腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的病因分析及應(yīng)對(duì)策略

楊同磊 孫 偉

京東中美醫(yī)院普外一科，河北省廊坊市 065201

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽囊良性疾病的治療已成為一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LC術(shù)式具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1],因其突出的優(yōu)勢(shì)，目前在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但LC手術(shù)的并發(fā)癥仍不容忽視。本文回顧分析我院320例LC手術(shù)患者，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)歸納，梳理相關(guān)危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2018年12月收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者320例進(jìn)行分析。其中男206例，女114例，年齡24～83歲，平均年齡(40.5±2.8)歲。所有患者術(shù)前均行上腹部MRI+MRCP或超聲檢查確診為膽囊結(jié)石，其中310例合并有急慢性膽囊炎，10例無臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腦、肝臟等疾病，凝血障礙，精神疾病等其他無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)全麻，氣管插管，臍部中心切開10mm為觀察孔，劍突下2cm處為10mm主操作孔，于右腋前線肋緣下做5mm切口作為輔助操作孔。患者取頭高足低位，首先分離Calot三角，充分游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈用Homlock夾夾閉并離斷，于距膽總管 0.5cm處用Homlock夾2枚夾閉膽囊管，于膽囊管遠(yuǎn)端用Homlock夾1枚夾閉，兩者之間剪刀離斷。電鉤沿膽囊床剝離膽囊，取物袋取出膽囊。視炎癥程度酌情留置術(shù)區(qū)引流管。

2 結(jié)果

315例患者順利痊愈出院，5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中膽管橫斷性損傷1例，膽漏1例，出血1例，殘余膽囊結(jié)石1例，膽囊切除術(shù)后綜合征1例。

3 討論

3.1 膽管損傷、膽漏 膽管損傷和膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥[2]。自Carl Langenbuch首先報(bào)道了開腹膽囊切除術(shù)以來，膽管損傷越來越多地引起膽道外科醫(yī)師的重視。1987年P(guān)hilip Mouret開展首例LC后，此項(xiàng)技術(shù)在全球范圍內(nèi)普及開展，至今已成為治療膽道良性疾病的首選方法。因腹腔鏡存在操作的特殊性，缺乏組織直接觸感，組織結(jié)構(gòu)辨識(shí)度相較于開腹手術(shù)存在一定差距。手術(shù)過程中易造成肝外膽管損傷，若處理不及時(shí)可危及生命。研究報(bào)道，膽囊切除術(shù)導(dǎo)致發(fā)生肝外膽管損傷的比例在0.2%～0.5%，達(dá)到醫(yī)源性膽管損傷的80%。

本文中1例患者LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管有黃色膽汁樣物流出，并且引流量最多可達(dá)500ml。CT檢查顯示膽囊床積液，無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮發(fā)生膽漏。ERCP檢查顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)完整，造影劑由膽總管水平外溢，膽囊管殘端無滲漏。急診行腹腔鏡探查，肝下可見膽汁積聚，吸凈腹腔內(nèi)膽汁，生理鹽水沖洗后發(fā)現(xiàn)靠近膽囊管殘端處，膽總管外側(cè)壁有一裂口，考慮膽總管醫(yī)源性損傷，可吸收線連續(xù)縫合裂口數(shù)針，生理鹽水再次沖洗腹腔，確定無滲漏后，術(shù)畢。1周后拔管痊愈出院，隨訪至今狀態(tài)良好。筆者認(rèn)為，LC時(shí)術(shù)野一定要顯露清晰，操作精細(xì)、輕柔，操作器械分離、切割幅度不能太大，在重要組織切割前，應(yīng)充分辨別解剖結(jié)構(gòu)，以免誤損傷。

1例膽管橫斷傷患者，術(shù)后第1天開始出現(xiàn)右上腹痛，發(fā)熱，查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染。右上腹壓痛，無反跳痛。查MRCP示，左右肝管分叉處遠(yuǎn)端未顯示,肝內(nèi)膽管略擴(kuò)張。診斷為膽總管橫斷傷且位置較高，急診行剖腹探查，術(shù)中證實(shí)肝總管離斷，累及左右肝管分叉，損傷位置較高，手術(shù)難度大。仔細(xì)分離出左右肝管后，行左右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今無明顯不適癥狀。膽管損傷發(fā)生后要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，需根據(jù)損傷類型、損傷時(shí)間，采用不同的修補(bǔ)方式，往往可取得較好的效果，否則將會(huì)造成災(zāi)難性的后果。行LC手術(shù)時(shí)，盡量沿膽囊解剖分離，不可過度游離、牽拉膽囊管和膽總管結(jié)合部，術(shù)中確切分辨肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)準(zhǔn)“三管一壺腹”，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹。

