瑞典醫療無過失補償制度介評及啟示*

吳英旗 崔玉明

醫療補償制度系由北歐一些國家開始施行，在這些國家中以瑞典的患者補償保險為首，是北歐其他國家仿效的對象。該制度的中心精神在于不討論行為人是否有過失，而在于不必證明行為人是否有過失的情形下即給予受損害當事人基本保障之理賠。

1 瑞典無過失補償制度發展歷程

瑞典早在1962年起陸續建立了完整且縝密的社會安全網絡，通過各類強制保險及集團保險使民眾在各類傷害中能夠獲得一定的賠償[1]。在1975年之前都是以民事過失責任處理醫療糾紛，由于過失及因果關系難以認定，人們開始認識到傳統過失制度解決醫療糾紛對于彌補患者損害的不足之處[2]，為避免因利用成文法致使醫師被課以嚴格責任的狀況發生，保險形態的無過失制度遂應運而生。

1975年1月1日，瑞典開始實施“患者補償保險制度”(patient compensation insurance，PCI)，此制度建立在一個自愿性的保險契約下，投保人為瑞典的郡議會(country councils)，這是瑞典主管公共衛生的單位，保險人由斯坎地那人壽(Skandia Life)及其他保險公司共同組成協會擔任，被保險人則為所有在公立醫院就醫的患者[3]。一旦患者在公立醫院就醫且發生了醫療傷害，患者補償保險便會對其進行理賠。而私人開業的醫療單位雖不強制投保，但絕大多數瑞典的私人醫療單位也都會通過相關的工會組織加入保險，因此患者補償保險幾乎涵蓋了全瑞典的醫療機構[4]。

1980年以后，瑞典的私人醫師和私立醫院逐漸增多，考慮到他們并未全部加入患者補償保險，如果患者在這些醫院就醫受到損害，仍需通過侵權訴訟來解決賠償問題。由此，立法者將患者補償保險由任意性保險改為強制性保險，并于1997年頒布實施《患者損害補償法》[5]。該法第十二條規定：保健提供人應投保患者險以便為本法所規定的損害提供補償金。如果私人保健提供人根據其與公共保健提供人之間的協議為一定醫療行為，則應由公共保健提供人負責投保。據此，所有的醫療服務提供者，無論公立抑或是私立，均需參與這一患者補償保險制度。有所區別的是，公立醫院及其醫生通過郡議會投保，而私立醫務人員則通過其專業協會組織向保險人投保[6]。

2 瑞典無過失補償制度概述

2.1 理賠不以過失為要件

瑞典的患者補償保險被歸類為醫療無過失制度，因其補償要件并未將過失納入，規范內容也盡力避免使用錯誤或過失等字眼，但其保險理賠亦非概括性補償制度。當患者欲申請患者補償保險之理賠，首要仍須符合兩個積極條件：第一是因果關系，該醫療傷害必須是醫療提供者之決定或行為所造成的；第二是可避免性，醫療傷害、并發癥、任何負面的醫療結果須是可避免的，即一般治療的正常風險是不在患者補償保險的保障范圍。

2.2 限縮受理的醫療傷害形態

醫療行為存在其特殊性，患者是處在疾病狀態下，與健康人情形不同，因此要如何區分傷害究竟為醫療行為造成的抑或是病程的自然發展，往往有相當的難度。瑞典的患者補償保險制度因此發展出五種需申請理賠的醫療傷害情形：(1)真正的醫療傷害：該傷害是由檢驗、治療或其他類似的正常處置所產生的直接但可避免的結果。所謂可避免是指可選擇另一種有療效的治療方式而避免。(2)因診斷錯誤所生之醫療傷害：醫療傷害依不正確的診斷而造成的。一般有經驗的醫生或該專科醫生在已知的癥狀下會做出不同的診斷。錯誤診斷這種醫療傷害類型，判斷上會涉及過失之有無的考量。患者補償保險雖被歸類在醫療無過失制度，但有時仍將過失之有無作為判斷理賠的依據。(3)意外傷害：醫療過程中因為醫務人員所應負責或醫療儀器瑕疵造成的醫療過程中的意外傷害。若該傷害為正常治療風險之實現所造成，則排除理賠。(4)感染傷害：必須非患者本身固有的細菌，而是在醫療過程中感染的細菌造成嚴重的傷害或并發癥。此類別雖不符合“可避免的”積極要件，但仍屬于補償范圍。(5)通常疾病治療所產生的不合理的嚴重后果[7]：此類型為1992年7月1日新增，因為當時發生了幾起嚴重醫療傷害案件，但都因為不符合“可避免的”積極要件而不符合理賠條件(如某種治療方式，極少比例的人會發生嚴重并發癥，對少數人來說此種治療方式產生并發癥是無法避免的)，因此增列了此種類型。

