芻議“臟腑風(fēng)濕”與粉刺性乳癰的發(fā)病及分期辨治

劉德果，李姿蓉，胡金輝，陳其華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410008)

粉刺性乳癰是一類非哺乳期乳腺炎，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的漿細(xì)胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎，其在病理上多以導(dǎo)管擴(kuò)張及漿細(xì)胞浸潤為主[1]。本病病程漫長且易反復(fù)發(fā)作，可數(shù)年或數(shù)十年，發(fā)病率雖然只占乳腺良性疾病的4%～5%，但臨床誤診率卻高達(dá)40%，目前其發(fā)病率呈快速上升趨勢[2]。粉刺性乳癰患者多突然起病，快速進(jìn)展，多伴有乳頭外形改變或乳頭溢液，出現(xiàn)的乳房包塊多位于乳暈周圍，在包塊成膿后擠壓可見粉刺樣雜質(zhì)，且本病容易復(fù)發(fā)，易在乳房表面生成瘺管，較難治愈，患者或因乳房出現(xiàn)鈍痛或刺痛而來院就診，現(xiàn)階段對粉刺性乳癰尚無公認(rèn)有效的治療手段[3]。筆者結(jié)合自身認(rèn)識及臨床實踐，認(rèn)為多數(shù)粉刺性乳癰的病因病機(jī)、臨床特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸契合仝小林院士的“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說，因此，治療本病可借助該理論進(jìn)行分析及辨治。現(xiàn)將基于“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說的粉刺性乳癰發(fā)病及分期辨治思路分享如下。

1 粉刺性乳癰的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

目前，粉刺性乳癰的病因及發(fā)病機(jī)理仍未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)病可能與女性乳頭凹陷、乳腺導(dǎo)管阻塞或擴(kuò)張、PRL過量分泌、自身免疫因素、內(nèi)分泌紊亂、生活或環(huán)境等因素相關(guān)[4-6]。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是粉刺性乳癰的病理學(xué)基礎(chǔ)，本病的主要病理過程是各種因素造成的乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞脫落、各類分泌物阻塞乳腺導(dǎo)管導(dǎo)致其擴(kuò)張，以及各類刺激因素刺激乳腺導(dǎo)管壁與周圍組織，導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管的無菌性炎癥反應(yīng)及脂肪壞死[7]。現(xiàn)階段，對本病進(jìn)行的組織病理學(xué)檢測為確診的重要臨床證據(jù)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療粉刺性乳癰多以激素、抗菌藥物、抗結(jié)核藥物及免疫相關(guān)治療為主，盡管治療方法多種多樣，但仍然難以取得較滿意的效果。

2 粉刺性乳癰的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

粉刺性乳癰在中醫(yī)學(xué)古籍中并無確切的論述，多將其歸于“乳癰”“乳疽”等疾病[8]。《外科集驗方》論述其病機(jī)為：“夫乳癰者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽。”近代著名中醫(yī)學(xué)家顧伯華先生結(jié)合本病臨床特點將其命名為“粉刺性乳癰”，認(rèn)為本病發(fā)生于乳房，與肝、腎、脾等臟相關(guān)，其發(fā)病是在先天乳頭凹陷的基礎(chǔ)上，或因風(fēng)寒濕侵襲，或因情志不遂，或因思慮過量，造成肝失疏泄，氣機(jī)不行，氣滯血瘀或肝脾不和，痰氣凝結(jié)，營血不從，經(jīng)絡(luò)阻滯，聚結(jié)成塊而發(fā)生。同時，顧伯華先生將本病的演變過程進(jìn)行描述：粉刺性乳癰由乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張初期(溢液期)，沿著乳腺導(dǎo)管蔓延至乳房大部，發(fā)為堅硬之乳房包塊(腫塊期)，后熱盛肉腐化膿(膿腫期)，甚至膿腫破潰后在乳房表面形成瘺管(瘺管期)，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，使患者苦不堪言[9]。當(dāng)代著名中醫(yī)乳腺專家林毅認(rèn)為粉刺性乳癰多因外感六淫、情志拂郁，氣機(jī)不暢，氣血凝滯，痰瘀互結(jié)，結(jié)聚于乳房局部，或因先天乳頭凹陷，阻滯日久拂郁化熱，終致熱盛肉腐發(fā)為本病，其疾病階段觀點與顧伯華先生較為一致[10]。劉德果等[11]通過分析粉刺性乳癰的影像學(xué)資料后認(rèn)為本病陰陽屬性應(yīng)屬陰證，與風(fēng)寒濕密切相關(guān)，病機(jī)主要以正虛毒結(jié)為主，還認(rèn)為氣陰虧虛為粉刺性乳癰的主要辨證分型。舒然晞等[12]認(rèn)為本病多為飲食勞傷、情志內(nèi)傷造成的氣滯血瘀，久而化熱，熱勝肉腐而成，及至疾病中晚期多為瘺管、包塊卻無熱象，相當(dāng)于“乳癖”“乳疽”等疾病。