膽囊管殘端漏、肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊床毛細(xì)膽管滲漏和迷走膽管殘端漏等均可引起LC后膽漏[3]。若膽囊炎發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)，尤其是超過72h后，組織較脆弱，粘連較重，易引起副損傷。膽囊切除術(shù)中，應(yīng)視膽囊為整個(gè)膽管系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，從整體層面看待膽囊切除術(shù)，在膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連時(shí)要求外科醫(yī)生詳細(xì)了解膽管系統(tǒng)的解剖與病理特點(diǎn)，精準(zhǔn)定位病例單體適合的解剖標(biāo)志點(diǎn)，靈活、冷靜處理手術(shù)過程中發(fā)生的意外情況，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.2 出血 膽囊切除術(shù)中、術(shù)后出血多因膽囊三角區(qū)水腫、充血嚴(yán)重，或組織粘連導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不清誤傷膽囊動(dòng)脈，或膽囊床創(chuàng)面過深傷及肝實(shí)質(zhì)造成。對(duì)于膽囊床創(chuàng)面出血，術(shù)中應(yīng)徹底電凝止血，對(duì)超聲刀和電凝止血困難的出血點(diǎn)可使用Homlock夾夾閉止血。術(shù)后出血可能與創(chuàng)面滲血或膽囊動(dòng)脈血管夾脫落有關(guān)，在應(yīng)用止血藥物保守治療過程中，通過觀察引流液性狀、引流量，監(jiān)測(cè)生命體征變化，判斷是否為持續(xù)活動(dòng)性出血，必要時(shí)果斷手術(shù)治療。1例LC術(shù)后出血患者，因緩慢出血，24h內(nèi)總量達(dá)200ml，經(jīng)藥物保守治療，出血量逐漸減少直至消失，痊愈出院。考慮為膽囊床創(chuàng)面滲血所致。預(yù)防膽囊動(dòng)脈出血的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識(shí)別膽囊動(dòng)脈，并結(jié)扎離斷。研究認(rèn)為[5]，處理膽囊動(dòng)脈以下幾點(diǎn)需要注意：(1)重視膽囊動(dòng)脈解剖變異，處理完一支動(dòng)脈時(shí)，仍不可盲目切除剩余膽囊系膜組織，以免損傷其他分支。(2)以血管搏動(dòng)特點(diǎn)尋找膽囊動(dòng)脈，理清血管走行后，方可夾閉、離斷。(3)對(duì)束帶樣組織不可暴力分離，應(yīng)用能量器械切忌夾持組織過多，避免損傷膽囊動(dòng)脈。(4)解剖膽囊動(dòng)脈勿“骨骼化”。(5)一旦膽囊動(dòng)脈出血，切忌盲目止血，避免損傷肝外膽管或血管，應(yīng)沉著冷靜，找到準(zhǔn)確出血點(diǎn)。必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 殘余膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石 殘余膽囊結(jié)石是指膽囊切除術(shù)后，膽囊管殘留過長(zhǎng)(>1cm)而形成小膽囊，其腔內(nèi)可殘留或再生結(jié)石，再發(fā)相應(yīng)臨床癥狀，需要再次手術(shù)治療[6]。殘余膽囊發(fā)生主要原因包括：(1)膽囊炎癥較重或反復(fù)發(fā)作，膽囊三角區(qū)充血、水腫，膽囊與周圍組織之間粘連嚴(yán)重，另外患者肥胖，術(shù)中出血等情況，致使膽囊三角解剖分離困難，視野無法充分顯露，致使殘余膽囊出現(xiàn)。(2)膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)變異：如Mirrizi綜合征，膽囊管迂曲過長(zhǎng)、膽囊管與膽總管伴行位置過低等。LC術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石，大多是由于術(shù)中過度牽拉膽囊，致使膽囊結(jié)石脫落進(jìn)入膽總管，也或許術(shù)前檢查遺漏了已存在的膽總管結(jié)石。對(duì)于體積較小的結(jié)石(直徑<3mm)，經(jīng)過抗炎利膽藥物治療，有自行排出的可能。但對(duì)于結(jié)石較大或伴有明顯梗阻和感染者，采用經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，可取得良好效果。1例殘余膽囊結(jié)石患者，術(shù)后2年查超聲明確診斷，二次手術(shù)切除殘余膽囊，痊愈出院。

3.4 膽囊切除術(shù)后綜合征 膽囊切除術(shù)后，仍有部分患者存在或出現(xiàn)惡心、納差、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良等非特異性的消化道癥狀以及膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等特異性的膽管癥狀，這些類似術(shù)前發(fā)生癥狀統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(Postcholecystectomy syndrome,PCS)[7]。20世紀(jì)50年代，德國學(xué)者Pribram首先提出PCS這一名詞。廣義的PCS由膽管、非膽管以及功能性因素引起，而狹義的PCS僅由功能性因素引起，又稱之為膽囊切除術(shù)后膽管運(yùn)動(dòng)障礙(Postcholecystectomy biliary dyskinesia,PCBD)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCBD才是真正意義上的PCS。目前，狹義的PCS病因尚不清楚，也無公認(rèn)較好的治療方案。因此，該疾病越來越引起臨床肝膽外科醫(yī)師的重視，不斷深入了解其發(fā)病機(jī)制，找到預(yù)防及治療PCS的有效方法，提高膽囊切除術(shù)的安全性，保證患者良好的預(yù)后,成為膽道外科醫(yī)師不斷努力的方向。另有研究報(bào)道[8]，膽囊切除術(shù)后可能會(huì)增加消化道腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。