2.3 傷害程度達到一定嚴重程度方可申請理賠

由于患者補償保險具有社會保險之精神，強調損害填補，是以患者醫療傷害必須達到一定嚴重性，該補償保險才會理賠。傷害嚴重性的客觀判斷有兩個準則，一是從醫療傷害結果來判斷，患者受到傷害后如有下列情況之一，應就其損害向患者補償保險申請理賠：(1)生病超過30天以上；(2)住院超過10天以上；(3)死亡；(4)永久殘障。另一準則是從患者的財產損失著眼，當醫療傷害的結果并不符合上述四種狀況時，如治療費用加上收入損失在原有之保險都理賠后仍超過700瑞典幣時，仍須就超出部分向患者補償保險請求理賠[7]。

2.4 不理賠事項

患者補償保險本質為保險，亦明訂有排除理賠之事項：(1)因急救過程所產生的醫療傷害不得申請理賠。由于急救過程的醫療行為是因緊急情況，無法依照標準程序處置，發生并發癥的機會與風險即大幅增加，然此為應對緊急情況下不得已的緊急處理，所以患者補償保險明訂除非急救程序的施行有過失，否則不予理賠。(2)因政策限制醫療資源之利用而產生的醫療傷害不予理賠。(3)心理上或精神上的損害不得單獨請求理賠。(4)非醫療上需求所為的美容手術(如隆乳、隆鼻)不得請求理賠。(5)患者自行加諸的傷害不得請求理賠(如自殺)。(6)因藥物所生不良反應造成的傷害，因另有藥物傷害保險制度，故不受患者補償保險的理賠[7]。

2.5 患者補償保險理賠審理程序

申請程序僅需填寫在各醫院、診所服務臺皆能取得的申請表格，當醫療評估人員收到申請表后，便會收集相關病歷資料，再交由兼任顧問的醫師審核，判斷是否符合理賠條件、住院時程、無法工作的時間長短或傷害是否可避免等提出專業意見。再將意見交付給審議委員會(claims committee)，依據調查意見做出補償與否及金額多寡之決定[8]。

如患者對理賠結果不滿，需在一年之內向患者傷害委員會(patient injury board)提出異議。該委員會由一名法官、兩名患者代表、一名醫療專家與兩名衛生主管單位代表共六名委員組成[9]。每月開會一次，負責處理患者異議案件外，也負責監督申請案件之和解程序、標準化理賠金，并為精神撫慰金之補償額度建章立制。保險人則會有一名代表出席傷害委員會之會議，針對和解與保險事宜提供咨詢，但并不參與委員會之決議。

患者如對處理程序及理賠結果依然不滿，仍應依據補償條款提出仲裁的請求。患者、保險人各提出一名仲裁人，并經政府指派一名仲裁人(通常是最高法院法官)擔任主席。仲裁程序原則上是書面審理，例外可允許口頭陳述。患者在仲裁階段的律師費用可由法律扶助或患者之保險支付，而仲裁人費用的部分，如患者之異議有正當理由則可由患者補償保險予以支付。

一般而言，患者傷害委員會絕大多數的案件，約有90%維持患者補償保險所做出的決議，而仲裁案件也僅有非常少數的患者獲得有利的裁決[1]。

3 制度特點

3.1 社會保險性

瑞典醫療傷害無過失補償制度具有社會保險的性質，強調的是損害填補而非過失究責；但為了達到財務的均衡而設計了“保大不保小”的規則，即須具有相當的嚴重程度，包括符合醫療傷害的結果及財務狀況，才符合補償的要求[10]。此制度不僅將個人過失之有無排除在補償要件之外，亦不讓個人承擔財務之負荷，而是完全由機構來負責。因瑞典完整的社會保險與福利系統在多重方面都有所保障，此制度通常系在其他保險給付后仍有不足之補充，鮮少支付大筆補償金，且亦有最高限額之規定[10]。此外，雖然其只強調填補損害的性質而不限制個人為了究責而另向司法系統提起侵權訴訟，但在完善的社會保險與福利系統的照顧之下通常已能讓人滿意，而少有人還愿意大費周章地提起訴訟。

3.2 與訴訟制度并存

瑞典患者補償保險是與傳統侵權行為責任并存的制度，該保險制度的施行并未剝奪患者向其加害醫師提起過失訴訟的權利，即便患者已經得到補償保險的理賠，仍可以向法院提出醫療過失的民事訴訟，只是法院會將獲償自保險的理賠金額列為損益相抵的扣除額，法律并未強制限制患者的訴訟權利。但在瑞典實施的經驗中，該保險理賠的制度有遏制醫療過失訴訟的成效，分析該制度成功主因乃因患者補償保險優厚的理賠[11]，且申請該理賠的要件無須證明過失，相比傳統過失訴訟要件較為寬松。

3.3 改善醫患關系和提升患者安全

瑞典無過失補償制度的重點不是在討論行為人是否有過失，而是在不必證明行為人是否有過失下，即予以受害人基本保障范圍內之理賠，所以是一種不究責的責任形態。該項制度的出發點是認為人皆會犯錯[12]，對醫生實行“非責怪”機制，即不對責任醫生進行處罰。故而受到損害的患者申請索賠時，一般是由醫生幫助填寫索賠材料。且醫生會真實地向保險公司提供相關醫療資料，以幫助患者獲得補償。瑞典還設立了醫事責任委員會，專門負責對醫務人員的不當行為進行調查及懲戒。但是，患者損害補償保險和醫務人員懲戒系統完全獨立。此外，為鼓勵醫院(醫生)對理賠案件進行原因分析，防犯失誤再次發生，對于將原因結果和分析結果上報保險公司的醫院，保險公司將給予一定的報酬[13]。而且，保險公司在對共性的理賠案例進行分析的同時，會將分析結果在相關網站公開，供有關人員學習參考，這也有助于減少類似醫療失誤的發生。

