從超越“在場”到洞悉“不在場”的臨床思維
——以急診科為例

秦緒常 邢利峰

1 兩種超越

了解“超越”之前，要先明確兩個概念：在場和不在場。“在場”與“不在場”是西方現當代哲學中常用的兩個概念[2]。所謂在場(presence)，或在場的東西(the present)，是指當前呈現或呈現的東西，或者說當前出席或者出席的東西；而不在場(absence)或不在場的東西(the absent)，即指未呈現或當前未出席的東西[3]29-30。“超越在場”，要求我們在面對或認識某一存在物時，不能只著眼于當前展現在眼前的部分，而要放眼注意其周圍不在場的東西，不能簡單地認為只有“存在者”存在，而“不存在者”不存在[4]。

一種觀念認為，哲學，通俗一點來講，就是刨根問底，追尋究竟的學問[5]。一個勤于做哲學思考的人，當面臨眼下的某一事物、某一對象時，總想刨根問底，追尋最終答案。這種追問的方式及過程，即我們所謂的“認識論”的內容。傳統的追問方式以主-客關系為前提，追求抽象的、永恒的本質，追求概念，追求普遍性，其本質上實是追求一種形而上的本體世界，或稱之為在場的形而上學(metaphysics of presence),其將追求永恒的在場作為哲學思考的目的[6]。隨著西方現當代哲學理論的發展以及歐洲大陸人文主義思潮的崛起，出現了一批富有創造力的哲學家，其中包括尼采、海德格爾、伽達默爾等人，他們不滿足于這種概念哲學和抽象的“概念世界”，努力打破傳統哲學的桎梏，強調哲學不應是空洞的、浮于空中的，要求哲學必須回歸到具體的、變動不居的現實世界。如果當在面臨真正為了存在的全新的可能性而斗爭的處境中，哲學仍舊站在一邊，繼續以“永恒的”討論方式工作，那么，這種哲學便失去了意義，也是對其本己意義的背叛[7]。這種哲學思潮并不是著眼于停留在當下在場的事物之中，而是講求超越當前，詰問其本源。正如海德格爾所言，“為什么有現實存在物而沒有無？”[8]他們認為“不在場”的東西和“在場”東西一樣，都是現實的事物，而不是舊的概念哲學中認為的抽象的永恒的本質。這個世界并不只是單純的“在場”的東西、單純的諸存在者的世界，而是一個超越“在場”到“不在場”、超越“有”到“無”的世界。

在西方思想傳統中，超越可分為縱橫兩個方向，主-客關系的結構對應的是縱向超越的方式，縱向超越最終都必然要承認一個超越的實體作為最后的根據, 要么是上帝, 要么是絕對的理性[9]。縱向意義上的超越者在其他存在者之上，與其他存在者一起構成一個等級系統[10]。認識論的超越是橫向的超越，橫向維度一般指一個有限的、時間性的、可變的和不完美的領域，橫向意義上的超越與被超越者處于一個平面上，它們之間只有存在模式的不同，并沒有高低等級關系[10]。

沒有超越就沒有自由、沒有哲學，只有超越了“主客二分”、超越自我才能達到更高的或稱之為“天人合一”的境界[11]。每一個單個的“在場”的東西，或者說每一個“現實存在物”，表面上看起來是最真實的、最現實的，但細思之下會發現，它只是一個無窮無盡的“不在場”的東西的集結點，都是天地神人的“集合”，是宇宙萬物無窮聯系之網上的一個“交叉點”[12]。超越“在場”，或稱之為從“有”到“無”的超越，是從當前“在場”的東西超越到其背后未出場的東西之中，而這種未出場的東西和當前在場的東西一樣，都是具體的、現實的事物，即從“在場”的現實事物，超越到“不在場”的現實事物，是現實事物到現實事物的超越。如果把概念哲學中那種從現實事物到抽象的永恒的本質的超越叫作“縱向超越”，那么現實事件之間的這種超越就可以叫作“橫向超越”[3]28-29。海德格爾所講的從顯現的東西到隱蔽的東西的追問，就是這種“橫向超越”的一例[5]。橫向超越不是摒棄概念、拋棄普遍性，而是將概念、普遍性包含其中。橫向超越中的“在場”的東西和“不在場”的東西并不是指簡單的個別的東西，而是包括了概念以及普遍性在內的復雜的事物，是“理在事中”的事物[3]30-31。

