從“瘟疫伏邪”角度探討新型冠狀病毒無癥狀感染

韓如冰

(邯鄲明仁醫院 心血管二科，河北 邯鄲 056000)

自2019年12月以來，在我國及世界各地相繼爆發了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，病毒威脅著全人類的生命。隨著我國采取積極的防疫措施和科學有效的管控，目前國內疫情已得到基本遏制；但國外疫情仍未見好轉，國內預防輸入病例的壓力增大，并且國內仍有零星爆發，為應對新的局面與挑戰，我國開始大力排查新型冠狀病毒無癥狀感染者。截至2020年4月14日，全國累計報告無癥狀感染者6 764例，累計轉歸為確診病例1 297例[1]。如何更好地認識無癥狀感染者，成為了目前防疫工作的一個重要任務；而祖國醫學關于“瘟疫伏邪”的理論概念，或可提供參考，茲論述如下。

1 新型冠狀病毒與“疫癘之氣”

1.1 疫癘之氣不同于六淫邪氣

為更好地認識新型冠狀病毒肺炎，首先要明確病邪的性質。有學者從寒濕、濕毒等角度解釋新型冠狀病毒之性質，但都不能準確描述其特點。相對于六淫邪氣而言，新型冠狀病毒的病邪性質當屬“疫癘之氣”，也可稱之為“雜氣”。吳又可在《瘟疫論·自敘》中有言：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”只因六淫邪氣多與季節氣候相關，而瘟疫在四時皆可流行。回顧新型冠狀病毒肺炎的發病，在我國爆發于冬季，而在歐美國家則于春季開始嚴重；與此同時，處于夏、秋季節的南半球國家也飽受疫情困擾；且疫癘之氣傳染性極強，無論年齡大小、體質強弱，皆可感染；且六淫邪氣致病各有特點，但疫癘發病癥狀相似，具有強烈的傳染性。《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相梁易，無問大小，病狀相似。”龐安時《傷寒總病論·天行溫病論》曰：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家。”《諸病源候論·疫癘病諸候》云：“病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”用“鬼厲”一詞形容瘟疫，可見其給古代醫家留下的恐怖印象。新型冠狀病毒亦是不分男女老幼、體質強弱，人群普遍易感；且所有疫氣均具有傳變迅速、致死率高的特點。張仲景在《傷寒論·序》中曾沉痛地說：“余宗族素多，向余二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。”李東垣曾在《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中記載：“向者壬辰改元，京師戒嚴……解圍之后，都人之不受病者萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。”截至目前，新型冠狀病毒已造成全球十余萬人死亡，同樣具有很高的病死率，從湖北省2月11日公布的數據來看，湖北省病死率達3.20%；其中武漢市更是達到了4.19%的死亡率[2]；在世界其他疫情較為嚴重的國家，死亡率甚至超過12%[3]。毫無疑問，新型冠狀病毒屬于中醫“疫癘”范疇。然而瘟疫之邪如此暴烈，在無癥狀感染者的臨床表現中卻無法體現，許多瘟疫學家認為，人體受疫氣感染之后，可能不會立即發病，而是在體內潛伏一段時間再發，即出現“時疫感久而后發”[4]。

