我國公民逝世后器官捐獻工作影響因素分析*

朱乃庚 何重香

器官移植技術是20世紀醫學領域最偉大的成就之一，是挽救器官衰竭患者生命的最重要手段。隨著司法器官供體時代的終結，公民逝世后器官捐獻(以下簡稱“器官捐獻”)成為器官移植手術最重要的供體來源。2010年，中國啟動了器官捐獻工作，在原國家衛生部、紅十字會總會的大力推動下，通過各移植醫院的共同努力，我國的器官捐獻工作取得了飛速發展，器官捐獻和器官移植的數量均躍居世界第二位。然而，由于我國人口基數龐大，器官捐獻數量遠遠不能滿足眾多器官衰竭患者的醫療需求，按照每百萬人口器官捐獻率(organ donors per million population,PMP)計算，我國與歐美等發達國家相比也存在著較大差距，2018年我國的PMP為4.53，而西班牙高達48.2。器官捐獻工作在實際開展的過程中,存在政策法規不完善、體系不健全、社會公眾不信任等諸多問題。本文擬對我國器官捐獻工作的影響因素進行深入剖析，并提出相應策略。

1 器官捐獻工作的影響因素分析

器官捐獻與移植工作是一項系統工程，影響因素眾多。本文擬從政治、經濟、社會和技術四個方面對影響公民逝世后器官捐獻工作的因素進行深入分析，并提出相應策略。

1.1 政治因素

1.1.1 政府比較重視器官捐獻工作

器官捐獻作為一項系統工程，必須在政府的推動下才能順利進行。在黨中央和國務院的支持下，在原國家衛生和計劃生育委員會及中國紅十字會總會的直接領導下，我國于2015年成功實現了中國公民逝世后器官來源的轉型，器官捐獻和移植事業取得了舉世矚目的成就，贏得國內外社會廣泛贊譽[1]。初步形成了具有中國特色的捐獻與移植工作體系，包括器官捐獻體系、器官獲取與分配體系、器官移植臨床服務體系、器官移植科學注冊體系、器官捐獻與移植監管體系。2012 年7 月，中國紅十字會總會設立了中國人體器官捐獻管理中心，專門負責器官捐獻的宣傳動員、報名登記、捐獻見證、公平分配、救助激勵、緬懷紀念及信息平臺建設等相關工作。各省均設立了省級層面的器官捐獻管理辦公室，各個移植醫院也分別成立了包括獲取組、移植組、協調組、腦死亡判定組等在內的器官獲取組織(organ procurement organizations,OPO)。

1.1.2 法律法規有待進一步完善

為進一步規范器官捐獻與移植工作，維護器官供受者利益和打擊器官買賣違法行為，2007年國務院制定了《人體器官移植條例》(以下簡稱《條例》)，這標志著我國的器官移植工作邁入了法制化軌道。同時，根據《條例》出臺了相關配套文件。2019年3月1日，國家衛健委在原試行文件的基礎上，制定了《人體捐獻器官獲取與分配管理規定》(以下簡稱《規定》)，進一步完善了我國人體器官獲取與分配體系。同時，中國紅十字會與國家衛健委還共同頒布了30多個配套文件。上述文件的出臺，為我國的器官捐獻與移植事業提供了強有力的法律法規保障。

但是，由于《條例》頒布先于器官捐獻工作啟動時間，已不能完全體現捐獻工作的新形勢，存在一定的政策滯后性。主要體現在內容上不夠完善，條件也過于嚴格，面對社會進步帶來的一系列問題缺乏可操作性，法律效力較低等問題[2]。

與此同時，雖然近年來在國家腦損傷評價中心的大力推動下，制定并下發了《腦死亡判定標準與技術規范》(成人與兒童版)，國內多個省分別成立了省級腦損傷評估質控中心，各器官獲取醫院也配備了腦死亡判定設備與人員，為器官捐獻與移植工作提供了有力的技術保障。但是，腦死亡的立法問題仍然懸而未決，這無疑增加了器官捐獻工作中的不確定因素和法律風險。

1.1.3 多部門協作機制成效初顯

暢通高效的多部門協作機制是器官捐獻與移植工作得以推進的有效保障。近年來，在黨中央和國務院的領導下，國家衛健委、中國紅十字會總會會同多個政府部門協同推進器官捐獻工作的開展，涉及文化、司法、醫療衛生等領域(器官捐獻與移植事業的“中國模式”)。 2016年5月，由原國家衛生計生委、公安部、交通運輸部、中國民用航空局、中國鐵路總公司、中國紅十字會總會聯合印發了《關于建立人體捐獻器官轉運綠色通道的通知》，極大地縮短了器官轉運時間，提升了器官轉運效率，將因器官轉運環節對器官移植患者的質量安全影響減小到最低程度。

