陳明嶺運用經方治療皮膚病驗案舉隅

王 璦，劉 閃，陳明嶺

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

陳明嶺教授師承全國著名皮外科專家、四川省第二屆十大名中醫艾儒棣教授，為國家中醫藥管理局“四川文氏皮外科流派傳承建設項目”負責人及主要繼承人。陳教授勤學博識，重視經典的學習，尤崇張仲景之《傷寒論》，遵從仲景之“但見一證便是，不必悉具”的理念，強調辨證準確，善用經方治療皮膚病，現將其經驗介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 桂枝茯苓丸治療扁平疣案

患者趙某，女，42歲，2019年7月24日初診。3年前患者無明顯誘因出現顏面部散在粟米大小的扁平丘疹，無明顯自覺癥狀，患者未予重視，未行特殊治療，近期患者自覺面部丘疹增多，于外院診斷為“扁平疣”，自訴使用過口服及外用藥(具體不詳)，藥后皮疹未見明顯好轉。刻下：近期皮疹增多，晨起時有咳嗽伴痰多，無發熱惡寒，平素月經量少、夾有血塊，納可，寐差，平素喜熬夜，二便可，舌質紫暗，脈沉細有力。專科檢查：雙側外眼角處散在扁平丘疹，顏色呈淺褐色，無明顯瘙癢。診斷：扁平疣；辨證：痰瘀互結；治法：活血化瘀兼以祛痰；處方：桂枝茯苓丸加減：方藥：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍20 g，陳皮15 g，半夏10 g，酒黃連12 g，浙貝母20 g，貓爪草20 g，夏枯全草20 g，牡蠣20 g，蕎麥花粉3 g。6劑，水煎服，2日1劑，3次/d，每次100 mL，飯后半小時溫服。2019年8月6日二診：晨起咳嗽、咳痰癥狀較前好轉，服藥后大便偏稀，日一次，小便可。舌暗紅苔白，脈沉細。處方：上方去酒黃連，加麩炒白術30 g、生地20 g，7劑，服法同前。2019年8月18日三診：皮疹顏色稍變淡，大便偏稀較前好轉，舌淡暗，脈細。上方加板藍根15 g、磁石30 g，囑患者繼服2個周期，平時注意休息，待皮疹平穩無新發時可行激光治療，3月后隨訪，皮疹基本無新發。

按：扁平疣中醫稱“扁瘊”，《靈樞·經脈篇》記載：“手太陽之別……虛則生疣。”《外科正宗》載：“枯筋箭乃憂箭傷肝，巧無榮養，以致筋氣外發。”故中醫認為，本病多歸因于肝火妄動，致氣血失和，氣機失其暢達則致血瘀凝聚成結；或血不養肝，燥火內動，筋氣外發；或肺脾氣虛，腠理不固，復感風熱濕毒，客于肌表凝聚而成[1]。陳明嶺教授認為本病初期由于正氣虧虛，外感風熱邪毒，日久脾虛痰蘊，氣血運行不暢，則氣滯血瘀痰凝所致。本案患者起病日久，結合舌脈征象及病情表現，辨證為痰瘀互結證，患者平素喜熬夜，營衛不和，正氣虧虛，衛外不固則易感風熱毒邪，蘊于肌表而發為扁瘊，病程日久則脾氣虧虛運化失司，釀生痰濕，氣血失和，痰瘀互結，則扁瘊日發增多。選用桂枝茯苓丸，本方為中醫祛瘀消癥的經典方劑，用藥配伍精妙，寒溫相宜，藥物功專，攻堅破結而不傷正，通滯祛瘀而不傷陰，患者痰邪較重，加消瘰丸化痰散結，病程后期因大便稀溏，苔白膩，加麩炒白術健脾，有現代研究表明桂枝茯苓丸具有增強機體免疫的作用[2]，待患者瘀血得除，正氣恢復，將中醫藥與現代醫學相結合，減少復發率。

1.2 柴胡桂枝干姜湯治療濕疹案

患者李某，男，56歲，2019年8月25日初診。3年前患者自覺無明顯誘因出現軀干、小腿部紅斑丘疹，瘙癢劇烈，搔抓后皮膚破潰，流水，患者自行購買外用止癢藥(具體不詳)后，瘙癢明顯好轉，停藥后再次復發。刻下：小腿踝關節處見明顯色素沉著，小腿內側散在紅色丘疹，見抓痕，腰腹部散在紅斑、丘疹，訴瘙癢明顯，遇熱加重，平素易口干、口苦，脾氣較為急躁，常感胸脅脹滿，大便不易成形，飲食辛辣、寒涼食物后易腹瀉，納眠一般，小便正常，舌淡紅，苔白膩，脈沉弦。診斷：慢性濕疹；辨證：少陽太陰合病之膽熱脾寒證；治法：清解少陽，溫補脾陽；選方：柴胡桂枝干姜湯加減：方藥：竹葉柴胡15 g，黃芩15 g，干姜10 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，天花粉10 g，牡蠣20 g，地膚子20 g，白鮮皮10 g，當歸10 g，苦參10 g，白蒺藜15 g，炒白術15 g。5劑，水煎服，2日1劑，3次/d。2019年9月4日二診：口苦，口干癥狀較前緩解，大便較前好轉，仍有瘙癢，上方加磁石15 g、龍骨15 g、紫荊皮10 g，5劑，服法同前。2019年9月14日三診：皮疹顏色變淺，稍有脫屑，無新發皮疹，上方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g，囑患者勿搔抓，注意皮膚護理，再予5劑，后無新發皮疹，瘙癢基本緩解。