4 對我國的啟示

4.1 醫療資訊透明化與患者安全文化的要求

通過建立醫師“不責難”制度，即“無(賠償)責任”、“無義務(不藉對錯的評價、非難來提高其注意義務)”的醫療傷害補償制度，才能夠在醫師無后顧之憂的情況下，有誠實個案的提出以及真實資料的提供，從而建立起一套完整的醫療傷害資訊庫，協助醫師發現治療盲點、找出有瑕疵或設計不當的醫療器材，以避免醫師再犯同樣的錯誤，藉以提高醫療品質[11]。否則難保不陷入訴訟的(過失責任)歸責文化之惡性循環中：醫療糾紛案件中的患者，大張旗鼓以“正義”、“公理”聲討醫師，最終只換得不堪的代價(低勝訴率或低補償率)；而醫師則把人性中文過飾非的本質發揮到極限，并且回敬以防御性醫療及施壓立法者限制患者的民事訴訟權，造成醫患雙方始終處于敵對仇家的局面。簡言之，法律訴訟的歸責文化處理的是下游的問題：當醫療傷害發生了，誰該為這個醫療傷害負責；但患者安全文化處理的是上游的問題，從源頭去處理“可能”產生傷害患者的醫療錯誤，以期讓整個醫療體系更安全。

4.2 建立適合我國的醫療損害救濟制度

瑞典的醫療保險、社會安全制度、患者權利實現等面面俱到，“補償制度”僅為其中一小部分。而我國相關制度尚未完善，我國稅賦制度、社會安全制度、文化背景與瑞典等北歐福利國家并不相同，但應適度關注域外國家和地區醫療損害無過失補償制度的發展，從中汲取有益經驗，盡快構建起契合我國實際的、切實有效的、科學合理的醫療損害救濟制度。可以說，實行無過失醫療損害救濟制度是對客觀存在的醫療風險的正確認知，關系到我國醫療衛生事業發展和公民身心健康的保障，在一定程度上影響到醫藥衛生事業改革的深入開展和社會穩定，雖然我國目前已有《疫苗流通和預防接種管理條例》采取無過失補償制度，但其適用范圍僅限于特定傷害的救濟。因此，政府應當承擔必要的責任，投入一定的資金，保障無過錯救助制度的運行[14]，即由政府主導、醫療機構及注冊醫務人員共同出資建立醫療無過失損害社會救助基金，該救助基金應為公益性質。國家財政應根據每年具體情況劃撥足額財政預算用于醫療無過失損害社會救助基金以保證該項制度的有序良好運行。救助基金應明確救濟的范圍、救濟的方式、申請救濟的程序，對于什么是無過失醫療損害，何種程度為嚴重損害應制定明確的標準；另外，基金不應適用于精神損害賠償[15]。同時，建議我國應當強制保險業推出醫療強制責任險，如同實施機動車交通事故責任強制保險一樣，用少許的保費就可以彌補受害者損失，以達到“保障醫療損害事故受害人依法得到賠償，促進醫療活動安全”[16]的制度目的。所有注冊醫務人員和醫療機構都要強行納保，使得保險金有一定的規模。有鑒于我國保險業都是大型上市公司，其不該僅是一味追求商業利益，也應擔負起應盡的社會責任。

4.3 通過非訟方式解決醫療糾紛

以訴訟方式來解決醫療糾紛，首先，這種對抗性方式就會破壞醫患關系的和諧；其次，若直接通過民事起訴，雖然門檻較低，但因患方自負收集證據、舉證責任而很難勝訴[17]，即使取得相關證據最終勝訴了，多也需歷經纏訟數年光陰，且通常最后法院判賠之金額亦遠不如所訴請者，等于無謂浪費了許多人生在一件性價比低、破壞醫患關系致使醫療崩壞又影響社會進步與和諧的事情上。最后，以訴訟方式在法律處理過程必須細探前因后果究責，基于人性易掩蓋錯誤真相之弱點，以非訴訟處理方式因屬不究責的開放性態度，才容易在原諒的前提下讓事情的所有細節都攤到陽光底下，從而有更多更好的機會來檢視、改進之前不夠好的地方，更有效率地達到全面提升醫療品質的最終目的，這也正是訴訟外解決醫療糾紛最大的價值所在，也是國內外近年越來越重視采取這些方式的重要理由。

總之，醫療糾紛解決制度的目的在于促進民眾接受醫療服務時能安心地把自身健康交由醫者照顧，而醫者亦能放心執業。若民眾不幸成為醫療糾紛的受害者時，能盡快加以復健或獲得賠償；對于執業不良的醫師，也要有警惕作用。所以，保障患者的生命安全，提升醫療品質和降低醫療行為對患方的傷害，補償金制度只能作為其中的一個重點。