盡管如此，在實際工作的開展過程中，仍然是以衛生和紅十字會部門為主體，民政、交通、宣傳、公安等多部門的參與程度不夠，協作機制不強。

1.2 經濟因素

1.2.1 器官捐獻的救助體系不健全

器官捐獻作為生命禮物的饋贈，是一種完全利他的高尚行為，無法用金錢和物質來衡量?！稐l例》第七條明確規定：“人體器官捐獻應當遵循自愿、無償的原則?！钡怯捎谖覈蕴幱谏鐣髁x初級階段，經濟和社會發展不平衡，有相當一部分的潛在捐獻者家庭因為高昂的醫療費用而陷入了“人去財空”的窘境。有學者對已完成的器官捐獻案例進行回顧分析發現，90%以上的捐獻者家庭存在生活困難需給予救助[3]。這說明,經濟因素在潛在捐獻者家屬的決策過程中占據重要地位。因此，既要弘揚器官捐獻這種無私奉獻精神，也不能因噎廢食，反對給予供者捐獻器官后的任何補償[4]。器官捐獻后的家庭困難救助是現代社會和國家應盡的責任和義務[5]?！蛾P于印發人體器官捐獻試點工作方案的通知》(以下簡稱《通知》)指出：紅十字會要適時建立人體器官捐獻基金，采取“政府投入一點、醫院支持一點、社會募捐一點、受益者拿出一點”的方式進行多渠道籌集?，F實情況卻是，對于捐獻者困難家庭的救助，主要從受益者所繳納器官供體費用建立的基金支出，且多數為一次性救助，缺乏持續性的關懷。政府尚未將器官捐獻人道救助納入政府預算，社會募捐也是微乎其微。政府投入的不足和社會救助的缺位，勢必挫傷社會公眾對于器官捐獻的積極性，也直接影響到器官捐獻政策的社會宣傳效果。

1.2.2 器官捐獻的財務收費問題

由于器官捐獻與移植工作涉及到協調、獲取、轉運、移植等多個環節，耗費大量的人力、物力和技術資源，不可避免地會產生各項費用的支出?！锻ㄖ芬幎ǎ骸癘PO所在醫療機構應當向其服務區域內的捐獻者所在醫療機構支付維護、獲取捐獻器官所消耗的醫療與人力等成本。移植醫院接受捐獻器官，應當向OPO所在醫療機構支付人體器官獲取的相關費用。”但是，該文件存在收費項目不全和收費標準不明確等問題，這無形中給開展捐獻與移植工作的機構和人員增加了操作難度和經濟風險。

1.3 文化因素

1.3.1 醫護人員和社會公眾對于器官捐獻認知度偏低

首先，目前針對醫護專業技術人員器官捐獻政策、腦死亡判定及供體維護的宣傳教育，仍以各移植醫院為主體，各級紅十字會和衛生行政部門的參與程度不夠，導致培訓力度不夠，培訓效果不佳。有調查顯示，ICU醫護人員存在對器官捐獻專業知識的缺乏及捐獻流程的不熟悉等問題，器官捐獻知曉率及參與率仍有較大的提升空間[6]。其次，針對社會公眾的器官捐獻宣傳體系也不夠完善，宣傳的途徑較為單一。導致社會公眾對于器官捐獻的知曉率仍然過低，器官捐獻意愿不高。周粵佳等[7]對我國高校大學生的器官捐獻意愿進行Meta分析后發現，其身后器官捐獻意愿僅為29%。

1.3.2 捐獻行為深受家庭和傳統文化因素的影響

幾千年農業文明的發展特點決定了中國人比較注重整體價值，家庭觀念較重，個人利益可以為團體和家庭的整體利益作出讓步，因此，家庭集體意見往往對于器官捐獻行為具有決定性的影響。國內多位學者的調查數據顯示，器官捐獻的成功率與潛在捐獻者的家庭關系的簡單程度呈正相關關系[8-9]。與此同時，受儒家思想的影響。多數華人“身體發膚受之父母，不敢毀傷，孝之始也”“死后留全尸”的傳統思想根深蒂固[10]。加之我國部分地區土葬政策仍未取締。上述因素在一定程度上阻礙了器官捐獻工作的開展。