由此可見，粉刺性乳癰病因病機(jī)的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識多集中在風(fēng)寒濕等邪氣侵襲、飲食勞傷、情志內(nèi)傷、外感、情志、伏邪等，病位位于乳腺，與肝脾肺等臟腑密切相關(guān)。總結(jié)粉刺性乳癰的病因病機(jī)、臨床特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸符合仝小林院士的“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說，筆者認(rèn)為本病屬于“臟腑風(fēng)濕病”范疇，因此治療本病可借助該理論進(jìn)行分析及辨治。

3 粉刺性乳癰與臟腑風(fēng)濕學(xué)說

“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說為仝小林院士總結(jié)中醫(yī)學(xué)“伏邪”學(xué)說與“風(fēng)濕病”學(xué)說所創(chuàng)立。臟腑風(fēng)濕多指機(jī)體被外感六淫侵襲，正氣虧虛，不耐邪盛，內(nèi)攻臟腑，造成風(fēng)、寒、濕等邪毒伏藏于內(nèi)終成頑疾[13]。“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說的疾病論治范疇極為寬泛，涵蓋了人體所有因受風(fēng)寒濕氣發(fā)生伏邪的疾病，這些疾病在治療上均可依據(jù)“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說進(jìn)行辨治。

3.1 風(fēng)寒濕邪為粉刺性乳癰病因

風(fēng)寒濕邪致病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有記載：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也”“百病皆由風(fēng)寒濕作祟”。現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，工作、生活壓力大，飲食習(xí)慣亦隨之改變。中土脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，平素飲食厚膩辛辣，或喜冷飲，損傷中焦脾胃，運化功能衰退，寒濕困阻中焦，進(jìn)而發(fā)生全身氣機(jī)不利、寒濕阻滯之局面[14]。此外，素來體虛，或失于調(diào)護(hù)，風(fēng)寒濕氣侵襲肌膚，同樣能穿透腠理而內(nèi)攻臟腑，風(fēng)寒濕邪均為陰邪，耗傷陽氣，邪毒結(jié)聚局部，厥陰陽明經(jīng)絡(luò)氣血不行，化氣不利，伏藏體內(nèi)，給本病發(fā)生留下了后患。

3.2 婦女素體虛弱，伏藏邪氣發(fā)病為粉刺性乳癰病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”婦女若有經(jīng)帶胎產(chǎn)數(shù)疾，尤其是女性妊娠產(chǎn)子后其乳絡(luò)疏散精血，使虛者更虛，如若此期疏于保養(yǎng)，伏藏之風(fēng)寒濕邪趁虛發(fā)病，同時與外在之邪相互作用，相互搏結(jié)，內(nèi)外合邪則致突然起病。其中，風(fēng)邪為“百病之長也”，風(fēng)者，善行而數(shù)變，無處不到，無孔不入，其擅兼夾寒濕伏藏之邪氣結(jié)至乳絡(luò)，造成乳絡(luò)難通，疏泄異常，終致病生。寒性收引，耗傷陽氣，使陽氣更虛，化氣無力[15]。濕為陰邪，其性趨下，膠結(jié)黏膩，阻滯氣機(jī)。因此，粉刺性乳癰具有木硬、疼痛、遷延及多類并發(fā)癥的臨床特征，如伏藏風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲嬌肺，則易于發(fā)生過敏產(chǎn)生過敏性喘咳、皮疹等，如侵襲筋肉骨節(jié)，則易于發(fā)生骨節(jié)部結(jié)節(jié)性紅斑等[16]。

3.3 臟腑風(fēng)濕毒結(jié)是粉刺性乳癰發(fā)病關(guān)鍵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣虧虛，風(fēng)寒濕之邪毒伏藏乳絡(luò)，氣機(jī)不舒，血氣難化，津停多生痰濁；氣不行則血不利，伏邪使肝失于疏泄，多生血瘀，因此粉刺性乳癰病變局部多為痰瘀膠結(jié)之腫塊，表現(xiàn)為粉刺性物質(zhì)流出。同時，風(fēng)寒濕邪為陰邪，故其病變處多青黑及膿灶，潰口難收，多形成乳房表面瘺管，遷延難愈。綜上所述，風(fēng)寒濕邪為粉刺性乳癰病因，婦女素體虛弱，伏藏邪氣發(fā)病為粉刺性乳癰病機(jī)，臟腑風(fēng)濕毒結(jié)是粉刺性乳癰發(fā)病關(guān)鍵，毒郁生熱、熱盛肉腐破潰為其進(jìn)一步進(jìn)展。

