何曉暉教授治療脂肪肝臨證探析

周文真，葛來安，柯夢楠，嚴 靜，徐 帆

(1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006)

脂肪肝是以脂肪沉積于肝臟，出現代謝紊亂為主要特征的一類病證。目前脂肪肝發病正呈現低齡化、不易察覺等趨勢，可由于失治或者治療不當等因素演變為肝硬化、肝癌等，引起肝細胞嚴重受損，使得患者存活率下降[1]。

脂肪肝臨床中多見、易發，其癥狀各異，輕者可如常人，重者可有右上腹部或肝區不適，或乏力，或腹脹、惡心欲嘔，甚至出現黃疸、肝大等[2]。當前人們物質生活的日益豐富以及伴隨著飲食習慣、生活方式的變化，本病的發生率正在快速上升，有報告顯示目前我國成人患該病率為15%～25%[3]。目前,現代醫學對本病發病機理仍在研究、探索中，治療有其局限性且易復發。雖然大多數脂肪肝患者可以通過調整起居、飲食、運動、心情等生活方面的行為而獲得癥狀上的好轉，但這種方式并非人人都能奏效，仍有一部分患者需要進行藥物治療[4]。目前西醫治療本病的藥物和手段有限，臨床多采用降脂、護肝、抗氧化等對癥治療，雖有療效但長期服用也易伴隨諸多副作用。而根據臨床觀察，采用中醫診治方法，著眼于患者“證”和病機的異同,合理配伍方藥進行辨證施治，效果確切安全。

何曉暉教授是江西省名中醫，潛心堅守中醫事業40余年，積累了許多有價值、富有成效的臨床診治經驗，尤其擅長治療脾胃肝膽類病癥及內科難治性疾病，現將何曉輝教授治療本病的主要經驗歸納如下。

1 病因病機

祖國傳統醫學里并未記載“脂肪肝”病名，其是西醫病名，中醫學多從癥狀、病因病機方面將(非酒精性)脂肪肝歸屬于“肝癖”“脅痛”“積聚”等范疇[5]。眾多研究學者對本病發病機理有多種不同的見解，梁亞飛[6]認為濁毒是脂肪肝的致病基礎，濁毒是人體氣血津液代謝失調的產物，易使氣血經絡循行受阻，瘀血阻滯肝絡而發為本病。穆杰等[7]通過對本病臨床診治經驗總結，認為本病初為肝郁起病，遷延變化釀生痰濕，致使本病發生發展。徐亮等[8]認為，肝木恣橫乘克脾胃致使肝脾不調，是本病發生及日久難愈的根源所在。從中可以看出，不少學者都認為本病發病臟腑以肝、脾為主，痰、瘀為重要病理因素。

何曉輝教授認為，脂肪肝屬于《內經》中的“膏濁病”，進食高粱厚膩是“膏濁病”形成的關鍵病因，膏濁是中醫之“痰”。而脾主運化，將人體水液、飲食物及營養物質進行消化吸收并布散全身，也是生痰之源。過食肥甘厚膩、飲酒過多、情志不暢、久坐少動等均可導致脾運化轉輸水液功能失調，水液停滯化生痰濕。因此本病病機為脾運化失司，痰濕阻滯血脈，肝脈瘀阻。其病位(標)在肝，病根在脾(胰)，所以治當以“健脾助運、燥濕化痰”為法。

2 治療經驗

2.1 生活方式的改變是治療的基礎

何曉輝教授認為，健康、優良生活習慣和方式的養成是治療的基礎。脂肪肝屬于代謝綜合征病理變化的一部分，不能僅僅依賴于藥物治療，生活方式的干預也是必不可少的重要環節。何曉輝教授臨床上十分注重對患者生活方式的指導：一是放松心情、調整心態。中醫認為，肝氣易逆、易郁，應保持柔暢而忌郁滯、阻遏，故人體宜保持心情舒暢、平和而忌抑郁、惱怒，因此心理調節也是一種不容缺失的重要方式。一方面患者要重視脂肪肝的治療，充分認識該病的危害性，積極配合治療，不能輕視甚至聽之任之。另一方面也不必過于緊張、焦慮，保持心情平和，相信脂肪肝是可防、可治的。二是合理飲食，多補充膳食纖維，控制高油脂、高熱能、高糖飲食。何曉輝教授在臨床總是不厭其煩地叮囑病人尤其是肥胖病人，日常要清淡、規律飲食，避免雞肉、牛排、燒鵝等溫熱性質食物及甜食、夜宵等，多進補蔬菜、水果和易消化食物，做到膳食葷素均勻，不宜過飽或過饑。三是堅持適當運動，增強體質。脂肪肝患者應根據自身身體素質和條件合理進行身體鍛煉，堅持有氧運動，比如慢跑、快走、五禽戲、太極拳、廣場舞、羽毛球等，以微微出汗、面色紅潤、呼吸稍快為宜，貴在堅持，重在適度，以最大程度地減少體內多余的脂肪和熱量。

