陳柏楠教授治療變應性皮膚血管炎經驗

劉天嬌，王雁南，張 陸，劉國全

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

變應性皮膚血管炎是由循環免疫復合物所介導的Ⅲ型變態反應性疾病，以侵犯真皮毛細血管及小靜脈為主[1]，屬中醫“瓜藤纏”“梅核火丹”“熱毒流注”等范疇。其臨床表現常為小腿及足踝部的紫癜性斑丘疹、膿皰、風團、結節、壞死、潰瘍等多形性皮損，發作多呈對稱性、反復性，皮損消退后可遺留瘢痕或色素沉著，常伴有關節炎、肌炎等，嚴重時可有內臟損害。清代吳謙《醫宗金鑒·外科心法要訣》載該病：“生于腿脛，流行不定，或發一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫。”陳柏楠教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師和山東省五級中醫藥師承工作指導老師，師從國醫大師尚德俊教授，從醫三十余載，博學善思，學驗俱豐，治療該病有其獨特的辨證思想和遣方用藥經驗。筆者有幸跟隨陳教授抄方學習，受益匪淺，現將其治療該病的經驗總結如下，以饗同道。

1 重視分期辨證論治

陳教授認為變應性皮膚血管炎的病機以本虛標實為主，血瘀貫穿始終。此類患者多為先天稟賦不足，氣血虧虛，氣虛衛外不固，血虛失于濡養；或有后天飲食失節，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內生。因此，易于外感邪毒，或與內生濕熱相搏結，客于肌膚腠理，流于經絡，致脈絡瘀阻，此為“因虛致瘀”。同時，外感風、濕、熱、毒之邪壅滯于內，脈絡受損，致瘀血內停，此為“因邪致瘀”。陳教授在臨證中總結出該病病情發展分為三個階段，即急性期、遷延期、穩定期，在治療過程中應分期辨證論治。

1.1 急性期

此期為疾病早期。患者多先天稟賦不足，或后天飲食失節，內生濕熱，外感邪毒，侵襲肌膚經脈，蘊結腠理，或客于脈絡，致脈絡瘀阻，血瘀于內。臨床表現包括紅斑、結節、瘀斑，或有皮膚破潰、糜爛、滲液，局部常有瘙癢、疼痛，可伴發熱、乏力、關節疼痛等全身癥狀。實驗室檢查可見血沉加快、C反應蛋白水平升高。陳教授認為此期治療當以祛邪攻毒為主，輔以活血化瘀，旨在減輕血管及周圍組織的炎癥反應，抑制病情發展。治療以清熱解毒、活血利濕為原則，常用蒲公英、板藍根、玄參、忍冬藤、連翹等清熱毒，以白鮮皮、萆薢、澤蘭等利濕毒，輔以玄參、丹皮、赤芍等涼血活血。

1.2 遷延期

若急性期失治誤治，則邪毒入里化熱，瘀熱互結，此時患者邪毒未退，邪正交爭，正氣受損，虛實夾雜。此期主要為血瘀和瘀熱征象，可見急性期各臨床表現逐漸減輕，紅斑、結節、瘀斑等未見新發，破潰瘡面或有結痂，發熱、乏力等全身癥狀明顯減輕或消失。實驗室檢查可見血沉、C反應蛋白水平呈下降趨勢。治療以解毒活血、祛瘀通絡為原則。在應用清熱解毒、涼血活血藥物的基礎上，重用當歸、絲瓜絡、雞血藤、川牛膝等加強活血通絡之效，促進炎癥消退以穩定病情，改善組織瘀血狀態及機體免疫功能。

