急性冠脈綜合征中醫病機探討

曹宇博，張 哲

(1.遼寧中醫藥大學 第一臨床學院，遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

急性冠脈綜合征(ACS)的主要臨床表現為突發性劇烈胸悶痛、氣短持續不解，甚至出現大汗神昏等癥狀。目前，西醫認為ACS的發病機理主要是冠脈血管內皮因子異化及血小板聚集等導致不穩定斑塊的破裂和血栓形成，從而引發一系列病變[1]。祖國醫學早在《內經》中就提出“真心痛”“厥心痛”“胸痹”“心痛”等概念，并對其癥狀進行了簡單描述，這些癥狀與當代醫學記載的ACS的臨床表現極為類似，至漢代張仲景對胸痹之病進行了詳細描述，并對其病因病機進行了系統探討，提出了“陽微陰弦”學說。現代醫家結合現代人生活方式和生活環境的改變，從最初的陽微陰弦病機出發，對急性冠脈綜合征的中醫病機研究進行了不斷深入和完善，現將研究進展作如下歸納總結。

1 ACS屬本虛標實之證

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“陽微陰弦”的論述，“陽微”提示胸陽不振、無力化津，“陰弦”指陰寒水飲斡旋于胸中，故張仲景認為本病屬本虛標實之證。王瑱等[2]對急性冠脈綜合征的證型分布進行了研究，發現虛實夾雜是急性冠脈綜合征的基本病機，并且血瘀及其兼證、陽虛及其兼證顯著高于其他證型。陶文強等[3]經過大樣本研究，發現急性心肌梗死的首要3個證候要素為血瘀、氣虛、痰阻，并對本虛標實的基本病機理論進行了力證。

1.1 氣虛-氣機升降失常

冠心病的發病人群雖有年輕化趨勢，但仍主要集中在腎氣始衰的40歲以上中老年人，脾胃為氣血之海，陽明脈始衰，則正氣虧虛，而五臟中任何一臟的虛損都會影響到心，心之氣血不足，就會出現不榮則痛的外在表現。

1.1.1 虛痰瘀濁 杜家經教授提出“虛痰瘀濁”理論，認為“虛”乃冠心病之基，心之氣血陰陽，亦有氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎兩虛，在此基礎上，形成了“痰濁、瘀濁”之標[4]。《難經》載“五臟之氣相干，名曰厥心痛，其痛者，但在心，手足青者，既名真心痛”，提出厥心痛的病機為氣血逆亂。劉大勝等[5]提出從臟腑氣機升降角度考慮冠心病的病機，肝失疏泄、脾失升降、心腎上下不濟，均可累及心之氣血輸布障礙，而造成瘀阻之證。在臨床上，大怒大喜及飽餐常常為ACS發病的常見誘因，“怒則氣上，喜則其緩”，氣機紊亂，氣血輸布失常，壅遏心脈則發為ACS。

1.1.2 陰陽偏倚 《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒……縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”這段論述闡明了寒凝血脈是ACS發病的常見病機。顏德馨[6]根據自己多年的臨床經驗，提倡在冠心病治療上以宜溫陽活血、行氣通脈為主，認為氣為血之帥，陽氣乃一身之根本。心腎陽虛可致水飲凌心射肺，出現喘促氣短，甚至大汗淋漓之亡陽證，陽損及陰，最后發生陰陽離決之重癥。沈紹功教授倡導腎為水火之臟，內寓陰陽，因此宜補腎調陰陽。綜上，只有五臟調和，無虛實偏倚，陰平陽秘，氣血調和，才能身體健康。

