楊志波教授基于藥象思維治療皮膚病經驗

楊慈航，楊志波，張 麗

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

象思維指通過對客觀事物外在形象、特點的觀察、思考，將之與熟知的事物相聯系，從而揭示其內在發生發展規律的思維方式。象思維是人們認知世界萬物最基本的方式，同時也為祖國醫學基本理論體系的形成奠定了基礎。中藥藥象思維是象思維在中醫理論體系中的具體運用，以中藥藥象學[1]為基礎，臨證經驗為指導，宏觀認識中藥材的生物學特征，如形態、質地、習性、生長環境等各方面特點，與人體乃至疾病的特征相聯系，發掘其內在規律及發展變化趨勢，闡述藥物作用機理，從而指導辨證論治的思維方式。《黃帝內經》中提及：“夫天地萬物，以象之謂，而不以數推。”徐靈胎言：“天地之氣受于藥物，各有所專，故所治相異，若詳分之，于形質氣味以細察，定有之理也。”吳瑭在《本草蒙筌》說：“欲得知察理之精，必由格物致知而來，求之于五色五味，以物理體會辨藥，方有妙語。”蓋因“象”似而“用”相通[2]。若想推斷藥材內在特征及功效，必先究其形態、習性、質地、生長環境等物態之“象”。故關于中藥藥象思維理論，早已為歷代醫家在臨床診療過程中所運用，只是還未被系統地總結闡述以形成完善的理論體系。楊志波教授，師從于全國名老中醫歐陽恒教授，是湖湘歐氏皮科學派創建的主力和傳承人，行醫30余載，臨證經驗豐富，進一步探索與思考歐陽恒教授的經驗，總結了運用藥象思維指導皮膚病治療的十六字心法——“以皮治皮”“以色治色”“以花治華”“以濕治濕”，現將其經驗介紹如下。

1 證治思路

1.1 以皮治皮

以皮治皮，即運用植物或者動物的皮，經過加工處理后作為藥物來治療皮膚疾患。中醫強調整體觀念，人體作為一個整體，其內在臟腑之間聯系密切，皮膚雖處于人體的最表層，但機體內外亦通過某種方式而互相聯系，正如《內經》所言：“有諸內者，必形諸外”，機體臟腑之盛衰、氣血陰陽之盈虧等變化必然通過某種方式反映于肌表，皮膚病的皮損各有特點，究其根源，不離臟腑失衡、氣血陰陽失調的病因病機。循往昔歷代醫家之言，以皮治皮的理論淵源由來已久。《本草備要》云：“藥之達四肢者，枝也；達皮膚者，皮也……此上下內外，因其形相通而其類相從也”“諸藥形性氣質各異，循其歸經，因自然之理而以意相得，可因形相類，亦可因性相從，亦或因質相同。”又如張秉成在《華氏中藏經》中述：“五皮散，所用皆為皮者，取其以皮行皮之意，此因病在皮也。”[3]在以皮治皮的基礎上，楊志波教授結合病因病機、藥物自身功效辨證施治，臨床常用冬瓜皮、茯苓皮治療濕疹脾虛濕蘊、丹毒濕重于熱者；桑白皮治療痤瘡證屬肺經風熱、玫瑰痤瘡證屬肺胃熱盛者；陳皮治療尋常痤瘡后期，皮損以暗紅毛囊性丘疹為主者或聚合型痤瘡；白鮮皮治療風濕熱邪為患之各種瘙癢性皮膚病；牡丹皮治療血熱內蘊之紅斑如銀屑病、玫瑰痤瘡等。

