王松齡教授基于吐法理論治療中風病陽閉證經驗

姬令山，劉志華，王松齡

(河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

中風病已經成為我國城市和農村人口的第一位致殘和死亡原因，且發病有逐年增多的趨勢。中風病陽閉證死亡率更高，若不及時救治，非死即殘?，F代醫學的救治措施包括介入治療、外科手術治療、氣管切開術等。若能采取措施阻止疾病進展，從多角度探究中風病陽閉證的治療方法，從而改變患者的預后，提高生活質量，將有很大的臨床價值。王松齡教授出生中醫世家，熟讀中醫經典60載，從事中醫臨床工作50余年，應用經方、時方疊加治療心腦系統疑難重疾，多獲奇效。針對中風陽閉證，其提倡正如徐大椿在《醫學源流論》“用藥如用兵論”中云：“實邪之傷攻不可緩，用峻歷之藥而以常藥和之?！倍啻喂膭钗彷?，在救治急、危、重實證時，要善于辨病、辨證、辨體，具備邪實而正不衰者，可大膽祛邪，使邪去正自安。急救必須有一定膽略，治本應當有卓識遠見。

王松齡教授根據多年經驗，在治療中風病陽閉證時善用吐法，取得了較好的臨床療效，總結如下。

1 中風陽閉證的證

本證屬于急、危、重癥，患者多有臟腑功能失調，尤其是臟腑虛損的病變基礎，產生風、火、痰、瘀膠結成毒，遇誘因致肝失條達，陰不潛陽，肝陽暴張，引動心肝之火，陽化風動，風火相煽，血隨氣逆，夾痰夾瘀，逆上沖腦，導致壅塞腦絡或血溢腦脈之外，蒙蔽清竅，擾亂神明，入內損傷氣血，敗壞臟腑而發為本證[1]。風、火、痰、瘀是陽閉證證候的基本特征。病在急性期治則以通為主，源于此病為有形之邪壅塞氣機，氣機不通阻遏有形之邪，必宜“猛峻藥急去之”，邪去則陰陽通，氣血得平。治療應以破血化瘀、瀉熱醒神、豁痰開竅為法，佐以養陰涼血、平肝潛陽諸法，方能切中病機，提高療效。然救治不忘本虛，中病即止，不可太過；邪盛正衰，正不勝邪，由閉轉脫亦不可應用本法。

2 吐法的源流及機理

吐法，中醫治療八法之一，自古有之。其定義為通過涌吐的方法使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食及毒物等從口中吐出的一種方法，使有形實邪外出，達到治療之目的。其理論可追溯到《內經·陰陽應象大論篇》云：“其高者，因而越之”，即是對吐法運用的描述?！渡褶r本草經》記載了瓜蒂、黎蘆、常山等催吐藥。張仲景繼承《黃帝內經》所言，創制瓜蒂散等方劑，使得涌吐一法有方有藥。至金元時期，張子和認為吐法除了直接祛除體內邪氣，更重要的是吐能達氣。從理論到實踐，對吐法又有較大的發展。至清代程鐘齡將其概括為“八法”之一。

對于吐法的機理，近代許多學者從不同角度進行了深入的探討，王全年[2]認為吐法機理為“激蕩機理”，屬于中醫正治法；吐時，諸竅盡開，邪有去路。朱新豪[3]認為涌吐劑具有刺激胃黏膜，間接興奮延髓嘔吐中樞，引起胃平滑肌逆向運動，賁門開放，導致嘔吐；也有直接刺激嘔吐中樞引起嘔吐。吐法能改變器官狀態，起到激發正氣、調和氣血、安定臟腑、抗邪祛邪的特殊功能?？傊路ú坏徐钚巴獬龅淖饔?，還有調整臟腑、經絡氣機的功效，達到“腑氣通，臟器和”的狀態。

3 王松齡教授自擬逐痰散

王松齡教授自幼耳濡目染父親行醫，且感受到吐法治療危急重癥的療效甚好，深受其影響，故對吐法深入研究，參考《素問·六元正紀大論》“有故無殞，亦無殞也”及“衰其大半而止”，均為峻猛方藥提出了使用原則，受《醫學源流論》中用藥如用兵論啟發，提倡醫之用藥如將之用兵，兵貴精而不貴眾，藥貴效而不貴繁的指導思想。觀察到中風病陽閉證臨床多見喉間痰鳴，如拽鋸者，王松齡教授認為本證如不及時救治危害大，如將上焦病邪下行，速度慢，且病勢遷延，影響疾病恢復，費時費力，徒增加并發癥；如應用吐法將上焦之邪從上而出，不但能驅邪外出，且能疏達氣機，立起沉疴。結合其父應用吐法治療急危重癥經驗，自擬逐痰散治之。逐痰散由川貝母30 g、清半夏30 g、全蝎30 g、朱砂粉(水飛極細)2 g、巴豆霜(制為干燥粉末)6 g組成，先將上藥共粉碎過120目篩，冷凍備用。需用時(成人量)取0.5～1 g，先以倍量白糖攪勻吞服，再用生姜煎湯，趁其湯溫熱時一次送服?；颊叻煤?～3 min，迅即引發嘔吐，即可吐出痰涎及阻塞食物殘渣100～150 mL不等，一般用1次即可，若吸入肺的內容物較多，可間隔2～12 h再催吐1～3次；本方適用于中風病，辨證屬于中臟腑陽閉證，其中屬風痰火亢，痰熱腑實癥者尤為適宜，該方藥常用于中風病突然昏仆或神昏，口噤不開，大小便閉，或嘔吐物阻塞，呼吸不暢，或誤吸過多，雙肺濕羅音患者。藥物發揮作用后，可達到涌吐痰涎，暢通氣道與食道之氣機，又有清化熱痰、祛除濕痰、熄風化痰、震驚安神、寧心定狂等作用。