1.2 疫癘之氣可合并六淫致病

《內經》運氣理論有“三年化疫”之說，說明瘟疫的發生是由于氣候時令長期失調所致，此為疫癘之氣產生的機制。疫癘之氣來源于氣候異常，故極容易與六淫共同致病。再者，瘟疫伏邪潛藏人體，除自身饑飽、勞倦、憂思、氣怒等引起發病的因素外，新感外來六淫引動伏邪也是病因的重要一環。此次新型冠狀病毒肺炎，從中醫歷版診療方案來說，其病機主要可概括為“濕、熱、毒、瘀”；而濕邪在各地中醫診療方案中都有所體現，所不同的是有些地方以寒濕為主要表現，有些地方則以濕熱為主。《傷寒指掌》曰：“天久陰雨，濕寒流行，脾土受傷，故多寒疫寒濕。”而湖北地區冬季多為陰雨天氣，故疫癘常兼加寒濕。另外，在部分地區還發現本次疫邪兼夾秋燥的特點，有學者通過觀察湖南50余例患者的臨床癥狀后發現，患者有干咳的癥狀，查體可見口咽部黏膜干燥，說明此次疫邪還兼有偏燥的特點[5]。國醫大師熊繼柏先生親自診察病人后發現部分患者伴有干咳、口干、舌紅、脈浮或浮數等癥狀，認為這是溫邪犯表的表證現象；在疫情發生的早期患者癥狀表現出了熱象，故而也有地區以濕熱論治本次疫邪。有學者統計全國各地區治療新型冠狀病毒各種功效的中藥使用頻次，發現其中清熱藥使用最多，共計15味清熱藥，被使用多達449次[6]。

2 無癥狀感染者屬“瘟疫伏邪”

2.1 瘟疫伏邪不同于伏氣溫病

新型冠狀病毒無癥狀感染者，是指無相關臨床癥狀，但呼吸道等標本新冠病毒病原學檢測呈陽性者。如前所述，疫癘之氣暴烈乖戾，但卻還能潛伏。所謂伏邪，廣義上講凡六淫、疫癘、瘀血、痰、水、滯氣、食積、蟲積以及內濕、內寒、內熱等，一切致病因素，皆可謂之“邪”。感邪之后，有當即發病者，但更多的卻是當時未發病，凡此皆可以稱為伏邪[7]；而狹義的伏邪，專指與溫病有關的伏邪，如今稱之為伏氣溫病；而瘟疫伏邪，又是伏氣溫病之中的一個更具體的概念。相對來說，伏氣溫病包含的邪氣范圍更廣，其起源于《素問·生氣通天論》：“冬傷于寒，春必病溫。”晉代王叔和對此句做了進一步解釋，提出“中而即病者曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病”，確立了“伏寒化溫”之說，在此基礎上，后世醫家又進一步擴展，發展出“伏暑”“伏溫”等概念。但在《瘟疫論》之前，所伏之邪的范圍仍未脫離六淫的范疇，這與瘟疫的某些特點不符。瘟疫之邪并非時令不和、寒暑太過等導致邪氣潛藏于體內，《瘟疫論·原病》曰：“病疫之由，昔以為非其時有其氣，春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，冬應因風雨陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，較之亦天地之常事，未必多疫也。”瘟疫的爆發，不受季節限制，不受氣候限制，實際上，根據武漢市公開的氣象數據(數據來源：http：//www.tianqihoubao.com/lishi/wuhan/month/201912.html)來看，2019年冬季的武漢市較往年氣候并無特殊不同。故若是氣候反常引起的六淫邪氣，只要做好養生調攝，是可以有效預防的，正所謂“蒼天之氣，清靜則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”。而新型冠狀病毒乃天地間特別的一種異氣，以常規攝生保養之法也未必能夠有效抵御，只有嚴格隔離，避開疫邪，才能保全。但是瘟疫又能如“伏寒化溫”一般潛藏在人體內。關于疫邪伏藏的部位，吳又可認為瘟疫邪氣藏于膜原，楊栗山指出疫氣可郁于三焦[8]，無論是膜原還是三焦，位置都比較模糊，本身在中醫學界中的定位也存在爭議，很難明確其具體位置。新型冠狀病毒可在呼吸道分泌物中發現，也可在血液中發現，甚至在糞便中發現；從臨床表現看，有些患者表現為干咳，有些患者表現為腹瀉，有些單純以發熱、乏力為主要癥狀，而無癥狀感染者甚至有些毫無臨床癥狀，均符合疫邪潛藏位置不定的特點。