2 超越“在場”與臨床實踐的關聯

2.1 隱蔽與敞亮

臨床診療過程往往以患者就診提供主訴作為開端，患者所呈現給醫者的癥狀、體征以及輔助檢查結果等作為一種客觀、現實的存在物，即為當前“在場”的東西。而醫者與患者之間展開的診療活動，無論是推斷診斷亦或是診療方案的制定，均需建立在超越“在場”的基礎之上。具體來講，就是任何一個存在物的出場或顯示，都是以不可窮盡的“不在場”為根底，這種不可窮盡的“不在場”的東西用海德格爾的術語來說稱作“遮蔽狀態”[13]，或稱作“隱蔽”[12]。我們如果要說明一個存在物，要顯示一個存在物的內涵和意蘊，就必須把這個存在物放回到它所“隱蔽”于其中的無窮無盡的“不在場”之中，正是這無窮無盡的“不在場”的“集合”，才使得“在場”的存在物得以說明，得以“敞亮”[12]。

案例1：45歲女性患者，主訴“胸悶1小時”來院，伴呼吸困難，不能平臥，心電圖提示Ⅰ導聯S波，Ⅲ導聯Q波及T波倒置，超聲心動圖提示右心室壓力升高。一月前有下肢骨折石膏固定治療的病史，經完善肺動脈CT血管成像，診斷雙側肺動脈栓塞。

“胸悶”是導致患者急診就診的常見主訴，對于這類患者，“胸悶”是“在場”的東西，是展現給醫者的東西。臨床中多種疾病、多種因素都會表現出胸悶，甚至情緒變化、生活中不良事件應激有時也會表現為胸悶。該案例中患者主訴胸悶，導致胸悶這一癥狀出現的病因是“肺栓塞”，而造成肺栓塞的病因又是因為下肢骨折固定后導致的深靜脈血栓形成，如若更進一步來講，患者下肢骨折發生后機體出現的凝血功能一系列的動態演變又是導致深靜脈血栓形成的病因。正是這些無窮盡的、潛在的未出場的東西的“集合”，共同造成了該患者展現在醫者面前的“胸悶”。

因此，臨床診療實踐中，醫者要想了解和把握在場的東西，了解和把握該例患者的“胸悶”主訴，就非得把它放回到它所“隱蔽”于其中的無窮無盡的“不在場”之中去不可。急診科的首要任務是保障患者生命安全，快速識別致死性疾病，所以對于“胸悶”的診療常常從尋找病因或作鑒別診斷開始，并努力從這些無窮盡的未出場的、“隱蔽”的東西中識別出危重或具有潛在致死性的因素。只有了解和把握了這無窮無盡的“不在場”的“集合”，了解和把握了“胸悶”背后的潛在病因和演變趨勢，才使其得以說明，得以“敞亮”。由此可以如是說，每個醫者在臨床實踐過程中均在進行著哲學的思考，均在進行著一場通過超越“在場”的東西以達到洞悉“不在場”的東西、努力使“隱蔽”變得“敞亮”的哲學實踐。

總之，在小學的數學課堂中融入信息技術是我們目前教學的必然趨勢，但是作為教師需要把握好信息技術和數學教學融合的平衡點。將信息技術恰當地應用到我們的數學課堂中。通過合理地創設教學的情境，恰當安排課堂的訓練來促使信息技術發揮出它最大的教學優勢，提升學生數學學習的質量。

2.2 急診科的超越：挽救生命與刨根問底

臨床實踐中，急診醫學有其自身的特點，這有別于其他專科。當前各專業劃分依靠器官、系統、治療手段等進行分類，臨床實踐習慣從某一疾病的病因、臨床表現、診斷及治療的順序進行，可以認為各專科為相互平行的“縱向線條”。醫學院的傳統教學基本也是遵循“縱向線條”開展，而急診科卻與之有明顯不同。急診患者帶著主訴和癥狀就診，往往病情復雜、演變迅速，疾病可涉及任何一個或多個臨床專科。相較于其他專科相互平行的“縱向線條”，急診科的這一特點可看作與之垂直的“橫向線條”，與之相互交叉又互不覆蓋。另外，急診醫學不以傳統學科所依據的按系統劃分作為分科基礎，而是以提供及時的緊急醫療救援服務作為自己的立身之本[14]。但筆者認為，急診科醫生的工作內容絕不止“提供緊急醫療服務”這么簡單，而是要既能掌握“挽救生命的藝術”，同時又要具備“刨根問底的精神”。