1.3 穩定期

經過前期治療，患者病情緩解，臨床癥狀大部分消退，病變皮膚遺留硬性結節或皮膚色素沉著，常伴有倦怠、乏力、自汗、盜汗、形體消瘦等全身癥狀。實驗室檢查可見血沉、C反應蛋白水平等基本恢復正常。陳教授認為，此期患者大部分邪毒雖得以祛除，癥狀緩解，但仍有余毒未清，轉為伏邪留滯體內，逾時而發，可再次為患，且患者大多素體虧虛，或久病傷正，亦或前期大量應用清熱解毒藥耗傷正氣。若此時貿然停藥，病情多會在短時間內復發。故臨證治療以解毒散結、活血扶正為原則，仍以解毒活血為主，少佐扶正之品，可在前方基礎上，加黃芪、生地等藥物扶正祛邪，以輔助正氣除邪務盡，增強機體免疫力；對瘀結重者加夏枯草、皂角刺、連翹等活血散結，以改善血液循環，促進組織修復，消除后遺癥狀，預防病情復發。

2 重視中醫外治法

中醫外治法起源于先秦，發展于漢唐，創新于宋元，成熟于明清[2]，在中醫治療體系中極具特色，因其簡、便、廉、驗廣泛應用于臨床，其作用機理是藥物施用于患處，藥力直達病所。陳教授在治療變應性皮膚血管炎過程中尤其重視中醫外治法的應用，結合發病部位、局部皮膚色澤、溫度、疼痛程度等辨證用藥。如急性期邪毒壅盛、脈絡受損，常用馬黃酊涂擦或濕敷以清熱解毒、消腫止痛，使皮損炎癥局限；遷延期常運用公英解毒洗劑溫浴患肢，以改善病變局部微循環和慢性炎癥狀態，促進潰瘍愈合；穩定期則用內服中藥藥渣再次加水煎煮，行局部熏洗治療，以促進局部新陳代謝，瘀結消散。局部有壞死組織難以脫落者，外用全蝎膏以祛腐生肌、活血止痛；潰瘍伴膿性分泌物較多者，可在熏洗治療后外覆大黃油紗，以減少炎癥滲出；后期分泌物減少者，外覆玉紅膏油紗布以解毒祛腐、生肌斂口。

3 重視心理療法

人罹患疾病時，除軀體癥狀外，社會環境、人際關系、心理狀態、情緒變化等因素也參與疾病發展過程，直接影響疾病的治療和康復[3]。陳教授認為，醫者首先應當具備豐富的社會、人文知識，從天文、地理、氣象等角度綜合掌握病因學體系、生命學體系及臨床實踐體系之間的關系，當如《黃帝內經·素問·著至教論》的主張：“上知天文，下知地理，中知人事，可以長久”。其次，在疾病治療過程中應“以人為本”，建立一種以患者為中心、以醫者為主導的綜合治療模式，不可忽視患者自身的性格、文化背景、人生閱歷、治療期望值等因素，做到“因人制宜”。該病患者因長期處于疾病狀態，性格敏感多疑。陳教授常結合患者自身性格、職業特點，通過恰當的言語，循序漸進地引導患者理解病情，接受正規治療，鼓勵家人多陪伴、多溝通以解除患者心理上的壓力和負擔。同時，勸導患者多參加社會活動，多與人溝通，從而在疾病治療過程中發揮積極的主觀能動作用，以達到治療疾病的目的，如《黃帝內經太素·卷第十九設方·知古今》曰：“精神進，志意定，故病可愈。”

4 重視飲食調護

陳教授指出，葷腥動風、辛辣刺激之物能誘導患者舊疾復發、新病加重，在飲食中應避免攝入，使該病患者在臨床治愈的情況下維持長期的穩定狀態。同時，應保持科學、合理的膳食結構，從而提高患者的身體素質，以抵抗病邪入侵，防病延壽。文獻表明，魚、蝦、蟹等葷腥之物中含有組織胺，組織胺可使毛細血管壁通透性增加、腺體分泌亢進以及嗜酸性粒細胞增高，食用后皮膚可出現紅斑、丘疹、水皰等皮損表現[4]。過食蔥蒜、酒類等辛辣刺激之物，易致脾胃受損、濕熱內生[5]，而且辛辣之物發散力強，過多食用，容易耗氣，致使免疫力降低。因此，飲食調護也是變應性皮膚血管炎防治過程中重要的一環，對減少瘡面感染和促進瘡面愈合也具有重要意義。