2.2 伏邪潛藏的機制

疫癘之邪來勢迅猛，迅速侵入人體，但在無癥狀感染人群中，并不表現為即刻發病，而是潛藏下來。所謂無癥狀感染者，是指無相關臨床癥狀，如發熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但在呼吸道等處檢測，發現新冠病毒病原學檢測呈陽性。這又分兩種情況，其一、感染者核酸檢測陽性，經過14天潛伏期的觀察，均無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，始終為無癥狀感染狀態；其二、感染者核酸檢測陽性，采樣時無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但隨后出現某種臨床表現，即處于潛伏期的無癥狀感染狀態。之所以疫邪潛伏于體內后，有的發病、有的不發病，《素問·通評虛實論》認為：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”《瘟疫論·知一》指出：“因其氣血虛實之不同，臟腑稟賦之各異，更兼感重感輕之別。”《瘟疫論·傷寒例正誤》有言：“凡客邪，感邪之重者，則病甚，其熱亦盛，感邪之輕者，則病輕。”人體正氣的強弱和體內潛藏邪氣的多寡可能決定了無癥狀感染者未來的轉歸。若正邪僵持，勢均力敵，則可能發病，也可能不發病；正不敵邪，則必然發病；正盛邪退，則可能終身不發病。在無癥狀感染者中，年輕人所占比例較高，有人統計過57位無癥狀感染者的詳細資料，發現平均年齡為38歲，小于35歲的人群占比達到了50%，這從側面表明，年輕人無癥狀比例應該會更高[9]。年輕人正氣較強，更容易形成正邪相持，疫邪更容易伏藏而不即刻發病。

3 討論

3.1 對新型冠狀病毒無癥狀感染者的干預措施

中醫自古便有“未病先防”的理念，對新型冠狀病毒的中醫預防方法也多種多樣，倪力強等[10]搜集了國家及各省、自治區、直轄市及武漢市衛生健康委、中醫藥管理局發布的新型冠狀病毒肺炎相關診療最新方案及國醫大師、院士、知名中醫臨床專家等通過公開渠道發表的建議，共得到中藥口服預防處方102條，其他方式預防方案17種。

《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，道出了應對新型冠狀病毒無癥狀感染者的措施精髓，也符合自然辯證法內因外因的觀點，一方面從感染者自身來說，感邪后邪氣伏于體內，若正氣被邪氣消耗，則容易發病。扶正，不僅能幫助其避免發病，也可促進其體內病毒“轉陰”。值得注意的是，扶正不僅包括益氣、補血、溫陽、養陰等補益手段，還包括散寒、消積、祛瘀、化濕等清除體內潛在危險因素的手段。因新型冠狀病毒肺炎乃瘟疫之邪，不宜妄投補劑，防止滋膩礙脾、郁結正氣，導致邪氣更囂。此外，無癥狀感染者在隔離期間承受著巨大的心理壓力，《素問·舉痛論》曰：“悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”應用中醫精神調攝的方法對潛在患者進行心理疏導，也是幫助人體驅邪外出的重要輔助措施。另一方面，應及時阻斷疫氣，避其毒氣。《素問·上古天真論》曰：“虛邪賊風，避之有時。”對于無癥狀感染者，要實行嚴格的隔離，保持居住環境通風，對隔離場所要定期消毒，普通人群應減少聚集、勤洗手、戴口罩等，這些都是規避毒氣的方法。另外，對無癥狀感染者體內已存在的疫邪，當攻邪宜早，除邪務盡。戴天章在《廣瘟疫論》中就記載過很多方法，如“疫邪汗法，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”，提出了運用發汗的方法除邪。“傷寒下不厭遲，時疫下不厭早”，提出早用下法的觀點，此外，又有靈活運用解表祛濕、泄下排邪、清熱涼血等方法，可搶得先機，截斷邪勢，防止病邪進一步深入，縮短治療時間。

3.2 辨證論治，因人制宜

總之，即使疫邪致病之病狀相似，也要因人制宜，《瘟疫論·雜氣》曰：“是氣也，其來無時，其著無方，眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉。”提示我們要根據不同人的體質特點制定個體化干預措施。