2.2 健脾燥濕化痰是核心

何曉輝教授認為脂肪肝屬于《內經》中的膏濁病，多由進食高粱厚膩引起，屬中醫之“痰”。前文提到，何曉輝教授認為本病病機為痰濕阻滯血脈，肝脈瘀阻，其病根在脾(胰)，所以，健脾助運、燥濕化痰是治療本病的基本治則，也是要始終堅持的治療核心。何曉輝教授治療脂肪肝的常用方有二陳湯、六君子湯、二術二陳湯等，常用的化(燥)濕祛痰藥有半夏、蒼術、陳皮、厚樸、澤瀉、薏苡仁等，其中法半夏、蒼術溫燥，燥化濕痰作用顯著，何曉輝教授最為常用。脂肪肝實質是痰濕阻滯蘊結于肝所致，針對“痰濕”這一病機，我們應針對性用藥。痰濕的生成與脾失健運密不可分，濕邪當予溫藥除之，因此宜配伍溫燥之性、健脾燥濕之品，脾健則痰濁自除，從而標本兼治。何曉輝教授健脾燥濕之品常用白術、蒼術等，白術被譽為“健脾補氣第一佳品”，蒼術是燥濕健脾的典型藥物，“兩術”常相須共伍，并配伍莪術活血益氣祛積，使藥效更強。“氣滯則痰凝，氣行則痰消”，故常增添幾味行氣之藥。何曉輝教授甘溫行氣之品以黃芪常用，黃芪是補脾益氣之要藥，性甘溫，尤其適宜治療氣虛水濕證。何曉輝教授用量在30g以上，量大能充分發揮功效，振奮人體一身之陽氣，氣行則痰消，促使痰凝之邪消散。另外，何曉輝教授根據中醫“治痰濕無溫而不化”思想，又常適當加用桂枝、肉桂等溫通助陽藥，以增強散癖消脂之效。

2.3 整體局部兼治是關鍵

中醫治病講究整體觀念，前文提到脂肪肝屬于代謝綜合征病理變化的一部分，患者常同時并發肥胖、高血糖、高血脂、高血壓等諸多病癥，這些病癥均屬于代謝綜合征的范疇，故治療脂肪肝需與上述病癥結合起來整體論治。另根據中醫體質學說，脂肪肝患者多屬痰濕體質，許羽潔等[9]對189例本病患者的體質進行調查并隨機分為若干組，統計表明痰濕體質的占比最高(24.9%)，其次為濕熱體質(16.9%)。痰濕體質可由遺傳、氣候、情志、水土、口味偏好等多方面條件引起，故應立足整體進行綜合治理。藥物治療應當與情志調節、合理飲食、適度運動相結合，痰濕體質才能改觀，脂肪肝治療也才能取得成效。氣、血是整個人體的根本營養物質，氣血不調，疾病往往由此衍化產生。脂肪肝痰濕阻滯易導致氣血循行失調，故何曉輝教授在已有行氣藥物的基礎上常再加用活血化瘀藥物，如丹參、三七、炮山甲、山楂、莪術、王不留行等，可提高散脂消癖的功效。

2.4 病證結合用藥是路徑

何曉輝教授認為，中醫注重辨證論治，西醫多注重病，西醫考慮脂肪肝以脂肪沉積于肝臟，引起代謝紊亂為主要特征；中醫從“證”出發，認為本病的基本病機是痰濕阻滯蘊結于肝，肝絡瘀阻，總的治療原則當以化痰消脂為法。不難看出，中西醫對該病病機的認識上可以說是一致的，故何曉輝教授多借鑒現代藥理研究，多選用一些降血脂和改善代謝的中藥，如山楂、丹參、何首烏、澤瀉、荷葉、絞股藍等。

