從“陰火致病”論治慢性腎炎

李秋子，馬曉燕

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

李東垣認為“內傷脾胃，百病由生”，而“陰火”的產生也不例外，正如《內外傷辨惑論·飲食勞倦》所言“飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐勞役過度，而損耗元氣。即脾胃虛衰，元氣不足，則心火獨盛”[1]。“陰火”即是由于飲食失節、勞役過度、七情內傷等病因，在脾胃內傷虛損基礎上所產生的一種火熱邪氣，《飲食勞倦所傷始為熱中論》認為“既脾胃氣衰，元氣不足，而心獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也”[1]；又言“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣，火與元氣不兩立，一勝則一負”[1]。可知“陰火”產生的基本病機是脾胃內損而致的氣火關系失調。脾胃之氣不足，則化源乏力，元氣失于充養，氣機升降失常，精微下陷，引動下焦陰火僭越。元氣與陰火相對立，一正一邪，元氣虛損則陰火亢盛。這種火熱邪氣在體內上沖下達，內走外竄充斥全身，竄入心中為心火，竄入肺中為肺火，竄入肝中為肝火，竄入腎中灼傷腎陰為相火，竄及全身為虛火，雖然陰火有不同的代指，但其本質一樣[2]。

1 陰火與慢性腎炎

《脾胃論》有言：“脾胃氣虛則下流于腎肝，陰火得以乘其土位……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮。”[1]脾胃位居中焦，為調節氣機的樞紐，上歸心肺、下輸肝腎，使清升濁降、氣機調和。脾胃失健，水谷不化，不可上輸而流于下焦，則生濕濁；脾胃清陽不升，侵襲下焦，阻塞氣機，引動相火轉化為病理之“陰火”。《內外傷辨惑論·辨寒熱》所言“腎間受……閉塞其下，致陰火上沖”暗含“陰火”伏藏于腎，位居下焦之意，發病之時陰火從腎間上沖危害人體。

2 失于封藏，精微外泄

正常人體靠脾氣散精，灌溉四旁，若脾虛清陽之氣不升，則水谷精微下輸膀胱，隨小便而出。正如《天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》所言：“若脾胃虛衰，陽氣虛則不能上升，真氣下溜，并于腎肝，是有秋冬而無春夏。”[1]若這種情況沒有得到及時糾正，病程日久則脾損及腎，腎氣不固，封藏失職，導致精微外泄，在臨床就表現為日久不愈的蛋白尿[3]。因古籍中沒有病名與蛋白尿相對應，而蛋白質屬于精微物質，故將蛋白尿歸于“精微外泄”。

3 失于固攝，陰血妄行

脾胃功能受損，脾不攝血；或脾胃衰弱，濕濁下流，陰火內盛，灼傷腎絡，使之結構損傷、功能障礙，絡傷血溢，皆可致尿血，正如《醫學心悟·尿血》所言：“心主血，心氣熱，則遺熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉。”再加上濕熱、瘀血、熱毒等影響，致使血尿遷延難愈。

4 失于運化，水濕泛溢

水腫為慢性腎炎的常見表現，也是患者就醫的重要原因。李杲在《脾胃論》中提到：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。”腎主水，腎陽的蒸騰作用使得膀胱氣化正常，津液布散周身；然脾胃氣虛，陰火內盛，灼傷腎絡，致使脾腎兩虛，化濕不力，郁久化熱，濕熱夾雜陰火更盛，加重脾腎虧虛；如此往復，腎主水功能失職，津液失于蒸騰，聚于下焦，發為水腫。

5 失于制約，肝風內動

陰火內盛，火性炎上，陰火上沖，引動肝風；或陰火灼傷腎陰，致腎水虧于下。肝腎同源，肝木失養而肝陽獨亢皆可出現高血壓的臨床癥狀。“脈洪大而頭痛”“氣高而煩熱”皆可歸于此類。