挽救生命，就是要求醫者要專注于“在場”的東西，抓住患者當前呈現出的主要矛盾，處理急診患者當前展現出的最緊迫的問題；刨根問底，則是要求醫者不能只看到“在場”的東西(臨床表現、患者主訴等)，而是要將其超越，洞悉背后未展現出的、無窮無盡的、與在場的東西相融相通的“不在場”的東西(致病因素、病理生理機制等)。挽救生命向刨根問底的超越與統一，本質上是超越“在場”到“不在場”中去，是使“隱蔽”變得“敞亮”的過程。沒有無窮無盡的“不在場”，則不可能有該患者的“在場”；同樣，沒有展現出的“在場”，則不可能追尋到背后未出場的“不在場”。其兩者雖形式不同但本質上卻是相通的。

案例2：女性患者，94歲，因“被家屬發現意識不清3小時”來院急診。無發熱，無抽搐，無嘔吐，無二便失禁，來院時心電監護示生命體征平穩。體格檢查無陽性發現，床邊快速血糖0.8mmol/L，予50%葡萄糖40ml靜脈推注后患者意識轉清。后進一步完善頭顱CT，未見顱內出血、占位表現。初步診斷：低血糖昏迷。后經進一步檢查及詳細病史詢問，確定低血糖病因為促胰島素分泌劑(格列本脲)過量。

該案例當中，低血糖昏迷是客觀的現實存在物，是該患者當前展現的“在場”的東西。該患者就診時的主要矛盾是低血糖與昏迷之間的矛盾。首先根據低血糖癥的診斷標準，患者具備Whipple三聯征，即存在客觀低血糖、出現與低血糖相一致的癥狀、血糖水平升高后癥狀緩解[15]。因此，該患者低血糖所致昏迷診斷明確。對于該病例來講，低血糖昏迷是其當前展現出的“在場”的東西，醫者的“自我”作為主體，將“在場”的“低血糖昏迷”作為客體與之對立，通過客觀分析，認為客體符合目前公認的標準及框架，并且也針對客體展現的“在場”的東西做出了恰當的處置，低血糖糾正后，患者意識由昏迷轉為清醒，由危轉安，這時亦即完成了急診科所謂“挽救生命”的任務。

同理，對于該例患者，低血糖昏迷作為一項臨床診斷，作為一種客觀的現實存在物，作為被主體認識和處置的客體的“在場”的東西，從因果關系角度來講，是“因”之“果”，而“因”則是其背后未出場的無窮無盡的諸多因素，如外源性高胰島素血癥、藥物因素、胰島細胞瘤、肝衰竭、膿毒癥，等等。同樣，這些因素所導致低血糖的病理生理機制、分子代謝途徑等不盡相同，這些機制、途徑同樣作為一種客觀的現實存在物，也是諸多“不在場”的東西之一。出場的、顯現的東西以未出場的、隱蔽的東西為其根源或根底，這種根源或根底與“在場”的東西一樣，都是現實的、具體的東西，是當前出場的東西的背景。故該患者當前“在場”的東西，即所表現出的低血糖昏迷，實質上是由其背后無法窮盡的未出場的“隱蔽”的諸多因素的“集合”共同造成的。當醫者通過自己的思考、推理、判斷、想象，繼續探尋、追問低血糖病因，追問“在場”的東西背后無窮無盡的“不在場”的東西時，即是具備了我們所講的急診科“刨根問底的精神”。同時，也是一種超越“在場”、探尋無窮無盡的“不在場”的哲學實踐。