按：濕疹古代以“風”“癬”“瘡”命名，《諸病源候論》言：“諸久瘡者，內熱外虛，為風濕所乘，……其熱留滯不歇，故瘡經久不愈。”故慢性濕疹與濕邪有著密切的聯系，《素問·至真大要篇》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”故濕疹的發生與脾之功能失常直接相關。對于柴胡桂枝干姜湯的適應證，現代醫家見解不同，主要為少陽病兼表邪未解、邪入少陽兼汗下傷津、少陽病兼有水飲、上寒下熱、膽熱脾寒[3]。陳明嶺教授認為，平素患者性情急躁，肝膽蘊熱，膽熱上擾則出現口干、口苦，邪傷少陽經脈，經氣不利則胸脅脹滿，太陰脾寒，運化失司則大便不成形，稍有飲食不慎則腹瀉，故選用柴胡桂枝干姜湯，柴胡、黃芩清解少陽郁熱，天花粉生津清熱，桂枝配干姜通陽化陰，干姜配甘草辛甘化陽以溫補脾陽，加用白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒，白蒺藜疏肝解郁，炒白術健脾助運。二診時患者仍感瘙癢，“諸痛癢瘡皆屬于心”，加用磁石、龍骨鎮心安神止癢，紫荊皮，味苦，入肝脾經，清熱解毒止癢。三診時患者皮疹色退，偶有皮屑，故加用女貞子、墨旱蓮，滋陰生津。

1.3 溫經湯治療痤瘡案

患者汪某，女，18歲，2019年7月18日初診。患者訴4年前月經來潮后，面部易出現紅斑丘疹，以額頭、面頰部為重，時輕時重，自行使用祛痘產品無明顯好轉，現高考結束，欲求中醫系統治療。刻下：面頰部散在見紅斑、膿皰，顏色較紅，可見痘印及色素沉著，額頭以粟丘疹為主，皮損于月經前加重，月經后明顯緩解，患者訴近期月經將至，平時月經后期伴有痛經，月經來時腹部冷痛，月經量少，血色暗紅，夾血塊，納眠可，二便正常，舌淡苔薄白邊有齒痕，脈沉。診斷：痤瘡；辨證：血虛寒凝挾毒證；治法：溫經散寒，清熱解毒；處方：溫經湯加減：方藥：吳茱萸 5 g，白芍 20 g，當歸10 g，桂枝 10 g，川芎 10 g，干姜 5 g，法半夏10 g，牡丹皮 15 g，麥冬15 g，太子參 30 g，阿膠10 g，益母草15 g，烏藥10 g，菟絲子10 g，炙甘草10 g。4劑，水煎服，2日1劑，3次/d。2019年8月3日二診：服藥后經量較多，痛經情況較前好轉，面部紅斑丘疹色仍較紅，偶有瘙癢，處方：上方去阿膠，烏藥、菟絲子，加連翹25 g、夏枯草 20 g、皂角刺15 g、白花蛇舌草15 g，4劑，服法同前。2019年8月10日三診：無新發皮疹，瘙癢減輕，納眠可，二便調。處方：加香附15 g，8劑，服法同前。四診：患者基本無新發，皮疹顏色變淡，效不更方，繼服4劑，病愈。

按：《金鑒·外科心法要訣·肺風粉刺》云：“此證由肺經血熱而成，每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉刺，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜內服清肺飲，外敷顛倒散。”本病素體血熱偏盛是發病的內因，飲食不節、外邪侵襲是致病的條件[4]。結合臨床經驗，陳明嶺教授認為女性痤瘡伴有月經不調者可以從血虛、寒凝論治，女子以肝為先天，以血未用，適逢經期失血，且現代女性多嗜食寒涼且起居不慎，易致寒邪傷內侵，血虛合并寒凝同時致病導致沖任失調，沖任二脈通過經絡與面部聯系，沖任失調則面部皮膚氣滯血瘀，沖任虛寒余下，陰虛煎灼于上則發為痤瘡。溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病病脈證并治篇》，主治由沖任虛寒、瘀血阻滯引起的婦科疾患，結合本案病例的病機，故方以溫經湯溫經散寒、養血祛瘀；改生姜為干姜加強溫宮散寒之效，患者月經將至故加用益母草活血調經，烏藥、菟絲子溫腎散寒，二診患者經期已結束，皮疹色仍紅，需加強解毒之功，故加用連翹、夏枯草、皂角刺、白花蛇舌草清熱解毒消腫，三診加香附理氣調中。

2 討論

經方大多藥味精簡，卻配伍嚴謹，且有極大的靈活性，陳明嶺教授認為經方往往著眼于整體，注重對疾病的整體把握，強調六經辨證與方證辨證的統一，這也適用于皮膚病的治療。結合以上病案，皮膚病的癥狀雖然在表，但其病機確與氣血、五臟六腑密切相關，同時需關注婦人的經帶胎產而進行整體論治，及所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，將經方進行正確的加減，往往能發揮顯著的療效。