1.2 邪實壅遏

ACS包括不穩定型心絞痛和心肌梗死。西醫認為這是由于脂質斑塊或血栓形成造成的冠脈不同程度的堵塞，部分由于冠脈痙攣。不穩定斑塊破裂和糜爛是形成ACS的基礎，祖國醫學認為標實是ACS發病的必要條件。陳可冀院士在20世紀就指出血瘀在ACS發病中的重要地位。路志正教授提出從濕辨治冠心病，其認為，過食肥甘、勞倦傷脾等多種原因均可使濕濁內生，而濕邪是起始源頭，痰濁是中間過渡，痰瘀是最終結局。楊關林教授[7]認為痰瘀互結是ACS發病的必要病理環節，率先提出冠心病痰瘀互結證，其團隊基于對確診為冠脈堵塞并行CAG術的患者進行分析，證實了急性冠脈綜合征痰瘀因素與冠脈病變狹窄程度存在著相關性[8]。

ACS發病具有起病急劇、傳遍迅速的特點，符合風邪的致病特點。宮麗紅教授結合ACS痰濁病因論，提出風痰致病學說，認為當機體受到外界刺激時，“風痰”入絡，翻旋梗阻心脈而發為胸痹，提倡在治療不穩定心絞痛時運用搜風祛痰法，并創建由燥濕祛痰藥陳皮、半夏、白術及搜風藥全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等組成的穩斑湯，臨床證實此湯劑能有效抑制細胞損傷后LOX-1 mRN、ANF-B mRNA及ET-1 m RNA的表達，明顯改善血管內皮的功能，減輕內皮損傷，并能有效防止動脈粥樣硬化的發展[9]。

2 ACS毒邪致病病機的演繹

《說文解字》對“毒”的解釋為：“毒，厚也，害人之艸。”認為“毒”是對人體有害或能產生有害作用的一切物質，具有起病急劇、傳變迅速、病變繁雜、兇險難測的特點，并有外毒、內毒之分。ACS發病具有起病急、傳變快、病情險峻的特點，這與毒邪的特點不謀而合。

2.1 瘀毒論

此理論認為脂質沉積造成冠脈管腔狹窄是冠心病穩定期的主要病理改變，類似于祖國醫學對“瘀血”導致血脈不通的認識，而ACS發病過程中易損斑塊破裂合并血栓形成過程中所產生的血管內皮損傷、組織壞死及炎癥介質等病理產物，陳可冀教授將其類比于“內生毒邪”，瘀血毒邪的存在加之外來邪氣的引動導致了ACS的發病。陳可冀[10]率先提出“瘀毒致變”為發生急性心血管事件的主要病因和關鍵病機的科學論斷，并提出“活血解毒-抑制AS炎癥反應-穩定斑塊”的治療思想，其團隊在隨后的研究中證實加入活血解毒藥物治療ACS的確切療效。

2.2 熱毒學說

《素問·至真要大論》云：“火熱受邪，心病生焉。”隨著人們生活環境的改變，外部污染加大，生活壓力倍增，使得人們情志緊張，容易化生火熱之邪，灼傷心絡營陰，不通則痛，發為心痛。劉強等[11]依據“火熱灼脈”學說，認為急性冠脈綜合征(ACS)以氣血脈絡失和為根基、心脈痹阻為機轉，痰瘀日久化生火熱毒邪，灼傷心脈為病機關鍵。從臨床癥狀上看，ACS患者往往伴有胸痛持續不解、口干口苦、汗大出、舌紅脈數等表現；故丁書文提出熱毒是ACS發病的基礎性因素，這類患者素體陰虛內熱或陽熱亢盛，在多重外界干擾下化火瘀積于心脈，在“社會-生理-心理”模式中，丁書文提出了“毒因熱生”“變由毒起”的理論。與此同時，MADJID M等[12]研究發現，ACS動脈粥樣硬化血管與健康血管壁溫度不同，并與斑塊的不穩定性相關。現代醫學研究表明不穩定斑塊中可能有微生物致病因子，其介導的如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1、6、8(IL-1、6、8)等炎性因子持續或過量釋放產生炎性反應，可與內癰熱毒“紅、腫、熱、痛”臨床表現相對應。張哲教授[13]就此提出從內癰論治ACS的學說，并運用“清熱解毒，化痰祛瘀”理論治療冠心病，收效甚好。