1.3.3 社會公眾對于器官捐獻缺乏信任

近年來，盡管國家出臺了相關法律法規，嚴禁器官買賣，但是由于器官供需比例的嚴重不平衡，在巨大經濟利益的驅動下，不法分子鋌而走險進行器官買賣的案件時有發生。以“懷遠事件”為代表的器官捐獻負面事件，削弱了社會公眾對于器官捐獻的信任度。加之，由于器官捐獻工作起步較晚，存在諸多政策銜接的問題，導致社會民眾還存在對器官捐獻過程中的死亡判定、器官獲取以及器官分配等諸多環節的不信任。

1.4 技術因素

1.4.1 腦死亡判定技術的推廣任重道遠

腦死亡判定是器官捐獻的先決條件，是器官捐獻不可逾越的紅線。腦死亡是全腦功能包括腦干功能不可逆終止。與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學，標準更加可靠、規范。世界上已有90多個國家將腦死亡作為死亡判定標準[11]。在我國腦死亡判定標準未立法，醫療機構仍以心肺死亡作為死亡的通用標準。腦死亡認定還處于當事人自律和各醫療機構、醫務人員自己闖、自己試、自己查的初級階段[12]。

1.4.2 器官的維護技術有待提高

器官捐獻的主戰場在各級醫療機構的ICU，器官捐獻者均為腦死亡或不可逆腦損傷重癥患者，生命體征極不平穩，因此獲取前的器官維護工作極為重要。由于基層醫療機構硬件條件所限以及器官捐獻維護技術的缺乏，部分ICU醫護人員的器官維護水平有待進一步提升。與此同時，器官維護與常規治療也存在相沖突的地方，在腦死亡未立法的條件下，醫護人員往往面臨?！捌鞴佟边€是?！叭恕钡膬呻y境地。楊春華等[13]對潛在器官捐獻者案例進行回顧性分析發現，因ICU維護不利造成的器官捐獻失敗案例占比達到了58.1% 。

1.4.3 器官捐獻分配系統有待完善

根據《規定》要求，捐獻器官必須遵循公平、公正和公開的原則，通過器官分配系統進行分配，保證捐獻器官可溯源。但是，由于器官分配共享系統的供受體數據均由相關移植醫院錄入和掌握，捐獻者家屬和受體及其家屬無從知曉，存在嚴重的信息不對稱。由于缺乏有效的監管手段，在利益的驅動下，存在部分移植醫院篡改供受體數據定向器官分配的風險。

2 對策與建議

2.1 政治層面

2.1.1 政府進一步提高對器官捐獻工作的重視程度

2016年全國衛生與健康大會指出，要把人民健康放在優先發展的戰略地位。而做好器官捐獻與移植工作，挽救眾多器官衰竭患者生命正是這一思想的生動體現。同時，器官捐獻也是社會文明進步的重要標志，在全社會倡導器官捐獻，有利于樹立無私奉獻、崇尚科學、移風易俗的社會新風尚。因此，政府應進一步提高對器官捐獻與移植工作的重視程度，統籌各類資源，加大政策支持力度，提升監管強度，確保器官捐獻事業健康、有序的發展。

2.1.2 建立健全相關法律法規

針對器官捐獻與移植領域出現的新情況、新問題，應盡快修訂完善《條例》。基于腦死亡判定已成為行業標準，且醫護人員和社會公眾已有一定程度的認知，在此基礎上應積極推動腦死亡立法，確立腦死亡與心肺死亡同等的地位，為器官捐獻工作打通“最后1公里”障礙。參照《關于加強見義勇為人員權益保護意見的通知》文件做法，制定針對捐獻者家屬基本生活、就業、醫療等方面的保障性措施，努力提升捐獻者家庭的獲得感。

2.1.3 加強多部門協作

應進一步明確器官捐獻管理中心在器官捐獻工作中的定位，厘清紅十字會與衛生行政部門在器官捐獻各環節中承擔的職責。在政府的牽頭組織下，形成紅十字會、衛生、宣傳、公安、民政、教育等多部門器官捐獻聯動協作機制。

2.2 經濟層面

2.2.1 建立器官捐獻合理補償制度

伊朗、新加坡等國家的實踐經驗表明，建立合理的補償制度受到了民眾的歡迎和支持，對器官捐獻率有一定的提升作用。應在國家層面出臺器官捐獻合理補償制度，針對捐獻者及其家庭的醫療費用、喪葬費用、子女教育費用減免等形式給予經濟和政策補助。