5 病案舉隅

周某，女，16歲，2017年12月19日初診。患者右足皮膚反復破潰1年余，加重2周。患者2周前食用海鮮類食品，右足背瘡面明顯擴大，疼痛加重，活動后有膿性分泌物滲出，味腥臭，納眠可，小便黃，大便質干，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。專科查體：右足散在黃豆大小皮下結節，表面皮膚色猩紅，輕度壓痛。外踝可見一大小約2.5 cm×2 cm瘡面，少量淡黃色膿性滲液，味腥臭，觸痛重。輔助檢查：血白細胞13.02×109/L，中性粒細胞絕對值9.01×109/L，淋巴細胞絕對值3.26×109/L，血沉26 mm/hr，C反應蛋白8.4 mg/L。中醫診斷：瓜藤纏(濕熱下注證)；西醫診斷：變應性皮膚血管炎。治則：清熱解毒、活血利濕。處方：生地黃30 g、麩炒蒼術15 g、桑枝30 g、威靈仙12 g、獨活12 g、茯苓24 g、桑白皮30 g、連翹12 g、黃芪15 g、黃芩12 g、地膚子15 g、牡丹皮15 g、赤芍12 g、當歸12 g、白鮮皮30 g，水煎400 mL，早晚分服，日一劑，共14劑。同時口服花梔通脈片，并予馬黃酊涂擦瘡周皮膚，復方黃柏液濕敷瘡面，無菌包扎。囑清淡飲食，調暢情志。

二診：服藥后，右足未再出現新發結節，患者右外踝瘡面明顯縮小，約0.6 cm×1.5 cm，疼痛明顯減輕，無滲液，納眠可，小便黃，大便正常，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血白細胞10.3×109/L，中性粒細胞絕對值8.94×109/L，血沉24 mm/hr，C反應蛋白5.3 mg/L。治則：解毒活血、祛瘀通絡。處方：一診方去生地黃、桑白皮、地膚子、牡丹皮、白鮮皮，加板藍根18 g、葛根12 g、澤蘭12 g、雞血藤24 g，日一劑，繼服14劑。囑適當運動。余治療方案同前。

三診：經上述治療，患者右足結節變小，表面皮膚呈淡褐色，外踝處潰瘍愈合，遺留褐色色素沉著，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：血白細胞9.45×109/L，中性粒細胞絕對值7.05×109/L，淋巴細胞絕對值3.22×109/L，血沉18 mm/hr，C反應蛋白3.8 mg/L。治則：解毒散結、活血扶正。處方：二診方去雞血藤、黃芩、板藍根，加薏苡仁30 g、桑葉30 g、防風12 g，日一劑，繼服14劑。囑患者恢復正常運動起居，勿食辛辣。半年內隨診未見復發。

按：患者初診為變應性皮膚血管炎急性期，因其先天稟賦不足，加之后天飲食失節，蘊生濕熱，客于脈絡，致脈絡瘀阻，出現皮膚結節、破潰，治以清熱利濕、活血解毒，同時皮損局部運用馬黃酊、復方黃柏液，以改善局部炎癥狀態，減輕疼痛或滲出。后期隨著病情好轉，逐漸減少清熱解毒藥味，加重祛瘀通絡和扶正之品，遂疾病向愈。穩定期則以解毒活血為主，少佐扶正之品，以祛除余毒、扶助正氣，病情未再復發。同時患者年少，面臨學業壓力，又因病情纏綿，家人較為焦慮，陳教授循循善誘，曉之以理，協助患者及其家人調暢情志，適度參加戶外活動，并注意飲食清淡。

6 結語

現代醫學對變應性皮膚血管炎的病因及發病機制尚未完全研究透徹，認為其可能為免疫復合物沉積于血管壁，激活補體系統而發生一系列免疫性炎癥反應所致。西醫在治療上一般采用生物免疫抑制劑與皮質類固醇激素等藥物，雖有一定療效，但需長期服用，副作用較大。陳柏楠教授在治療變應性皮膚血管炎的過程中講究分期“辨證論治”，牢牢把握中醫學“整體觀念”，重視中醫外治法對病變局部的作用，充分發揮了中醫學的特點和優勢，臨床療效確切，大大提高了患者的生活質量。