1.2 以色治色

以色治色，即采用與皮損顏色相反的外觀色澤的藥物治療皮損的一種治療方法。熱者寒之、寒者熱之是基于陰陽學說確立的治療原則。以此類推，白色與黑色、深色與淺色互為對立，因此在色素類皮膚病的治療中，辨證論治的同時兼顧以色治色的理念，可獲得滿意的療效。《內經》云：“青主肝、赤主心、黃主脾、白主肺、黑主腎”，五色對應五臟，根據五行生克關系理論，肺金生腎水，母病及子，故瀉南補北，補腎水以濟肺金，故對于色素減退性皮膚病，如白癜風，可采用黑色藥物治療；金水相生，滋肺金以生腎水，因此對于色素增多性皮膚病，如黃褐斑等，可采用白色藥物治療[4-5]。楊志波教授臨床治療白癜風，在疏肝解郁、調和氣血的基礎上，多用深色藥物，如紫河車、紫背浮萍、紫銅礦、紫丹參、黑芝麻、何首烏、烏梅、女貞子、雞血藤等；治療黃褐斑，以活血化瘀、調理沖任、疏肝解郁為大法，加用淺色藥物，如白芷、白芍、白僵蠶、白芨、白雞冠花、白扁豆、白蒺藜、白術、白茯苓等。

1.3 以花治華

“華”本指美麗而有光彩，此處引申為人的容顏，即用花類藥物治療顏面皮膚病。金元四大家之一李杲在《用藥法象》中提出：“藥有升降浮沉，生長化收藏，以配四時……是以味薄者升而生，味厚者沉而藏。”[6]此外，清代吳瑭在《溫病條辨》中確立了三焦治則：“治上焦如羽，非輕不舉。”[7]《素問·陰陽應象大論》亦云“其高者因而越之”。藥有四氣五味、升降浮沉，臨床用藥應順應藥物特性、切中病因病機。花類藥物，與其它藥材相比，具有質地輕清的特點。輕而能升，上入于頭面，發揮輕清透表、輕宣而揚的作用，故在臨床辨證論治中加以運用，常獲良效。花居于枝頭頂端，此與人體頭面部相似；且中華傳統文化自古以來就有“人面桃花相映紅”的佳句，將女子的容顏與燦爛的桃花相類比，取其“象”相似而“用”相通之意也。楊志波教授在運用花類藥物治療顏面皮膚病時，根據病因病機，靈活用藥，隨癥加減。如治療黃褐斑，多用疏肝下氣解郁之花——佛手花、旋覆花、玫瑰花、月季花、合歡花等；治療玫瑰痤瘡，多用涼血和血之花——雞冠花、凌霄花、槐花等；治療尋常型痤瘡，多用清熱解毒之花——金銀花、野菊花、七葉一枝花等。

1.4 以濕治濕

以濕治濕，前者之“濕”指生長于潮濕地帶的藥物，后者之“濕”指濕邪為患的皮膚病。皮膚病病因紛雜繁多，但總不離“風”“濕”“熱”邪，而這其中“濕邪”當屬最重要的一個因素[8]。濕邪可由外感，亦可內生。內生者多由飲食不節，以致脾胃功能受損，脾失健運，則水濕內生；南方氣候本多潮濕，若居所亦地處潮濕，久之必為濕邪所襲。濕為陰邪，其性重濁黏滯、趨下，故濕邪致病，人體下部最易受累。潮濕之地，人不可久居，否則定為濕邪所傷，然而部分植物卻依水而生，甚至離水則亡。因此，楊教授根據這一現象提出了以濕治濕的用藥心法，即以生于濕地或沼澤地帶的藥物，治療濕邪為患的皮膚病。一者利用這些水生植物抗濕、耐濕的特性；再者植物的根莖位于其最下端，其抗濕、耐濕能力尤甚，而人體下部又最易受濕邪所侵襲，此取“其形相同而其性亦相近”的藥象思維。楊教授臨床上多用浮萍，中醫認為其性辛、寒，主歸肺、膀胱經。浮萍為水面浮生植物，其根莖位于水中，故具有通調水道、引濕下行之功效。且浮萍質輕上浮，其葉漂浮于水面，故兼具輕浮升散之特性，可以宣肺透疹、疏散風熱，尤適于水濕為患兼有風熱表證的皮膚病。又如蘆根，《新修本草》曰：“蘆根莖葉若竹，花似荻花，生于濕地。”此外，《本草圖經》謂：“蘆根，其葉環莖而生，其狀似竹而節疏。”蘆根居于水底，其根中空若竹，其性甘寒，歸肺、胃經，具有除濕利尿之功效，更善清肺胃熱而滋陰，楊教授常用于病程纏綿反復，日久不愈而營陰虧耗之慢性陰囊濕疹、亞急性濕疹、天皰瘡以滋陰除濕。除此之外，楊教授運用石菖蒲、澤瀉、魚腥草等治療濕邪致病的皮膚病在臨床上都獲得了肯定的療效，正如徐靈胎先生所言“因其形而求之于理，則其效可知也”。