3 超越“在場”對臨床實踐的啟示

3.1 整體性

傳統認識論是基于主-客關系為前提，“自我”總是與他人、他物相對立，又總是把世界上的事物與事物之間看成是彼此外在、相互對立的，認為此就是此，彼就是彼，此與彼之間不可跨越、判然分明、僵硬對立。其特點是在主-客體兩極對立的模式中進行思維，忽視人的能動性[16]。表現在臨床實踐當中，則為醫者與患者之間的對立、醫者與疾病之間的對立。醫者將自己的“自我”實體化，同時將患者或某一疾病也實體化，兩個實體化的個體之間只能是彼此外在、相互對立的。這一現象在現代醫院及醫療體系當中尤其明顯，例如，醫院里開展的只有“病例討論”，醫者對患者的稱呼只剩床號，這樣的后果便是臨床實踐變得機械被動，醫者思維僵化，管中窺豹，缺少正確的疾病整體觀，亦不能正確將患者作為完整的“人”來對待[17]。

筆者仍以上文中案例2為例進行說明。

該案例中，低血糖昏迷是基于主-客關系的被實體化了的客體；醫者的“自我”是被實體化了的主體。醫者作為主體的“自我”將疾病(低血糖昏迷)作為客體與之對立，彼此外在。如若作為主體的醫者在糾正患者低血糖之后，沒有產生需要對客體進一步追問與探究的意識，那么這次的臨床實踐就只能止步于此，就不能完成對“在場”的超越，更不會達到洞悉“不在場”的東西的境界。

對于該例患者，低血糖昏迷作為“在場”的東西，作為因果關系中的“果”，呈現在醫者面前。醫者要想完整的了解和把握這一“在場”，除了要將其放回到其背后無窮盡的“隱蔽”中去之外，同樣絕不能只局限于低血糖這一點上，而要視患者與疾病為一個整體，視其為一個完整的“人”。超越“在場”到“不在場”中去，將“因”與“果”、“顯現”與“隱蔽”結合為一個整體，通過思維與想象、推理與共情，逐層認識和掌握各因素之間的內部關聯和相互作用機制，將臨床表現、病因診斷、病理生理機制等視為患者疾病整體的一部分，而不是將其割裂來看。另外，當前“在場”的東西與其背后“不在場”的、隱蔽的東西一樣，都是現實世界中客觀的現實事物，“在場”的東西和“不在場”的東西一樣，都是屬于事物自己的構成內容，而且兩者同等重要，沒有孰輕孰重之分，也不存在等級上的差異。超越“在場”的探索不能僅僅滿足于追求事物間的同一性，而是要努力將顯現的東西和隱蔽的東西融合在一起，使“在場”的與“不在場”的、“顯現”的與“隱蔽”的事物之間相融相通。如若想達到此境界，必然要求臨床實踐活動中醫者應脫離主-客關系的限制，努力到達“在場”向“不在場”的超越與統一。

3.2 想象與共時性

傳統認識論注重理性思維，講究感性認識到理性認識的轉變和上升，通過思維的能力，從多樣性中追尋事物間的最大的同一性和普遍性。但是要達到“在場”與“不在場”之間的相融相通，單靠思維是遠遠不夠的，這時需要的便是想象。這里所講的想象，不是簡單的對事物原本的臨摹，而是一種把未出場的東西與出場的東西、“隱蔽”與“敞亮”綜合為一個整體的能力[12]。運用想象，不斷地突破“在場”的事物，突破“敞亮”，沖向無窮無盡的“不在場”中，沖向無限開放的“隱蔽”的領域。運用想象，才有可能突破現有的界限，讓“在場”與“不在場”、“敞亮”與“隱蔽”相融相通。只有認識到這一點，才能做到實事求是，才能認識事物本身的特性和其完整性，進而才能遵循其規律、與其相融相通。

案例3：56歲的男性患者，因主訴“腹痛一周”急診就診，就診時的生命體征穩定，體格檢查可以看到皮膚、鞏膜黃染，腹部查體沒有發現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。實驗室檢查發現膽紅素升高，其中以間接膽紅素為主；血常規提示正細胞正色素性貧血，血小板計數減少(血紅蛋白91g/L, 血小板31×109/L)，尿常規檢查提示尿膽原2+；凝血功能檢測則提示部分活化的凝血酶時間延長，超過1.5倍；其余的血清生化檢測無特殊異常。就診后進一步完善腹部增強CT后，診斷“脾梗死”；多普勒超聲檢查提示雙下肢深靜脈血栓形成，部分陳舊性的改變；心電圖、心臟超聲無異常。最終這例患者被明確診斷為“抗磷脂綜合征”，調整治療方案后好轉出院。

