醫基于理：筆記小說視域的中醫文化與精神

厚宇德

1 醫基于理

不為良相即為良醫，懸壺濟世是中國古代讀書人社會使命的一部分。筆記小說的作者是各歷史時期出色的文化人，他們有的身懷高深的醫學造詣。從筆記小說的視角去感受中醫文化，更容易發現并抵達考察各歷史時期中醫特征的特殊瞭望臺，因而更容易提純中醫的內在精神。

什么是中醫文化的基本精神？“醫者意也”是中醫的一個傳統觀念[1]。很多中醫典籍都用這句高深莫測的話對中醫一言以蔽之，然而對其內涵卻并不存在高度的共識。簡單地將它理解為中醫的奧妙只可意會難以言傳，不難找到若干依據，但有失偏頗。《太平圣惠方·序》說：行醫治病在特殊情況下，“精微之道，用意消停”[2]614-615，強調了“意”的作用。但這有個前提：“醫明其理，藥效如神”[2]1958。說明醫理同樣不可或缺甚至是先決條件。既然中醫之道能以理闡明，那它就不是看不透、說不清的一團亂麻，其認知系統不是“模糊邏輯”。從問診到對癥下藥的整個施治過程中，中醫家處處有理有據，此即“醫基于理”之大體含義。中醫之“理”，包括病理、藥理、施治的依據，以及中醫對人體的認知等。醫家辨“癥”施治時所遵循者，理也；醫家注解藥性、詮釋藥理所依據者，理也；醫家借助五臟六腑、五運六氣、六脈七情等所揭示和闡發的亦為“理”也。中醫是理性框架下的一種社會存在，至于中醫之“理”是否真的合理則是另一回事。中醫之理的存在價值之一是消除患者心理疑惑并取得其信任，因此，中醫之理或樸素而眾所周知、或簡明而人所易懂，非理學家詰屈聱牙的高論、更非不可言傳的神秘主義秘辛。明代謝肇淛[3]說，醫家以意取效，明理是必須的前提：“以意取效……須博通物性、妙解脈理而后以意行之……”其基本精神與《太平圣惠方·序》所言一脈相承。無論出于中醫的職業追求，還是為了獲得世人對醫家行為的認可，最終都脫不開人類本能的理解動機：有理則醫家自信，明理則患者心安。這是歷代筆記小說中相關史料所詮釋的中醫文化的基本精神。

2 中醫的基礎理論及作用

謝肇淛[3]曾指出醫家有以意悟者、有以博識者、有以理推者，將獨家感悟、博聞強識、道理圓融視為醫家的三大進境。道理圓融必須建立在一定的理論之上。今天中醫界仍認為，氣、陰陽、五行理論是中醫的硬核[4]。但并非沒有爭議，如有研究者更加重視六氣觀念：“丟掉了六氣內容，就無法闡明中醫經絡理論體系，難以完成中醫理論思維的構建，造成中醫基礎理論體系結構性缺陷。”[5]中醫與中國傳統哲學息息相關，或說一脈相承。中國傳統哲學幾千年來一直在道、氣、陰陽、五行的框架里小幅度消長地傳承。有學者認為，中醫范式也有更迭轉變：《傷寒論》第一次改變了《黃帝內經》以陰陽五行、藏象經絡、診法治則為核心的基本范式，奠定了辨證論治、六經分證的新說；而金元四家及瘟病學派的崛起則打破了中醫范式一脈相傳的格局，開始呈現諸說分立之氣象[6]。但無論中醫基本理念在各學派有何側重，在思維模式上中醫一直未能超越中國古代哲學的基本窠臼。清代阮葵生[7]2843認為，五運六氣是歷代中醫家闡釋自己綱領的基礎：“醫宗紙上高明有學問者,其言大都如是(指五運六氣說)。”因此，大體上說中醫理論萬變不離其宗，不無道理。