6 臨證治療

由上可知，陰火不同于陽明腑實之陽火。單純應用寒涼、清利、攻下之品，陽火可去，陰火則愈熾。脾胃樞機不利、元氣不足是一切疾病進展的緣由。元氣是先天之氣，寓藏于腎，但臨床中依靠單純補腎來充養元氣療效甚微。因脾胃已傷，而補腎養陰之品多滋膩礙胃，脾胃之氣虛弱，則虛不受補反增其害。所以臨證治療時應配合健脾，脾胃功能健旺，水谷得化，后天以養先天，元氣得以充養，則可抑制陰火再生。孫潔等[4]研究李東垣治療陰火病用藥規律時發現，藥物的歸經以脾經為最，從用藥的性味來看，辛味藥使用頻率最高，可知李東垣在治療時重視升發脾胃清陽之氣。

6.1 益腎健脾，益氣升陽

針對慢性腎炎脾胃內傷，元氣虛損，清陽下陷，陰火上沖，可將益腎健脾、益氣升陽作為基本的治則之一，辨證治療，療效肯定。鄒燕勤[5]認為，益腎必健脾，健脾必補氣，補氣健脾益腎為慢性腎炎治本之法，常用四君子湯和參苓白術散之類益腎健脾湯劑，方中多以生黃芪為君，用量30～40 g，具有補氣健脾、利水消腫之功，輔以太子參、懷山藥、黨參之屬，甘淡平緩，制約黃芪溫燥之性，又可防苦燥之品戕傷元陰。薏苡仁、茯苓、白術皆有健脾利濕之功，既可健運脾胃之氣，又可清利谷氣下流產生的濕濁。同時現代藥理學研究認為，黃芪主要成分黃芪甲苷有抗氧化應激、抗炎、抗腎臟纖維化、保護腎臟、延緩腎病進展的功效[6]。楊天仁[7]在益氣升陽治療大法的基礎上，提出治濕二法、治中三法、治火三法。治濕二法為益氣升陽除濕法和益氣升陽燥濕法，用升麻、蒼術、葛根燥濕健脾，防風、茯苓等升陽除濕，多用于水腫及便溏癥狀較重的患者。治中三法分補中、和中、調中，補中法用補中益氣湯加減治療，使清陽得升、元氣得養；和中法用生姜、人參、白術、 黃芩、葛根、柴胡、橘皮等藥組成的生姜和中湯使清升濁降；調中法則在補中的基礎上加入健脾燥濕、通暢氣機的藥物如柴胡、蒼術、升麻、木香之類；此三法多用于治療消化道癥狀突出的慢性腎炎患者。治火三法為散火、瀉火及甘溫除熱，散火法以“火郁發之”為宗旨，治用升陽散火湯加減，其中炙甘草與人參甘溫益氣，升麻、防風、葛根等風藥使清陽升而陰火散；瀉火法則在散火的基礎上加入了苦寒泄熱之品，如黃連、黃柏、黃芩等；甘溫除熱法以“勞者溫之，下者舉之”為立法原則，常用補中益氣湯，方中以黃芪為君藥，健脾升陽，益氣固表，人參、白術、甘草共為臣藥，共奏補氣健脾之效，陳皮理氣機，當歸養陰血，再加輕清辛散的柴胡、升麻以助清陽上升；此三法多用于熱象明顯伴高血壓的慢性腎炎患者。

6.2 根據病邪兼夾加減用藥

脾虛易生濕，而在“陰火”內盛的情況下，郁而化熱，則成濕熱，此類患者可加生薏苡仁、茵陳等藥物清熱利濕。濕熱日久傷氣損陰，并可兼夾風邪，招致外濕，此時可加入祛風藥，偏于寒者可用紫蘇葉、桂枝、麻黃等；偏于熱者可用蟬蛻、桑葉、牛蒡子等。現代研究表明祛風藥可通過抗炎、免疫調節等從多個方面治療慢性腎小球腎炎[8]。“火與元氣不兩立，一勝則一負”，陰火愈熾盛，元氣愈虛衰，日久則血行乏力，滯而成瘀。通過腎臟病理檢查發現，慢性腎炎的病理損害多為增生性或硬化性病變，發病過程中血脂升高、凝血因子含量升高，血小板活化，血漿內皮素含量增高而易呈現高凝狀態，腎小球有微血栓形成[9]，這也證明了血瘀的客觀存在，此類患者可適量加用活血化瘀藥，如丹參、赤芍、三七等。實驗觀察發現，這類藥有抗變態反應作用，可以減輕腎臟反應性炎癥，改善腎小球毛細血管的高濾過狀態，增強腎小球排泄功能，改善腎血流，故對腎臟病變有恢復作用[10]。濕熱、血瘀蘊久不化皆可釀而成毒，因此清熱解毒藥如半邊蓮、白花蛇舌草、土茯苓之類也為臨床常用藥。這類藥有抗炎、解熱作用，能抑制溶血性鏈球菌等多種病原微生物的活性，可截斷抗原的產生，阻斷免疫復合物的形成，從而減少腎臟病理損害[11]。對于久病或頑疾可選用蟲類藥，如僵蠶、水蛭、蟲等對于減輕蛋白尿及水腫均有效。