2.2.2 明確器官捐獻相關收費標準

根據《規定》的要求，參照單病種付費形式，按照“量出為入”的原則，對涉及器官捐獻與移植各個操作環節的成本進行科學測算，分別制定東、中、西部地區不同經濟水平的獲取和移植收費標準，避免“亂收費”現象。在條件成熟的條件下，可參照美國模式，將器官獲取與移植費用納入醫保，以減輕患者負擔。

2.2.3 引入慈善救助基金

政府救助和慈善救助的合作是現代社會救助發展的趨勢，社會救助的發展必將超越政府的制度化救助[14]。在做好政府政策開發的基礎上，應積極引入社會慈善救助模式，豐富救助體系形式。通過慈善基金對貧困捐獻者家庭的救助，體現了“我為人人、人人為我”的互幫互助精神，可進一步增加社會公眾對于器官捐獻的認同度。同時，政府救助和社會慈善的參與，對其他潛在捐獻者也是一種鼓舞[15]。此外，器官捐獻以及激勵干預措施作為一項社會建制，應該最大限度地保證公平，而不是進一步加劇社會不公正或擴大原有的貧富差距[16]。

2.3 社會層面

2.3.1 構建多種形式的器官捐獻宣傳體系

首先，應建立以紅十字會為主體的社會公眾普及宣傳教育模式，通過投放公益廣告、舉辦緬懷活動、開展宣傳教育講座、納入公共課程教育體系等多種形式，努力做到宣傳教育活動“進機關、進企業、進學校、進社區、進鄉村”，進一步提高公眾對于器官捐獻政策的知曉程度。其次，衛生行政部門應積極鼓勵各級醫療機構開展器官捐獻與移植宣傳工作。給予各移植醫院申報腦死亡判定、器官捐獻與移植工作流程以及器官捐獻供體早期識別、維護等專業知識相關繼續教育項目政策支持。

2.3.2 重塑社會公眾的價值觀和生命觀

隨著我國社會的發展和進步，當前社會的主要矛盾已轉變為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，人民日益增長的物質文化需要同落后的社會生產力之間的矛盾。器官移植技術所追求的生命價值觀其實與大眾的生命價值觀是一致的，用一個逝去的生命來挽救另一個生命，這是一種生命的延續[17]。應以腦死亡宣教為契機，改變社會公眾對死亡的傳統認知。同時，充分挖掘中國傳統文化中有利于器官捐獻的因素，形成與社會主義精神文明相適應的價值觀和生命觀。

2.3.3 努力提升器官捐獻體系的公信力

首先，通過出臺相關法律法規，加強行業監管，加大器官買賣等違規行為的打擊力度。其次，進一步優化捐獻流程，引入第三方機制對器官捐獻的死亡判定和器官分配等環節進行見證和監督，構建公正、透明的器官捐獻體系。

2.4 技術層面

2.4.1 嚴格、規范開展腦死亡判定技術

當前，在我國腦死亡仍未立法的條件下，更加需要各移植醫院嚴謹、規范地開展腦死亡判定技術。要改變目前各移植醫院各自為政，各自成立腦死亡判定組的局面，省級衛生行政部門應牽頭成立省級腦死亡判定專家組，由非移植醫院具有腦死亡判定移植資質的專家組成，避免移植醫院既當“裁判員”，又當“運動員”，以提高腦死亡判定的公信力。同時，國家腦損傷評估中心要加強對各移植醫院腦死亡判定資料的審核、監督。

2.4.2 完善捐獻與獲取流程，提高器官維護水平

專職化的器官獲取團隊的設立以及經驗的積累是保證高質量供者器官的關鍵[18]。首先，各移植醫院應打造專業化的捐獻與移植團隊，進一步明確協調組、腦死亡判定組、器官評估與獲取組、后勤保障組的職責，最大化地減少中間環節，積極應對患者由潛在捐獻者到有效捐獻者角色的轉變。其次，加強對器官獲取與保存技術的研發投入，提高邊緣器官的利用率。

2.4.3 優化器官分配與共享體系

政府監管部門應依照有關法律法規，加大對移植醫院篡改分配數據等違規行為的打擊力度，以確保器官捐獻與移植工作的公平性。

3 結語

總之，器官捐獻與移植工作是一項系統工程，影響因素眾多，為做好器官捐獻與移植工作，需要政府、醫療機構和社會公眾等多方面的努力和配合，從政治、經濟、社會、技術等多個層面采取針對性的策略，以進一步提高器官捐獻成功率。