李應存教授運用敦煌瀉肝實脾法治療脘脅痛經驗舉要

李俊珂，李應存，李鑫浩，葉 紅，吳新鳳，季文達

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州730000；3.北京中醫藥大學，北京100029)

敦煌醫學作為敦煌學的重要分支學科，融合了中外多個民族的傳統醫學內容，而中醫藥學是其中的重要研究領域。其內容涉及理論、診斷、本草、方劑、針灸、臨床、養生保健等中醫藥學中的諸多方面。經過近半個多世紀的研究，敦煌醫學取得了令人矚目的成績，敦煌醫學也在臨床運用中發揮了重要作用。李應存教授現任國家中醫藥管理局“十二五”重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人，兼任中國中醫藥研究促進會學術流派分會副會長等職務，李教授一直堅持服務于臨床，經驗豐富，善用敦煌醫方治療疾病。現將李教授運用瀉肝實脾法治療肝實脾虛型脘脅痛經驗加以整理介紹如下。

1 脘脅痛

脘痛以上腹部近心窩處經常發生胃脘部以脹痛、脹滿、不適、灼痛、刺痛、游走痛、燒痛、反酸、惡心、納差等為主要特征[1]；脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病癥，也是臨床上常見的一種自覺癥狀[2]；李應存教授認為肝實脾虛，肝氣犯胃則脘脅疼痛，以瀉肝實脾法為治療原則，運用敦煌大瀉肝湯疏瀉郁結之肝氣，使肝氣調達，合療大補脾湯加減化裁補脾和中，兩方合用，使肝實得瀉，脾虛得實，肝脾調和，不通得暢，不榮得補，氣機調達。

2 敦煌醫方大補脾湯及大瀉肝湯簡介

大補脾湯源自敦煌卷子《輔行訣臟腑用藥法要》，原方如下：“人參、甘草(炙，各三兩)，干姜(三兩)，術、麥門冬、五味子、旋覆花(一方做牡丹皮)，當從。各一兩。右七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服。”[3]方中人參、麥門冬、五味子益氣養陰斂汗，旋覆花降逆止嘔，白術、甘草合用補氣健脾調中，干姜鼓動脾胃陽氣以助運化。

大瀉肝湯出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，原方如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)，各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。”[3]其中芍藥涼血散瘀，柔肝緩急止痛，生姜和胃降逆，黃芩大黃合用，清肝利膽瀉火，甘草和中。

3 醫案舉隅

患者，男，70歲，2018年8月27日初診。主訴：脘脅痛1月，刻下：脘脅痛，咳嗽吐黃痰，急躁易怒，納呆，失眠多夢，小便色黃，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈弦數。病位：主要在肝脾。辨證：肝郁脾虛。治則：瀉肝實調氣血。處方：干姜6 g、桔梗15 g、延胡索15 g、炒雞內金25 g、枳實10 g、白芷10 g、白術15 g、黨參15 g、旋覆花25 g、麥冬10 g、白芍10 g、當歸10 g、五味子6 g、木香25 g、炙甘草15 g、黃芩20 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月3日二診：患者脘脅痛稍減，咳嗽吐黃痰減，因外感致納食不佳，睡眠好轉，小便色黃，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈浮。原方去雞內金加神曲30 g，延胡索加至20 g，白芷加至15 g，木香加至30 g，當歸加至15 g，加木瓜30 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月10日三診：患者脘脅痛減，偶咳吐黃痰，頭痛，納眠轉佳，二便尚可，舌紅苔膩，脈弦。二診方去神曲加炒雞內金25 g，枳實加至15 g，白芷加至20 g，當歸加至20 g。5 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月17日四診：患者脘脅疼痛大減，咳吐黃痰止，納眠可，二便調。舌淡苔白，脈弦，三診方桔梗減至10 g，白芍加至15 g。5 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月23日五診：患者脘脅痛止，刻下上肢關節疼痛，呃逆，納眠尚可，大便秘結。舌淡苔微黃，脈弦。四診方黃芩減至15 g，旋覆花加至30 g，枳實加至25 g，加桑枝20 g，川楝子20 g，酒大黃3 g。5 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1h服用。囑其消除易感因素，調暢情志，防止情志內傷；飲食宜清淡，饑飽適宜，忌肥膩香燥、辛辣之品；作息規律，有助于早日恢復健康；不適隨診。

按：肝疏瀉失司，脾失健運，不通則痛，不榮則痛。本病以瀉肝實脾法為治療原則，藥用敦煌大瀉肝湯合大補脾方加減。方中延胡索活血，利氣，止痛，用于胸脅、脘腹疼痛；枳實舒肝理氣止痛；白芍柔肝緩急止痛；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；酒大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經，《本草經集注》云：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”；炙甘草補脾調中，既與芍藥合用加強緩急止痛功效，又能防止黃芩苦寒傷脾；干姜溫中散寒、理氣止痛；當歸補血活血、潤腸通便，《日華子本草》云：“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖”；白術益氣健脾；黨參肺脾，益氣津；麥冬養陰生津；旋覆花降氣，消痰；木香行氣止痛，健脾消食，《本草經集注》云：“主邪氣，辟毒疫，強志，主淋露”；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿，用于咳嗽痰多，胸悶不暢；雞內金健胃消食，澀精止遺；五味子收斂固澀，益氣生津，用于食積不消、遺尿、遺精；諸藥合用以達疏肝理氣、健脾和胃之效。患者二診因外感致納食不佳，去雞內金加神曲，既能消食又兼解表；加木瓜增強和胃之功；加大木香延胡索及當歸用量，增強調理氣血之功；三診增加枳實白芷當歸用量，加強理氣通竅止痛之功；四診咳痰止，減桔梗用量，加大白芍用量以柔肝止痛；五診加桑枝通利關節，止痹痛；加川楝子增強疏肝肝行氣止痛之功；大便秘結，加大黃瀉熱通便。

4 結語

李教授認為脘脅部疼痛，多由憂思郁怒肝木橫逆犯胃或飲食勞倦，損傷脾胃之氣所致；肝有疏通暢達氣機的功能，肝失疏泄而出現肝氣郁結，脾胃功能運化障礙，至胃脘脹滿疼痛。李教授采用瀉肝實脾法進行整體調治，運用敦煌大瀉肝湯疏泄肝氣的同時合大補脾方加減以實脾，做到補瀉并用，標本兼治，統籌兼顧，臨床療效甚佳，值得借鑒。