2 醫案舉隅

彭某，女，40歲。2018年10月21日初診。主訴：顏面黃褐色斑片3年余。患者3年前顏面部出現小片狀黃褐色斑塊，斑塊逐漸增大，曾于某西醫院就診，予以氫醌霜外擦，并行激光治療，斑塊明顯消退，但不久后又復發加重。平素煩悶易怒。初診時癥見顏面黃褐色斑片，伴月經不調，經色暗，有血塊，脅脹胸痞，心煩，口干，納差，夜寐差。查體：雙顴骨及兩頰部可見黃褐色斑塊，壓之不褪色，伴有毛細血管擴張。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。辨病為黃褐斑，辨證為肝郁氣滯證，兼有血瘀，治以疏肝理氣、活血消斑，處方：柴胡6 g、川芎10 g、白芍10 g、當歸10 g、白術15 g、白扁豆10 g、山藥15 g、白茯苓15 g、黃芩10 g、淡豆豉10 g、牡丹皮10 g、紅花3 g、玫瑰花3 g、合歡花3 g、甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。配合自制藥二白藥膏外用，日2～3次。

2018年10月28日復診：患者面部斑塊顏色變淡，余可。效不更方，故守原方半月，患者服藥后面部褐色斑塊范圍減小，顏色轉淡。之后隨訪無復發。

按：患者平素急躁易怒，肝失條達，致肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和，故見顏面色斑。肝之疏泄功能失常，煩躁易怒。肝郁化火，則見口干。肝失疏泄，木不疏土，脾失健運，則見納差；肝脾不調，統藏無能，故見月經不調。“久病必瘀”，故見經色暗，有血塊。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑，皆屬肝郁氣滯兼有血瘀之象。故治療以疏肝解郁、調和氣血為原則。方中柴胡疏肝解郁，以使肝氣條達，川芎氣辛味雄，主入肝膽，能疏肝開郁、行氣活血，共為君藥。白芍滋陰柔肝，當歸養血活血，二味相合，養肝體以助肝用，兼制柴胡、川芎疏泄太過，為臣藥。白術、白茯苓、甘草、白扁豆、山藥健脾益氣，使運化有權、營血生化有源，同時白術、白扁豆、白芍、白茯苓又體現了“以色治色”理論，黃芩清泄肝之郁熱，淡豆豉清心除煩，玫瑰花、合歡花疏肝行氣、解郁安神，牡丹皮、紅花涼血活血散瘀，體現了“以皮治皮”思維，且眾多花類藥物輕宣而揚，上行頭面，此取“以花治華”。縱觀全方，其一，辛散入肝，理氣藥中加入養血柔肝、活血通脈之品，疏肝之中兼以養肝，理氣之中兼以活血；其二，加入健脾益氣之藥，使運化有權、營血生化有源，脾土得以榮木；其三，體現“以色治色”理論，運用淺色藥物治療色素性皮膚病；其四，牡丹皮涼血活血，取其“以皮治皮”；其五，多用花類藥物，輕而能升，引諸藥上行于頭面，此取“以花治華”。全方合用，共奏疏肝理氣、活血消斑之功。

3 結語

藥象思維是象思維在中藥學的進一步延伸，在臨證用藥過程中應當注重思考病因病機，并與藥物特性相聯系，從藥象層次發掘與探索皮膚病治療的思路。楊志波教授在藥象思維的基礎上，結合自身臨床診治經驗，總結出“以皮治皮”“以色治色”“以花治華”“以濕治濕”的用藥心法，臨床療效確定，值得借鑒和進一步探索。