這例患者在急診就診時主訴腹痛，看上去非常簡單，但細思之下發現并非如此。臨床中多種多樣的疾病都會以“腹痛”作為開始的表現，雖然醫學上并不存在完美的普遍規律，任何臨床情況在每一個患者身上的表現會有所不同，都無法覆蓋到每一個單獨的個體[18]。但即便如此，醫者常常可以通過患者的病史過程、腹痛性質以及腹部體征等信息嘗試病因判斷。例如，通過轉移性右下腹痛可以推斷急性闌尾炎，體格檢查右上腹壓痛、Murphy征陽性可以推斷急性膽囊炎。這些都是前輩們通過運用理性思維對類似的個體之間進行歸納、總結而得出的一些普遍性原理。然而這例患者在就診時展現給醫者的，或者說當前“在場”的東西，除了“腹痛”之外，還有黃疸、貧血、血小板減少、深靜脈血栓等，不同系統、不同器官同時表現出異常，貌似風馬牛不相及，沒有任何一種“普遍性”可以概括。所以這時候單靠思維便無法完成“在場”向“不在場”的超越，無法達到“在場”與“不在場”之間的相融相通，這時需要的便是想象。

運用想象，不斷地突破“在場”的東西，不斷地探索未出場的、“隱蔽”的東西。比如該案例中，由脾梗死可以想到脾動脈血栓，加上下肢深靜脈血栓形成，可以想到患者可能處于某種高凝狀態。從間接膽紅素升高合并貧血，可以想到患者存在紅細胞的破壞，加上同時合并血小板計數下降，可以想到患者可能存在某種自身免疫性的基礎疾病。運用想象，將其綜合起來，便使醫者不斷突破“在場”的桎梏，沖向無限開放的“隱蔽”的領域，最終達到“在場”與“不在場”之間的相融相通，由“多”化“一”。

“在場”與“不在場”的相融相通還表現在“共時性”，即“歷史”、“現在”和“未來”三者都可以超越自身而潛在進入另一環節[12]。當前“在場”的東西其背后潛藏著無窮無盡的“隱蔽”的、未出場的東西，這種“隱蔽”的東西在時間上可以是過去的，也可以是未來的。通過想象，我們可以超越“在場”，超越顯現，以到達無窮無盡的“不在場”當中去。“不在場”的東西包括過去的，也包括未來的，過去的與未來的隱蔽的、未出場的東西共同造就了現在的顯現的、出場的東西。

回到上文案例3中去，腹痛、黃疸是該例患者就診時展現出的“在場”的東西，時間上屬“現在的”，其背后導致患者出現這一系列臨床表現的病因或病理生理機制等無法窮盡的“不在場”的東西于時間上則屬“歷史的”。“歷史的不在場”是“現在的在場”的根源或根底，是“果”之“因”，同時它(不在場的東西)又是不可窮盡的，因此，可以說每一事物都是生根于無窮無盡性的，都是無根之底、無底之底[5]。而通過想象，透過“在場”，醫者想到的，還有疾病繼續進展可能出現的其他臟器功能受累的風險，以及更重要的，患者作為一個完整的個體，一個完整的“人”，對疾病的困擾和憂慮，和因疾病而喪失經濟來源后對患者身后整個家庭的打擊和影響，甚至患者久病不愈后的自卑、自責以致抑郁、自殺的心理改變，這些未出場的東西與當前“在場”的東西同樣重要，不存在等級上的差異，于時間上又屬于“未來的”。“歷史的”與“未來的”不在場的無法窮盡的隱蔽的東西共同造就了當前“在場”的東西。通過想象，便可以將歷史、現在與未來結合為一個“共時性”的整體。

4 結語

筆者認為，不應簡單地將醫學視為一門自然科學，醫學是關于人的科學，而不是單單關于“身體”的科學。借鑒哲學中“超越在場”的理論，可以指導臨床實踐思維，超越主客關系框架下的局限性，視患者為完整的“人”，尊重并理解患者，樹立正確的疾病觀，實事求是、整體地把握疾病，認識和尊重疾病的固有規律。借助思維，拓展想象，超越“在場”的禁錮和限制，超越當前，超越自己所屬的領域，便有可能完成急診科“挽救生命的藝術”向“刨根問底的精神”的超越和統一，就會展現出一個廣闊的新天地。