劉毅運用三因司天方治療皮膚病驗案舉隅

鄭 吉，楊富金，莫 敏，劉 毅*

(1.湖南中醫藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院 皮膚科，重慶 400010)

三因司天方為陳無擇所創制，以五運六氣理論為指導，制五運時氣民病證治方10首，六氣時行民病證治方6首，計16方[1]。后清代醫家繆問依據《內經》理論，根據自己的理解對陳無擇所著的運氣十六方做了注解。重視五運六氣理論的臨床運用是龍砂醫學流派的三大學術特色之一，后世龍砂學派對三因司天方不斷發展并推廣。顧植山教授為龍砂醫學派具有代表性的學術傳承人，重視五運六氣理論與臨床運用。劉毅教授長期從事皮膚科臨床工作，認為皮膚病病因復雜，病情頑固且病勢纏綿，現代西醫對于一些慢性皮膚病的治療方法有限且療效欠佳。劉毅教授拜于龍砂醫學流派傳人顧植山教授門下學習五運六氣學說，成為龍砂醫家學術流派傳承人，在臨床中運用五運六氣治療皮膚病取得不錯療效，現舉病例三則，與讀者分享。

1 病案舉隅

病案一：許某，女，61歲，2018年6月20日初診。患者因全身風團瘙癢2年余就診。病史：患者自訴2016年5月首次發病，全身散在風團紅斑伴瘙癢，服用抗過敏藥后稍有緩解，但仍時有反復。刻下癥見：長期失眠，易發口腔潰瘍、牙痛及牙齒松動，脈細滑。西醫診斷：慢性蕁麻疹，中醫診斷：癮疹，處方：黃連茯苓湯，具體如下：黃連8 g、車前草10 g、法半夏10 g、甘草6 g、黃芩10 g、麥冬10 g、生姜6 g、通草10 g、遠志10 g、茯苓10 g、大棗6 g。7劑，每日1劑，分3次溫服。

2018年6月27日二診，患者自訴風團瘙癢基本同前，患者一診后回家仔細回憶確定是2015年5月首次發病。刻下癥見：失眠改善，口腔潰瘍及牙痛緩解，頭昏，腿軟，大便稍稀，2次/天，脈細滑略滯。處方：備化湯加減，具體如下：木瓜10 g、覆盆子10 g、附片10 g、炙甘草8 g、牛膝10 g、熟地黃10 g、茯神15 g、防風8 g、天麻8 g。7劑，每日1劑，分3次溫服。

2018年7月5日三診，患者自訴全身風團、瘙癢發作程度較前明顯減輕。刻下癥見：失眠、口腔潰瘍、牙痛、頭昏、腿軟等諸癥均有緩解。處方：守前方，附片加量至25 g，酌加獨活10 g、生姜15 g。7劑，每日1劑，分3次溫服。隨診已治愈。

按：該病例中患者初診時自訴2016年5月首次發病，2016年為丙申年，歲運太水，少陽相火司天，厥陰風木在泉，所謂“歲水太過，寒氣流行，邪害心火”[2]。加之患者當時有明顯的火熱癥狀，如失眠、口腔潰瘍、脈細滑，故初診時予以黃連茯苓湯。服藥后患者上述癥狀有所減輕，但是對風團瘙癢毫無效果。而后患者仔細回憶，確定不是2016年5月發病，而是2015年5月發病。2015年為乙未年，歲運少金，太陰濕土司天，太陽寒水在泉。原文中提到“丑未之歲，太陰司天，太陽在泉，氣化運行后天，民病關節不利，筋脈痿弱，或濕厲盛行，遠近威若，或胸膈不利，甚則浮腫，寒瘧，血益，腰椎痛，宜備化湯”[2]。乙未年的運氣病機乃寒濕太過。《醫學啟源》[3]云：“濕者，太陰濕土，乃脾胃之氣也；寒者，太陽寒水，乃腎與膀胱之氣也。”寒濕凝滯故出現頭昏、腿軟癥狀，寒性傷陽而有陽虛，故脈有滯相；濕邪太過，易傷脾胃，故出現大便稀癥狀。此患者除有水火相爭的火熱癥狀，還有寒濕癥狀，故二診時予以備化湯加減。方中附片性大熱以助陽除寒濕；覆盆子益腎固精，熟地補血滋陰，均入肝腎二經；木瓜、牛膝強筋骨、通利關節；茯神味甘而益脾和中，亦可寧心安神；甘草甘溫可補太陰神臟，兼緩附子之妨陰，再加防風甘溫以散邪，天麻熄風以御火。三診時患者自訴風團瘙癢減輕，其他癥狀均有緩解，繼續守前方，加大附片用量，使其純入氣分助陽而力除寒濕，加獨活入腎，散寒濕除痹痛，再加生姜辛甘溫土，兼以制地黃之膩膈。

病案二：艾某，男，7歲8個月，2018年9月27日初診。患者因軀干四肢反復紅斑丘疹伴瘙癢4余年就診。患者2011年出生，2014年首次發病，軀干四肢反復紅斑丘疹伴瘙癢，西醫予口服抗過敏藥物及外用止癢劑后效果不佳，癥狀仍反復。刻下癥見：脾氣暴躁，脈數。西醫診斷：濕疹，予以正陽湯加減，藥物組成為白薇10 g、白芍10 g、川芎8 g、當歸5 g、甘草10 g、桑白皮10 g、生姜3 g、旋覆花10 g、玄參10 g。共9劑，每日1劑，分3次溫服。