然而，在對人體主要系統與器官缺乏清晰認識和檢測手段有限而導致發現病情與認識藥物性能等方面均受限制的條件下，如果堅決認為古代中醫已經具有合理、完備的理論體系，那是缺乏理性意識的。筆記小說所呈現的中醫文化的基本特征是既務求理解和以理服人，又務實地履行實踐精神、直面具體病情之復雜與特殊性，重視療效而不拘泥理論說教，不為教條所束縛。這使得中醫具有一定突破理論桎梏的能力。阮葵生[7]2843對此有極好的表述：“同一病者,人異其癥,治異其方,生死異其驗,遲速異其候。安得據紙上之陳言,而一概執以試民命乎？”有時候，古人如果發現有些方法治病有效，即使無法詮釋和理解其中的道理，他們仍然沿用這類方法。清朝時，淮南地區人得了瘧疾，就讓病人換一個生活環境，因為世人認為這樣往往就不治而愈。雖然人們對其原因“殊不可解”，此法卻在不同地區得以長期流傳，阮葵生[7]2848推測在唐玄宗時期此法即已為人所知。這類事例反映出中醫重視理論，但也營造一些彈性空間而不刻板。有些有效的方法，即使不知其所以然仍可以繼續得以沿用。在這個意義上，筆者認為，中醫的基礎理論所承載的，重點不是對醫學實踐的指導功能，而是使醫生的專業行為得到世人理解和認可的詮釋需要。

3 中醫之理的實踐基礎

任何理論都源于實踐并由實踐捍衛和推進。“古今不甚相遠者,惟有醫之一途,蓋功用最切,優劣易見。”[3]謝肇淛此語，揭示了中醫源自實踐、必須接受實踐檢驗和淘汰的生存機制。歷來世人更加信任老醫生，理由是“老取其閱”[8]。這種心理就建筑在老醫生實踐經驗豐富而醫術更加精湛的認識之上。

筆記小說里的中醫文化，高度認可中醫源于實踐的認識論，其中一種看法認為中醫源于遠古的“仿生學”。唐代的張鷟[9]8根據醫書和自己的觀察，曾說：“虎中藥箭食清泥；野豬中藥箭豗薺苨而食；雉被鷹傷,以地黃葉帖之……”。“黃帝師藥獸而知醫”的傳說[7]2839，所揭示的同樣是醫學源于“仿生學”的史觀。這種認識不無道理，但不能設想所有的中藥都源自動物的啟迪。筆記小說里有諸多關于中藥發現的故事。

其一，偶然發現法。張鷟[9]7講過一個故事：有個酒鬼患了麻風病，家里人讓他住進深山中的茅屋里，為他準備了一甕酒。酒鬼喝酒不停，一條烏蛇掉入酒甕被淹死也不知，直到把酒喝干后他才發現蛇骨。酒鬼逐漸病愈，由此得到了一個酒泡烏蛇治麻風病的藥方。基于偶然而發現某物具有某種療效的事例，在古代相關典籍中時有所見。

其二，邏輯篩選推理法。唐代李肇[10]發現，很長時期里世人多患熱黃病，后來此病幾乎消失，而人又多患腰腳病。他分析了各種因素，發現在此期間唯一的變化是人們由不飲茶到普遍飲茶。由此他得出個結論：“疑其茶為之也。”

其三，聯想與反向推理法。蘇東坡在海南見到一種類似芍藥的野花，有小孩吃了而“大便難”。另外，土著患痢疾，吃其葉子即好。根據這些記載，朱弁[11]推斷此花可能具有治療腹瀉的作用，通過親身試驗，他發現果真如此。中國古人在得到類似結論的過程中，毫無疑問有邏輯推理的思維過程。但值得說明的是，在中國古人那里邏輯推理是潛在的，難以見到他們運用“因為……所以……”之類明晰的推理形式。

從方法上看，以上幾例都有一定的合理性。但是不可思議的“神邏輯”，在中醫世界并不罕見。在張鷟[9]8例舉的藥方中，就有：“被蠶嚙者,以甲蟲末傅之；被馬咬者,以燒鞭鞘灰涂之”。道理何在呢？他的解釋是：“蓋取其相服也。”甲蟲能鉗制蠶，所以甲蟲末可治療“被蠶嚙者”；馬懼怕鞭打，所以鞭桿灰能治療“馬咬者”。這類推理今天看來十分荒唐，但不妨礙古人視之為足以服人的道理。在經典的中醫著作中，都存有諸如此類的對藥性的荒誕詮釋，筆者對此曾給出過更多的例證[12]。