山楂提取物能極大地減少小鼠體內各脂質成分的含量，促進血脂轉化，具有很強的調脂作用[10]。何首烏中的部分成分能發揮顯著的導瀉作用，加快脂質在體內的排泄，同時促進各脂質成分的合成代謝，減少血脂在人體的蓄積，從而起到調脂等作用[11]。澤瀉中的主要成分能顯著調控小鼠體內各類脂質物質的水平，防止脂質在體內過度增長[12]。荷葉提取物能作用于脂肪酸生成及循環的相關蛋白，進而減少人體血脂的生成[13]。在臨床組方用藥上，何曉輝教授常在辨證的基礎上選用多種降脂藥物，并根據患者病情輕重程度，采用中西醫結合，對血脂特別高的患者加用一些西醫減脂藥。脂肪性肝炎治療可以選用一些西醫護肝降酶藥，也可以選擇部分中藥保肝降酶，如五味子、垂盆草、葉下珠、虎杖等，實行病證結合用藥，并與現代醫學診療手段聯用，臨床療效肯定。

3 病案舉隅

朱某，男，54歲，2019年3月2日門診初次就診。主訴：肥胖、脂肪肝5年余。病史：患者自幼喜吃甜食，喜坐少動，體型稍肥胖。工作清閑，久坐少動，愛吃夜宵，5年多來體重迅速增加。初診時體質量105 kg,身高1.76 m,體質量指數約為33.9。彩超提示脂肪肝(重度)；肝功能示 AlT 91U/L，AST 72U/L，血膽固醇(TC) 7.5 mmol/L，甘油三酯(TG)3.4 mmol/ L。現癥見：身體困重，納食偏多，大便溏薄不成形，3～4次/天，感喉中似有黏痰，咯吐不出，喉中有異物感，晨起明顯。白天昏昏欲睡，呵欠連連。舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌淡紅，苔黃白根部稍厚膩；脈重按略弦滑。治療經過：西醫診斷為脂肪性肝炎、高脂血癥；中醫辨證為脾虛不運、痰濁內阻，治以健脾化濕、化痰消脂為法，用二術二陳湯為主方進行加減，擬方如下：蒼術 15 g、炒白術 15 g、法夏 10 g、陳皮8 g、茯苓 30 g、薏苡仁30 g、山楂15 g、三七3 g、澤瀉20 g、草決明15 g、制首烏20 g、荷葉20 g，顆粒劑，日1劑，共14劑。并特別囑咐患者控制飲食，每天慢跑快走，以微微出汗為宜。

2019年3月25日二診：體質量103 kg，比服藥前減少2 kg,訴身體困重乏力較初診時好轉明顯，大便次數減為2～3次/天，尚成形。舌胖大可見消退，膩苔較前稍好轉。守前方加葛花10 g,蒼術增至20 g,共28劑，服法、注意事項同前。

2019年4月19日三診：體質量96 kg，1個多月后減重9 kg,精神狀態良好，大便1次/日，成條。舌苔干凈。復查肝功能正常，TC 7.0 mmol/L，TG 2.8 mmol/L。彩超提示脂肪肝(中度)。再以上方為基礎加減治療8周后，結果提示：體質量84 kg，脂肪肝(輕度)，血脂稍偏高。再次囑患者忌油膩飲食、堅持規律運動，以維持療效。

按：本案為典型的脂肪肝患者，緣于患者飲食不節、久坐少動而致脾胃損傷，中焦運化失常，加之患者平時多進食肥甘厚膩，釀成痰濕，痰濕阻滯血脈，肝脈瘀阻而發為本病。何曉輝教授首先從患者生活方式著手，再三叮囑患者加強身體鍛煉、合理飲食，再以健脾燥濕化痰方劑加減治療，以二術二陳湯進行化裁，起健脾助運、祛濕化痰之效，并加用山楂、澤瀉、草決明、何首烏降脂消癖，三七活血散瘀，荷葉升清降濁。經過近3個多月的綜合治療，療效顯著，患者肝功能恢復正常，血脂降低，由初診時的重度脂肪肝漸漸轉變為輕度脂肪肝。令人可喜的是，經飲食、運動干預，患者治療效果明顯，且療效穩定。

4 結語

何曉暉教授通過長期、大量的臨床積累，并充分借鑒各醫家的經驗學說，博采眾長，善于思考和運用，構建了具有鮮明特色且療效顯著的診治體系。何曉輝教授認為脂肪肝屬于《內經》中的“膏濁”病，其病位(標)在肝，病根在脾(胰)，治以“健脾助運、燥濕化痰”為法，也是本病自始至終的治療核心。同時注重患者生活方式、運動、情志等方面的調節，整體局部兼治，病證結合用藥，臨床療效顯著。