7 病案舉隅

患者申某，男，32歲，2019年11月6日初診。患者慢性腎炎1年，于當地西醫院治療半年余，癥狀未見好轉，遂來診。刻下：腰酸痛，口苦，心煩，腰膝酸軟，乏力，納少，寐可，尿泡沫多，夜尿頻多，4～5次/夜，便溏。查體：雙下肢指壓痕(+)，舌紅，苔黃膩，脈弱。輔助檢查：尿常規：尿蛋白(2+)，鏡檢紅細胞：15～20/Hp，腎功能正常。西醫診斷：慢性腎小球腎炎；中醫診斷：腰痛病(氣陰兩虛兼濕熱證)；方藥：玉腎消旦湯加減：組方：黃芪30 g，白術15 g，黨參20 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，鱉甲15 g，鉤藤20 g，穿山龍20 g，半邊蓮20 g，夏枯草20 g，石韋20 g，車前子20 g，白花蛇舌草30 g，蜜桑白皮15 g，墨旱蓮20 g，狗脊20 g，續斷15 g，僵蠶12 g，川芎15 g，茵陳30 g，土茯苓40 g，薏苡仁30 g，女貞子15 g，熟地黃20 g，五倍子15 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2019年11月20日二診：服藥后患者腰酸痛及口苦癥狀好轉，仍覺乏力，夜尿2～3次/夜，大便稀溏；舌質紅，苔略膩，脈沉。復查尿常規：尿蛋白(1+)，鏡檢紅細胞8～12/Hp。24 h尿蛋白定量：0.56 g/24 h。上方加仙鶴草30 g、葛根20 g，繼服14劑。

2019年12月4日三診：乏力癥狀改善，大便調，無其他不適感；舌質紅，苔白，脈沉。復查尿常規：尿蛋白(±)，鏡檢紅細胞：3～5/Hp，24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。上方去薏苡仁，將女貞子改為20g，繼服14劑。此后該患者長期于門診隨診，24 gh定量波動于0.25～0.36 g/24 h，鏡檢紅細胞波動于0～5/Hp，自述各項癥狀明顯改善，無明顯不適。

按：此患者已明確診斷為慢性腎小球腎炎，中醫辨證為腰痛病(氣陰兩虛兼濕熱證)，病位在脾腎，以氣陰兩虛為本、濕熱內蘊為標，為本虛標實之證。初診時患者以蛋白尿、血尿及濕熱之標實癥狀為主，故治療應以清熱利濕為主先治其標，輔以補腎健脾，予薏苡仁、茵陳以清熱利濕，半邊蓮、土茯苓、白花蛇舌草清熱解毒、降蛋白，續斷、狗脊補腎強腰，山萸肉、五倍子補腎固澀，熟地、墨旱蓮、女貞子等滋補腎陰，黃芪、黨參、白術等健脾助運以防藥物滋膩礙胃。二診時，患者濕熱證有所緩解，故重在治療本虛之證，加葛根以升脾胃清陽之氣，以助脾胃恢復樞機。該患者治療以補腎健脾、益氣升陽為根本，輔以養陰清熱利濕，不同時期各有側重，從而緩解癥狀，延緩病情進展。

8 結語

“陰火”是慢性腎炎病情發生和進展的致病因素，可使臟腑功能失調、精血津液代謝紊亂，并隨著個人體質寒化或熱化，久之形成惡性循環。益氣升陽藥物的使用是通過藥品的性味斡旋中州，恢復脾胃清陽之氣，從源頭抑制“陰火”再生，因此從脾胃論治慢性腎炎也可作為臨床治療的思路之一。