中醫的實踐還包括特定的專業訓練，針法練習就是一例。南宋周密[13]說：“今世針法不傳,庸醫野老,道聽涂說,勇于嘗試,非惟無益也。”可見周密贊成和鼓勵針法實踐。其舅父發現過試針銅人，中空而穴位處有小孔。使用時將銅人周身包括穴位用黃蠟涂上并灌滿水，試驗者選錯穴位針不可入；選對穴位則針入而水出。中醫對于實踐的高度重視，反映出在古人看來，實踐具有理論不可替代的重要性。

中醫通過實踐習得知識與技術，還可以孕育、催生自我感悟，這是實踐消化與習練積累的個性化升華。中醫的“理”“術”“意”都是伴隨醫者內在感悟的產生而逐漸提升的。宋代王晃,研習針灸很久而苦無進境，一天閱讀《詩經》發現：“左之左之,君子宜之。右之右之，君子有之。”他頓開茅塞而悟得針法[14]。要成為名醫，僅僅通過實踐學習技藝是不夠的，在實踐中的自我感悟不可或缺。個體感悟是實踐的一個環節，也是推動中醫之理細化、深化的基礎。

4 藥論：中藥及其應用之理

方中有理。宋代楊大均善醫，能背誦多部醫書和《千金方》。《千金方》里的藥方，表面上只是一些藥材的名字，葉夢得好奇而問：“此有何義而可記乎？”楊回答說：“古之處方,皆因病用藥,精深微妙。茍通其意,其文理有甚于章句偶儷,一見何可忘也？”[15]2599-2600楊大均的高明之處在于，他在貌似沒有邏輯聯系的藥方中，發現了蘊含于其中的藥理與病理。中國古人在利用中藥治病的實踐中，形成了豐富而獨特的理性認識，傳統稱之為藥論。筆者拋磚引玉，試初步歸納其若干要點。

藥論觀點之一：藥分三品。晉代張華[16]對此有如下說明：“上藥養命,謂五石之練形,六芝之延年也。中藥養性,合歡蠲忿,萱草忘憂。下藥治病,謂大黃除實,當歸止痛。”依此論，中藥材本身具有不可逾越的上中下的品類，此可稱為中藥品類之絕對說。《莊子·徐無鬼》言：“藥也……是時為帝者也。”郭璞為此作注：“當其所需則無賤,非其時則無貴。”[17]按照這一道理，藥物不存在絕對的品類高下之分，適逢其時而有大用者為貴，此可稱為中藥品類之相對說。基于這樣的認識，宋代馬永卿[17]徹底否定中藥品類之絕對說：“《本草》所錄上品藥為君,中品藥為臣,下品藥為佐使,可一笑也。”

藥論觀點之二：對癥下藥。關于對癥下藥，筆者在筆記小說中找到較早的明確闡釋出自晉代《博物志》：“夫命之所以延,性之所以利,痛之所以止,當其藥應以痛也。”[16]只有藥對應于癥，才能治病保命。對癥下藥反映的是病癥與藥物之間的一一對應關系。然而中醫在實踐中發現，藥物與病癥之間，并非僅有簡單的一一對應關系。

藥論觀點之三：一癥多治。葉夢得[15]2596說：“《素問》……言一病治各不同而皆愈。”一病多治揭示，病癥與藥物之間存在一多對應關系。一癥多治反映出了中醫學的復雜性，還有反映中醫學復雜性的更為極端的事例，在此將它們概括為藥論觀點之四。

藥論觀點之四：以偏概全、極端用藥法。良醫用藥施治,一般而言要根據患者體質之虛實,分析病癥之陰陽,而后隨癥用藥。但是宋代方勺[18]說，蜀地有位名石藏的良醫，行醫偏用暖藥。而浙江余杭名醫陳承，則偏用涼藥施治。世人用詩句形象地描寫兩位名醫的職業特征：“藏用擔頭三斗火,陳承篋里一盤冰。”不分病癥，一味用溫劑或一味用涼劑，卻都行之有效，這是中醫研究必須予以格外重視并深入探索的現象。以上兩觀點說明中醫的實踐已經揭示出，中醫的診病、治病過程，不是簡單的因果環鏈式，而蘊含相當復雜的邏輯關系。因而中醫的行醫過程，不能類比西方近代科學范式，而將其簡單分解為若干因果單元的組合。生命現象復雜，中醫之理復雜，中醫是一門復雜性科學。中醫不僅復雜，有證據表明它在古代還具有明顯的社會心理學特征。唐代李肇[10]在著作中所記載的一件事，能很好說明了這一點：“竇氏子言家方盛時，有奴厚斂群從數宅之資，供白麥面，醫云：‘白麥性平。’由是恣食不疑。凡數歲，未嘗生疾。其后有奴告其謬妄，所輸面乃常麥，非白麥也。群從諸宅，一時暴熱皆發。”