2018年10月6日二診，患者訴紅斑丘疹瘙癢較前明顯減輕，舌紅苔薄膩，脈滑數。于前方基礎上加銀柴胡10 g，續服14劑。

2018年12月26日三診，患者全身紅斑丘疹瘙癢較前明顯好轉，但仍有反復，于前方基礎上加紫蘇葉6 g、苦杏仁6 g、薏苡仁15 g。續服6劑。

2019年1月1日四診，患者全身丘疹瘙癢減輕，于前方基礎上加枇杷葉10 g，續服12劑。

2019年1月20日五診，患者全身皮疹基本消退，瘙癢較前明顯減輕，于前方基礎上加荊芥6 g。14劑，每日1劑。

按：患者2011出生之年為辛卯年，陽明燥金司天，少陰君火在泉，2014年發病之年為甲午年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，均有燥熱之邪。因少陰司天，熱淫所勝，熱病生于上，故患者脾氣暴躁，火熱之邪充斥脈管，故脈數。結合患者出生、發病之年以及癥狀，火熱之邪上犯于心，外充斥肌膚，而致紅斑丘疹、瘙癢，故予以正陽湯加減。方中旋覆花咸以軟之，助水克火平其上，川芎、當歸、生姜味辛溫助金侮火，白薇苦平、玄參咸苦寒清火，發之以治其內，芍藥酸苦寒助木侮金以收之，桑白皮甘寒、甘草甘平以和之。全方以咸助水克火治少陰君火司天，酸苦寒助木侮金治陽明燥金在泉，辛苦發泄治其內火。二診時皮疹瘙癢較前減輕，舌紅脈滑數，恐有熱盛動血，加銀柴胡清熱涼血；三診時皮疹瘙癢明顯好轉，但時有反復，甲午之年，雨濕大行，火熱之邪留戀往復，加紫蘇葉辛溫發之，苦杏仁味苦制肺降氣，薏苡仁甘寒清熱利濕；四診、五診均明顯好轉，加枇杷葉清熱瀉肺，荊芥辛溫，《本草經集注》中云：“氣溫，味辛，主寒熱。”

病案三：李某，女，32歲，2019年7月23日初診。患者因唇部干燥瘙癢反復數年就診。病史：發病時間不詳，患者唇部反復干燥脫屑伴瘙癢，2018年入冬癥狀加重。刻下癥見：怕冷，煩躁，大便3次/日，不成形，脈滯大急。西醫診斷：唇炎，中醫診斷：唇風。方藥：靜順湯，組成為茯苓20 g、川牛膝12 g、防風12 g、附片10 g、木瓜20 g、炮姜6 g、訶子8 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑。

2019年7月30日二診，患者自訴唇部干燥瘙癢明顯減輕。刻下癥見：失眠易醒，脈弦滯略急。方藥：前方基礎上茯苓減至10 g，加茯神10 g。續服14劑。

2019年8月9日三診，患者自訴唇部干燥脫屑較前明顯減輕，偶發丘疹瘙癢。刻下癥見：食麻辣后腹瀉，月經延遲7天且量少，舌淡暗紅，脈滯急數。方藥：前方基礎上加當歸6 g，炒白芍8 g。續服14劑，服藥后隨訪已治愈。

按：患者發病時間不詳，期間癥狀反復，于2018年入冬時癥狀加重。2018年為戊戌年，歲運太火，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，寒阻陽氣，水土合德，病發寒濕，故出現怕冷、腹瀉、大便不成形癥狀；寒邪傷陽，濕性阻滯，血行不暢，故出現脈滯；寒濕于內，水火相爭，熱郁于內，故心情煩躁，脈急。方藥予以靜順湯，方中茯苓平淡，淡滲利濕，木瓜酸溫，均能入脾胃，酸者有泄氣的作用，能降脾胃利氣；附子、干姜和甘草為四逆湯主要成分，辛熱以逐表里之寒濕；木瓜酸可入脾之血分，牛膝苦酸配合木瓜降氣；甘草、防風引炮姜上行脾土，配伍訶子之酸溫，醒胃助脾之運，扶土以平寒。三因司天方中有茯苓，只有在靜順湯中特地強調是白茯苓，“白者入肺金”，白茯苓能夠降肺氣、斂肺金。全方甘溫以平水，酸苦以補火，健脾化濕，扶土克水。即《內經》[4]所云：“故歲宜苦以燥之溫之，必折其郁氣，先資其化源，抑其運氣，扶其不勝，無使暴過而生其疾。”二診時，患者癥狀較前減輕，但出現失眠、脈弦癥狀，茯神味甘性緩可益肝傷，氣平清金可定風木，故加茯神以寧心安神。三診時，患者癥狀明顯緩解，寒濕之邪流連，仍有腹瀉，且寒濕之邪益壅塞，阻氣血運行，故月經延遲量少，舌淡暗紅。在前方基礎上加當歸補血活血，白芍入肝養陰血。服藥后痊愈。

2 結語

皮膚病相對于內科疾病主訴癥狀往往較少，且以皮損為主，全身癥狀較少，臨床常使人無證可辨。《三因司天方》作為運氣方，從陳無擇創立以來，經過大量醫家的臨床實踐，被認為行之有效而得到廣泛流傳，正是因為其把握住了五運六氣對人體的內在影響，因而不被外部的表面現象所迷惑，直趨問題關鍵[5]。劉完素曾在《素問玄機原病式·序》中說：“識病之法，以其病氣歸于五運六氣之化，明可見矣。”人與自然環境是密不可分的，是一個有機整體，運氣的變化往往會對人體疾病產生影響。劉毅教授認為人體所感召的運氣特點貫穿疾病的整個過程。在臨床過程中，既要從天地運氣推演病因病機，同時結合人象、病癥，從整體的角度看待疾病發生發展的過程，為臨床辨證論治提供指導，從而提高臨床療效。