4 典型病案

病案一：張某，男，50歲，2018年5月16日急診入院。體胖，以突發意識不清，左側肢體運動障礙6h為代主訴入院，頭顱CT：右側額顳葉腦出血，出血量約35mL，入院后中醫診斷中風病陽閉證。入院后依據病情給予顱內血腫微創清除術，入院后第二天，出現咳嗽、咳痰，痰多、色黃，不易咳出，喉中痰鳴，呼吸急促，大便未解。此時病位在上焦，痰涎多，病勢急，依據病情，給予逐痰散1 g鼻飼，后生姜15 g煎湯100 mL，鼻飼，約10 min后，共嘔吐2次，嘔吐約400～500 mL痰涎及胃內容物。吐后喉中痰鳴逐漸減少，呼吸相對平穩，后續給予通便劑，大便排出后，生命體征逐漸穩定，若呼吸困難不能緩解，該病人擬給予氣管切開術，因應用吐法，不僅將濁邪排出體外，同時也起到了吐能達氣的功能，恢復肺的宣發、肅降之功，保持了胃以通為補的狀態，穩定了病情，避免了有創的操作，有利于疾病的恢復。

病案二：趙某，女，65歲，2018年7月13日急診入院，“以頭暈，言語不利4 h，加重伴意識障礙20 min”為代主訴入院。早晨起床后頭暈，言語不利，未重視，后出現頭暈加重，失語，逐漸出現意識不清入院后頭顱CT未見出血征象。入院后譫妄狀態，煩躁，惡心、嘔吐，嘔吐物為暗褐色胃內容物。言語不利，活動受限，二便未解。查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，雙側巴氏征(+)。依據病情變化及影像表現診斷為中風病陽閉證，患者惡心嘔吐，考慮濁邪在上，因勢利導，運用吐法將濁邪外達。給予逐痰散0.8 g鼻飼，后生姜15 g煎湯100 mL，鼻飼，服用后用壓舌板促進嘔吐，約10 min后，嘔吐約600～800 mL暗褐色胃內容物及痰涎，約2h后，患者逐漸意識轉清，能正常對答，雙側肢體活動未見明顯異常。因勢利導，驅邪外出，立起沉疴。

按：吐法多用峻猛之劑，適用于體質壯實者，收效迅速，但用藥峻猛易傷津耗氣；涌吐之后，胃氣受損，應注意調理顧護胃氣，可配合調胃養胃之藥食促使胃氣復來。臨床運用逐痰散時，強調一定固護津液，如服藥前倍量白糖攪勻吞服，再用生姜煎湯，趁其湯熱溫熱時一次送服。另須在全身治療，營養支持條件下，宜先小服，不效者漸加，中病即止，不可久服，可選用釵股、雞羽等物刺激咽喉探吐[4]。密切注意觀察嘔吐的情況及病人反應，記錄嘔吐次數及嘔吐物量、色、質，為進一步辨證提供依據；劇烈嘔吐不止，應停服嘔吐藥，并據催吐藥以相應解法，如可調服麝香0.03～0.06 g，或選用蔥白或甘草貫眾煎等，吐后氣逆者，宜服大黃甘草湯或竹瀝達痰丸[5]。另備齊吸痰急救設施后，便可大膽應用逐痰散，克敵救濟危證候每奏奇功。

5 結語

吐法為中醫療法中的奇珍，有其存在的理論價值及臨床應用價值。臨床應用用藥簡單，治療時間短，療效顯著，不僅可以迅速解除患者的痛苦，而且有效減輕了患者的經濟負擔，節約了資源?，F代臨床很少使用，致使中醫治病失去一法，甚為可惜[6]。在現今大力發展傳承傳統中醫藥之時，發掘、整理、發展應用吐法亦為醫療工作者所應重視。通過研究創新和發展，不斷完善吐法相關理論，探索吐法的機理，積極解決吐法中存在的問題和不足，相信吐法對于當今臨床的重大價值一定能夠被世人所重視并能更好地服務臨床?？梢灶A測，吐法在中醫臨床治療中有可能發揮出更大潛能。