藥論觀點之五：有益無損的用藥原則。治病就要服藥，但是如果對病情認識不夠徹底，或者不能確定藥物是否對癥，這時草率用藥風險極大。在此情況下如何施治？筆記小說載，清代名醫徐靈胎對此提出過明智的有益無損原則：“擇至易輕淺、有益無損之方以備酌用。”[19]這一做法雖然難奏特效而延緩治療過程，但是對患者身體損害最小，堪稱特殊情況下非常明智的實用主義指導思想。

藥論觀點之六：炮制過程影響中藥性能。在高明的中醫看來，中藥的藥效，并非僅僅由藥材本身所必然地決定，中藥的炮制過程直接影響藥效：“同一方也,而炮制當否利鈍迥別。”[7]2844現代研究表明，中藥炮制的確能夠影響藥物的性能與功效[20-21]。因此，中醫施治效果如何，不僅決定于醫生的正確診斷，對癥下藥，還與中藥的炮制過程是否適當直接相關。

中醫的藥論內容豐富而細節復雜，中國古人也存在中醫“今”不如“昔”的理念。其理由之一就體現在用藥方面。謝肇淛[3]曾借用隋唐名醫許胤宗的說法，闡釋這個道理：“病與藥值,惟用一物攻之,氣純而速愈。今之人不善為脈,以情度病,多其物以幸有功,譬獵不知兔,廣絡原野,冀一人獲之”。阮葵生[7]2842則指出：“高麗人用藥止一味兩味,至三味則極多矣,未有至四味者。”謝肇淛和阮葵生從不同角度批評的都是中醫的一方多藥現象，這是庸醫權宜之計的反映。這樣的醫生如同只會帶領學生玩題海戰術的老師，其水準一定有限。民國名醫陸士諤[22]8說：“論藥釋方……必推其原，必明其故，將其所以然之理，說得明明白白。”可見楊大均所言并非虛話，藥理客觀存在。

5 中醫脈理：診斷、治療過程中的主要醫理

脈診是中醫治病救人時的首要事，如同西醫診療必先測體溫一樣。體溫只是西醫判斷患者健康狀況的參數之一，而脈診卻是中醫最主要的診斷手段。孫思邈[23]對此有毫不含糊的說明：“良醫之道，必先診脈處方，次即針灸，內外相扶，病必當愈。”在中醫看來，病人的健康狀況可以通過號脈而一清二楚，這一傳統由來久遠：“古之上醫,要在視脈,病乃可識。”[3]在中醫史上，脈診一直未曾缺席，陸士諤[22]7仍說：切脈“為認證之巧法。”

脈診要熟知脈理與病理。醫生如此取穴行針，醫生讓病人服用指定的藥物；如果有人提出質疑，醫生能講出這樣做的理由：病人的脈象如此這般，所以一定是哪哪有問題，所以只能如此行針，只能服此藥。那么脈診的依據是什么？《素問·調經論》說：“人之所有者，血與氣耳。”氣血在中醫看來，本質上就是人的一切；人的病變即氣血狀態之變；而氣血的變化則可以由人脈搏的強弱、緩急等展示出來。因此，脈診就是通過人脈搏的狀況反推人的健康狀況。筆記小說完全接受這種認識：“氣血盛則脈盛,氣血衰則脈衰,血熱則脈數,血寒則脈遲,血微則脈弱,氣血平則脈緩。”[24]悠久的歷史使診脈本身成為中醫復雜而關鍵的技術。在陶宗儀看來，晉代王叔和與南宋崔嘉彥(尤其后者)對于中醫脈學的可學習性、可操作性具有重要貢獻：“晉王叔和分為七表八里,可謂詳且至矣。然文理繁多,學者卒難究白。”而崔嘉彥以《難經》為宗，“以統七表八里而總萬病”[24]。對崔嘉彥的學說陶宗儀[24]有如下詳解：其說以為浮者為表、為陽,外得之病也,有力主風,無力主氣,浮而無力為芤,有力為洪。又沉為實,沉者為里、為陰,內受之病也,有力主積,無力主氣,沉而極小為微,至骨為伏,無力為弱。遲者為陰,主寒,內受之病也,有力主痛,無力主冷,遲而少駛為緩,短細為澀,無力為濡。數者為陽,主熱,外得之病也,有力主熱,無力主瘡、數而極弦為緊,有力為弦,流利為滑。