4 分期辨治

結(jié)合“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說，治療粉刺性乳癰應(yīng)以扶正祛邪、鼔邪外出為治療原則。清代著名醫(yī)家張令韶所著《傷寒論直解》有言：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。”因此，在緊扣臟腑風(fēng)濕病機(jī)的基礎(chǔ)上，治療應(yīng)注重整體與局部辨證，權(quán)衡疾病虛實主次，順從粉刺性乳癰的傳變規(guī)律進(jìn)行分期論治。根據(jù)現(xiàn)階段本病的主流分期，將粉刺性乳癰區(qū)分為腫塊期、膿腫期以及潰后期進(jìn)行分期論治，效若浮鼔。

4.1 腫塊期

粉刺性乳癰的一大臨床特點是出現(xiàn)乳房包塊，其亦是病人前往醫(yī)院診治的重要因素之一[16]。粉刺性乳癰此階段伏藏之風(fēng)寒濕邪毒與痰瘀互結(jié)乳絡(luò)，多短時間內(nèi)起病，進(jìn)展迅速，乳房包塊多表現(xiàn)為不規(guī)則包塊，按之堅硬，邊界多模糊。若持續(xù)進(jìn)展，其包塊表面及周邊可發(fā)為紅腫熱痛，病變范圍持續(xù)增大，乳房包塊局部呈持續(xù)疼痛，甚則觸之劇痛，但全身癥狀不明顯。本病腫塊期治則多采取陽和通腠，疏風(fēng)除濕祛寒，以陽和湯為基礎(chǔ)方。陽和湯之君藥為鹿角膠與熟地黃，補(bǔ)益脾腎，溫經(jīng)通絡(luò)，正應(yīng)《金匱要略》之言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，皆為此理；肉桂、白芥子、炮姜和血化滯，散痰祛濕；麻黃通肌發(fā)腠，宣發(fā)伏藏之風(fēng)寒濕邪氣，治療本病往往能收到較好效果。

4.2 膿腫期

粉刺性乳癰膿腫期多因乳房包塊耽于治療或臨床療效不佳，伏藏之風(fēng)寒濕邪氣郁而化熱造成乳房局部熱盛肉腐，乳房包塊軟化生成膿腫，本階段需及時行乳房膿腫切開引流，如遇護(hù)理不當(dāng)或引流不暢，抑或機(jī)體氣血兩虛難以托毒外出則易造成袋膿之患[17]。多表現(xiàn)為乳房患處紅腫脹痛，色鮮紅或暗紅，觸之掀紅灼熱等。本階段治法應(yīng)為透膿泄熱、化痰軟堅、逐瘀通絡(luò)，以透膿散加減治之。方中黃芪益氣健脾，可托毒外出；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎為血中之氣藥，與桃仁共奏逐瘀通絡(luò)之效；茯苓、白術(shù)益氣健脾，除濕助運，除中土脾胃之痰瘀，全方諸藥合用，共奏托里透膿、化痰軟堅、逐瘀通絡(luò)之功。

4.3 潰后期

在粉刺性乳癰的病變后期，往往出現(xiàn)與乳管相通的瘺管，這是本病導(dǎo)致乳暈周圍包塊反復(fù)紅腫痛及成膿的重要因素，同時也是本病反復(fù)發(fā)作、難以治愈的主要原因。此階段的臨床表現(xiàn)多為乳房瘺管夾雜膿性粉刺樣物質(zhì)流出，創(chuàng)面色黯，難以愈合，創(chuàng)口邊緣木硬青黑等[18]。本階段治法應(yīng)為托里透膿，溫陽和血、疏風(fēng)滌痰，方選托里消毒散加減。除托里消毒散外，可多應(yīng)用風(fēng)藥，正如金元四大家之一的李東垣所言：“參術(shù)補(bǔ)脾，非防風(fēng)、白芷以行之，則補(bǔ)藥之力不能到”，可配伍桔梗、防風(fēng)、白芷、川芎等風(fēng)藥疏散風(fēng)邪，益氣健脾，扶助恢復(fù)正氣。

此外，在實際臨證時可見到粉刺性乳癰數(shù)個階段并存的情形，病情反復(fù)多變，因此，治療時應(yīng)注重整體與局部辨證，權(quán)衡疾病虛實主次，在“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說的指導(dǎo)下，內(nèi)外合參，選擇相應(yīng)的治療佳法。

5 結(jié)語

綜上，粉刺性乳癰的病因病機(jī)、臨床特征、預(yù)后轉(zhuǎn)歸均與風(fēng)寒濕密切相關(guān)，風(fēng)寒濕邪氣在本病發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色，因此，治療粉刺性乳癰可借助“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說進(jìn)行分析及辨治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，粉刺性乳癰可能是自身免疫性疾病，而有研究顯示，自身免疫相關(guān)性疾病的病理過程與伏邪發(fā)生進(jìn)程較為類似，這亦佐證了“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說的科學(xué)性及可行性。由此，筆者臨證治療粉刺性乳癰基于“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說分期論治，每獲良效。