心理治療流派都有其適應(yīng)證，并非放之四海而皆準，精神分析也不例外。由于弗洛伊德是在多年對精神神經(jīng)癥患者進行臨床治療與總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了精神分析學說，因此精神分析最適用于治療這種疾患[12]。如患恐懼癥的患者，他們往往真的壓抑、遺忘了最初引發(fā)焦慮的事件，或者在內(nèi)心深處不愿意承認真實想法以緩解焦慮，無論是哪種情況都使得他們表現(xiàn)出各種各樣的復(fù)雜的、奇怪的癥狀，此時特別適合采用分析的方法來了解，處理阻礙作用以達痊愈。同理，精神分析也可以運用于有情結(jié)的普通人，他們由于意識不到自己內(nèi)心里的癥結(jié)，會表現(xiàn)出自己無法控制的情緒與行為，干擾了正常的生活。這時，咨詢師也可以運用精神分析去分析探索，將潛意識的內(nèi)容意識化，從而幫助來訪者在意識的層面上理性地解決問題。

2.2 來訪者中心療法

來訪者中心療法目前廣泛應(yīng)用于個體與團體治療中，特別適用于危機處理的初期，在某種程度上它對所有人都適用。來訪者中心療法注重真誠、共情、無條件積極關(guān)注，對各種類型的患者成長均有益。研究表明，即使患者有嚴重的心理障礙，他仍可以對治療師的共情、積極關(guān)注等做出反應(yīng)[13]。雖然，來訪者中心療法一直以來在國際上臨床心理治療工作中應(yīng)用廣泛，但不得不承認的是，在一些棘手的、復(fù)雜的個案當中，單純地使用此療法的相關(guān)非指導(dǎo)性理念，往往收效甚微，尤其是在來訪者自身文化水平不高，思考探索能力有限的情況下。

2.3 CBT

在心理治療領(lǐng)域，CBT應(yīng)用最為廣泛[14]。CBT不僅是目前心理療法中最普遍的研究形式，同時還是基于心理療法研究證據(jù)應(yīng)用最為廣泛的治療技術(shù)[15]。CBT應(yīng)用領(lǐng)域涉及心理健康，包括抑郁、焦慮癥、強迫性神經(jīng)癥等；軀體疾病包括慢性疼痛、帕金森病以及癌癥等[16]。作為CBT流派的代表治療方法的REBT,由于提出較早，原理明了，容易被人們理解與掌握，易推廣，因此在臨床治療領(lǐng)域應(yīng)用極多[17]。如Mohamadipoor[18]研究了REBT對30例神經(jīng)性暴食癥病人的干預(yù)作用。干預(yù)后應(yīng)用功能失調(diào)性狀況評定量表(dysfunctional attitudes scale,DAS)測量，結(jié)果顯示，試驗組暴食癥病人的非理性信念明顯減輕。Nik等[19]對50例不孕者采用一般態(tài)度與信念量表(shortened general attitude and belief scale,SGABS)調(diào)查其在不孕期的非理性信念，隨機分為試驗組和對照組各25例，試驗組進行24次的REBT干預(yù)，分別在干預(yù)前后進行測評。結(jié)果顯示，病人接受REBT干預(yù)后焦慮和非理性信念均得到了改善，同時REBT幫助病人能夠積極樂觀地應(yīng)對并降低了不孕帶來的消極影響和失望感。

3 哲學取向視角下心理治療流派的差異與整合

3.1 當代主流心理治療流派的哲學取向

精神分析的主要哲學基礎(chǔ)是叔本華的非理性主義哲學，叔本華將生命意志作為世界本體，強調(diào)欲望本能的支配作用，認為直覺、頓悟、靈感是達到客觀認識的手段，并將客觀世界歸結(jié)為表象世界，而且認為這表象世界是虛假的、不真實的世界，否認客觀世界的真實存在，陷入了主觀唯心主義[20]。來訪者中心療法以現(xiàn)象學為其主要哲學基礎(chǔ)，認為人們都生活在自己的主觀世界(即現(xiàn)象場)之中，這個現(xiàn)象場是心理的本來面目，是心理的現(xiàn)實，且“心理的現(xiàn)實是人的直接現(xiàn)實”，每個人的心理現(xiàn)實又主導(dǎo)了其行為的發(fā)生，心理現(xiàn)實被壓抑或者扭曲是問題的本質(zhì)所在?，F(xiàn)象學的認識論推崇整體觀、主觀論以及建構(gòu)觀，對心理問題的認識同樣也具有這些特性，主張一切的心理沖突都是呈現(xiàn)于個體的現(xiàn)象場的意識經(jīng)驗，與個體的整個現(xiàn)象場(如原生家庭、生活環(huán)境等)有關(guān)，是個體根據(jù)自己的參考系而主觀建構(gòu)的。盡管現(xiàn)象學反對將自己劃分進唯心主義或唯物主義的任一陣營之中，而希望走第三條道路，但由于它夸大心理現(xiàn)實的真實性以及認識的主觀性，棄客觀事實于不顧，難免陷入主觀唯心主義的泥沼[21]。REBT后期吸收了大量行為治療的理論和技術(shù)，行為主義以機械唯物論為其哲學基礎(chǔ)，主張研究可觀察的行為，行為的本質(zhì)是環(huán)境刺激引起的機體活動?！靶袨橹髁x之父”華生聲明：心理學是研究動物與人類行為的一門自然科學。行為由刺激和反應(yīng)雙要素構(gòu)成，任何心理問題也即行為問題都可以用“刺激—反應(yīng)”公式來解決，這種認識論思想表現(xiàn)為元素論、還原論和機械決定論，顯然是屬于唯物主義的。