這種表述看似含義清晰，但浮沉以何為度？有力、無力以何為尺？遲與數分界何在？沒有心口相傳和長期實踐摸索，是難以把握的。這些問題不僅令今天的外行霧里看花，中醫脈診時三指搭脈即能辨析萬病，這一事實也讓古人訝異。從脈診的細節出發，阮葵生[7]2849就多有疑惑：“手之寸關尺,止一脈耳,乃三指下便大分六經癥候。夫一指內分兩經,已難辨隔,而過一指即判然迥別,不知另有一脈耶？抑即一脈而至此寸許之地,輒分而三耶？”仔細想來，阮葵生所疑極有道理。雖然對脈診心存困惑，但阮葵生[7]2849對其有效性深信不疑：“相傳已久,神異屢中,無人異詞,殆亦知其所當然而亦不知其所以然者。”脈診時醫生完全憑借自己的感覺，卻達到十分精確、微妙高超甚至難以理解的程度。中醫批評者有一種意見說中醫達不到現代科學那樣精確量化。事實上中醫在很多方面，如中藥炮制、診脈過程中，高明的中醫在精確性、高精辨析性等方面的造詣簡直是不可思議的。不過中醫的精確與精細分辨，不象現代科學那樣通過儀器測量和分析來實現，而完全憑借醫生微妙的感覺經驗。就如同中國古人燒造瓷器或冶煉時，判斷火候靠的不是溫度計，而是肉眼對火焰的感性視覺一樣。

正因為脈診是極其復雜的、失之毫厘謬以千里的技術，所以并非每個醫生都能掌握得出神入化。但無論水準高低，在多數中醫看來，脈診與施治過程之中都沒有一點含混，而處處有理有據。

6 中醫世界觀的基本特征

古代中醫的世界與現代人的世界，差異明顯。中醫文化的這一特征，直接關乎其各層面醫理的詮釋。總體而言，中醫認為，醫道與天道同一，中醫的疆域橫跨客觀與主觀，覆蓋存在與道義，囊括生理(身體)與心理，醫與巫、醫與卜雖然逐漸有所剝離，但是一直沒有形成明確的、彼此區隔的邊界。

唐代劉肅引用孫思邈的一段話，通過天人對比，揭示了醫道同于天道、醫理同于天理的思想觀念：“吾聞善言天者,必本之于人。天有四時五行,寒暑迭代。其運轉也,和而為雨,怒而為風,凝為霜雪,張為虹霓：此天地之常數。人有四肢五藏,一覺一寐,呼吸吐納,精氣往來,流而為榮衛(泛指氣血),彰而為氣色,發而為聲音：此人之常數也。陽用其精,陰用其形,天人之所同也。”[25]人有寒熱之病，天有盈縮之變，病與變彼此一一對應。所以良醫治病與圣人治世，大同而小異：“良醫導之以藥石，救之以針劑。圣人和之以至德，輔之以人事。”[25]

有這樣的認識基礎，使中醫世界主觀與客觀、存在與道義變得難解難分，脈定人生就是其中一例。宋代敖器之善察脈，并相信脈定人生：“心脈要細、緊、洪。備此三者,大貴大賢也。”羅大經[26]對此極為認可并做出詮釋：“小心翼翼,細也；務時敏,緊也；有容乃大,洪也。”這樣二人就構造了生理脈動特征決定為人處世方式，從而決定人的成功與否的命運邏輯。還有比這更加極端的認識，如古人認為人的健康甚至生命力，與充滿倫理意味的正邪之氣有關。唐太宗時有西域胡僧會咒術，施法能令人死。太宗挑選官兵做試驗，結果是說死即死說活即活，十分靈驗。太常卿傅奕卻不以為然：“此邪法也。臣聞邪不犯正,若使咒臣,必不得行。”于是，唐太宗讓胡僧發咒術于傅奕，結果傅奕無事，而胡僧忽然自倒,并再沒復蘇[27]。該故事的結論是邪術無法戰勝強大的正氣。

另一方面，有些中醫大夫善于識別心理疾病并精通心理療法，甚至還能驅滅附體之神怪。五代人孫光憲[28]記載了一個唐代故事，說有一位婦人誤食一蟲，之后長期擔心有后患而憂慮成疾且久治不愈。后遇一名醫，了解緣故后以藥使之吐瀉，并假告病人吐出了一只小蝦蟆。病人信以為真,疾病立除。這位名醫顯然是一位熟知病人心理的高手。

南宋周密說有一位喪偶婦人“忽得疾如中風狀”，一位曹姓醫生以針灸使其病愈。患者回憶說，每次發病時都是她去世的丈夫將其領入山林之中。最后這次也是這樣，不過見其丈夫腳骨為荊棘所刺，她才得以逃開。這個故事如周密[13]所說：“尤涉神怪”。對于諸如此類的事件，中國古人是不以為怪而等閑視之的。在正統醫界，對待這種涉怪病癥，有專門的祝由科療法：“祝由科,謂人病不用針石藥餌,可祝而愈。”[9]6元代陶宗儀歸納的中醫“十三科”中，就包括祝由科[24]6332。清代褚人獲[29]曾借《南史》的一個醫案對祝由科有如此說明：有位叫薛伯宗的醫生善于治療癰疽，公孫泰背上長毒瘡，“薛為氣封之,徙置齋前柳樹背,疽遂消,樹便起一瘤如拳”。這就是說通過祝由之術，能把人后背上的毒瘡轉移到樹干上。這是今人所難以相信的。

醫與卜的關系也頗密切。唐代《朝野僉載》說：定州富人魏全之母忽失明。依今之理應該首先去就醫，然而魏全卻首先去“問卜者王子貞”。卜者經過職業操作后給出的答案是：明年三月一日有青衣者東來,請其療“必愈”[9]6。這個故事真假不說，但是有一點是肯定的：在唐代有些人，對待疾病的第一應對措施是占卜，而不是就醫。醫卜相關的一個結果是，有的醫生本身就善于占卜。周煇[30]說，北宋京師的僧醫智緣有次為王安石診脈，說脈象顯示王安石有子將登科甲，第二年王安石的兒子王雱果然登第。有人對此提出質疑，智緣辯解說：秦醫和為晉侯診脈,能知道其良臣將死。那么，“因父知子,又何怪乎？”極其理直氣壯。

中醫世界的很多觀念是與近代科學相抵觸的。如健康問卜、天人感應、特殊關系人物的健康彼此關聯，等等。這些觀念的存在，站在近代科學的立場看是中醫落后的標志。但是如果以當代復雜性科學以及糾纏態等視角去看，有些人認為中醫里觀念多與前沿科學理念契合。筆者認為，不能因為這一現象而認為中醫一直是高于近代科學的存在。西方科學在由前科學、近代科學再到現代科學的螺旋上升過程中，也伴有現代科學與前科學階段觀念上某些理念上的趨同。缺少中間階段的包括中醫在內的中國古代科學，正如李約瑟[31]所說，長期大致停留在經驗階段，只有原始型的或中古型的理論。這是缺乏必要進步環節的結果，而不是其理論體系超前的標志。

7 結語

中醫是中國傳統文化孕育誕生的文化子系統，它源自實踐、服務于實踐的特征使它與傳統文化即中醫的基礎理論，有一定的沖突。但是中國古代的哲學與科學的基本范式一直沒有發生質的演變，這又使得中醫的基本理論相應地萬變不離其宗。于是中醫就一直在時常發生理論不能指導實踐、實踐與既有理論發生沖突的事態下，出現了理論不完備但沒被丟棄，在特殊語境下理論與實踐井水不犯河水的特殊景觀。研究和了解中醫的視角頗多，筆者認為從筆記小說中的相關史料出發，足以較為深入地洞察中醫的方方面面，本文只涉及少數基本議題，深入的研究，大有可為。