3.2 各流派哲學取向上的差異與臨床實際效果

經(jīng)過從本體論和認識論的角度，對各流派理論的主要哲學基礎(chǔ)進行簡單的劃分，筆者發(fā)現(xiàn)有的偏向于唯心主義，有的則偏向于唯物主義，哲學取向上有著本質(zhì)的不同。但是，如果去查閱相關(guān)心理治療流派的臨床應(yīng)用研究進展，如李艷[22]應(yīng)用文獻計量學研究，截至2010年，共檢索出精神分析的臨床應(yīng)用文獻量96篇，結(jié)果統(tǒng)計出其臨床適應(yīng)證依次為恐懼癥、強迫癥、焦慮癥、軀體形式障礙等。汪軍等[16]發(fā)表的《認知行為療法臨床應(yīng)用研究進展》中顯示，CBT應(yīng)用排名前列的適應(yīng)證有抑郁癥、情緒障礙、焦慮癥、強迫癥等。來訪者中心療法的應(yīng)用則更為普及，可廣泛應(yīng)用于危機處理的初期以及治療階段的前期，給來訪者以鼓勵和支持，建立穩(wěn)固的治療聯(lián)盟。筆者發(fā)現(xiàn)，這幾大流派的臨床適應(yīng)證總體上很相似，并不存在明顯的差異。這可能是因為，雖然精神分析與人本主義，不像CBT一樣立足于現(xiàn)實，通過辯論和訓練來改變患者不合理的情緒和行為，但是某些病人受暗示程度比較高，易被催眠；還有很多心理疾病本身就極具個性與心因色彩，如焦慮癥、心因性抑郁、強迫癥等，使得唯心取向的心理治療通過暗示、共情等技術(shù)也可以真正治愈患者的心理疾病。同時必須注意的是，以強迫癥為例，在精神分析的適應(yīng)證中強迫癥排名靠前，而在CBT中就排名靠后，這說明在具體病癥的療效上，各個療法可能還是存在差異的，日后希望能看到更多的量化研究來發(fā)現(xiàn)各療法對于同一病癥的具體療效是否存在顯著性差異。

3.3 心理治療整合的興起

在治療實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，沒有一種療法能明顯優(yōu)于其他療法，也沒有哪一種療法能解決來訪者的所有問題，均各有利弊[23-24]，為了繼續(xù)發(fā)展完善心理治療，心理治療整合應(yīng)運而生。整合運動發(fā)展至如今，已有了技術(shù)折衷主義、共同因素、理論整合、同化整合四種主要的整合取向，其中理論整合可以說是最困難的一種途徑，因為各流派的技術(shù)或者是某種使治療起效的共同因素，都是可以被治療師輕松使用的，而理論整合就牽涉到了2種或2種以上完全不同的理論互相融合，正如前文所述，不同流派理論在本體論和認識論上存在著不可協(xié)調(diào)的分歧。但本文梳理了相關(guān)文獻，并進行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)各流派雖哲學取向上存在差異，但總的治療效果相似，這給理論上的整合提供可能。治療師如果能靈活地采眾家之長為己所用，就能為患者在不同的治療階段所表現(xiàn)出的不同的問題提供最佳治療策略，縮短治療進程而顯著增長治療效果。哲學上的差異也讓心理治療整合更有意義，可以給患者帶來更多維的世界觀、人生觀，促進其多角度地思考問題、學會辯證地看待自我與世界。

4 結(jié)語

最后需要說明的是，本文著重探討各流派的哲學基礎(chǔ)，是試圖在此基礎(chǔ)上分析不同哲學背景的心理治療方法，在療效與適應(yīng)證等方面的區(qū)別。盡管從現(xiàn)有文獻來看，差異并不明顯。但是也應(yīng)當看到，心理治療效果的評價方法不一，其中主觀評價的影響遠不能排除。例如，國內(nèi)目前培訓火熱的CBT,在2018年6月召開的第22屆世界心理治療大會上，卻評價一般。因此，不同哲學背景的心理療法的實際應(yīng)用效果究竟如何，還需要一個較長過程的研究和證實。