2.3 痰毒學說

隨著人們物質生活水平的不斷提高，人們飲食結構的高熱量、高脂肪化，往往傷及脾氣，使其運化不利，損傷脾胃，又脾虛生濕蘊結于體內，痰濁之邪膠著于中焦，停留日久，釀生毒邪，“痰濁”及“毒”共存，惡性循環，導致“痰毒”內蘊，隨著疾病進展遷延，驟發危證險證。張哲等[14]通過化瘀祛痰、健脾解毒法干預不穩定型心絞痛，研究發現，化瘀祛痰、健脾解毒法可改善ACS患者心絞痛程度，并提高患者生活質量。

3 ACS絡病學說

在ACS發病時，患者往往伴有痛及肩胛骨，向兩臂內側放射的特點，這與心之脈絡的傳導方向一致，而經絡系統被認為是氣血、信息傳導的通路，《素問·調經論》有云：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿，則傳入于絡脈，絡脈滿，則輸于經脈。”十二經脈中循行出絡于心部的異常均可導致心脈痹阻，不通則痛，或脈絡失養，絡虛則痛。早在《諸病源候論》就明確指出“若傷心之支別脈絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”。相關研究證實中醫絡脈絀急與現代醫學冠狀動脈痙攣、血管內皮功能紊亂之間有著密切的關系。

吳以嶺教授[15]結合中醫理論“氣不同功能和脈絡四通八達，以通為用”的特點首次提出“氣絡-NEI網絡”的概念，并以“脈絡-血管系疾病”指導心血管疾病的治療，認為絡脈瘀阻/動脈粥樣硬化，絡脈絀急/血管痙攣，絡脈瘀塞/血管堵塞或閉塞，是血管系統疾病發生發展共同的關鍵病理環節。宋書江等[16]研究發現基于絡瘀論治的通心絡膠囊不僅具有抗血小板作用，而且具有明顯降低 ACS患者血清 CRP的作用，其療效優于氯吡格雷。楊關林等提出了“氣絡失調，邪伏血絡”的病機理論，血絡本身功能特點決定了其“多瘀、多虛”的病理狀況。氣者，人之根本也，有邪氣來犯之時，則氣絡首先受損，牽連血絡，血絡收縮不利，牽動心脈，發為心痛，因此，氣絡本虛是發病的根本。寒凝、熱結、惱怒等刺激，使得三焦水道運化不利，痰結血瘀伏于血絡即發病。鄧悅[17]提出心血管疾病“痰瘀伏絡”理論，認為冠心病自始至終存在伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)的病理狀態，冠心病急性期或發作期正不勝邪，觸動內藏伏邪而發病。

王顯等[18]結合絡病、風痰學說，提出了“絡風內動”學說，指出“絡風內動”乃急性冠脈綜合征的重要病機之一，認為絡風內亂于心脈，氣機逆亂于心胸，使心之血脈失去其正常的生理功能；王顯等還創制了絡風寧1號方用于冠心病不穩定性心絞痛的治療，并研發了以徐長卿為君藥的絡衡滴丸(以絡風寧1號方為主成分)，絡衡滴丸在緩解不穩定心絞痛癥狀、降低血脂水平和降低炎癥反應等方面優于通心絡膠囊，具有顯著的抗炎癥作用。從而推斷絡衡滴丸在穩定斑塊、抑制急性冠脈綜合征的發生方面具有很大潛力[19]，同時也印證了絡風內動學說的合理性。

綜上，ACS病機總體上責之于本虛標實，正氣臟腑虧虛為其發病基礎，痰瘀為其重要病理因素，結合時下人群生活背景，體質因素，現總結各類醫家，將絡病和毒邪的特征演繹為急性冠脈綜合征的傳變病機已成為必然趨勢。王永炎院士將其總結為“虛、瘀、毒”-虛滯、瘀阻、毒損絡脈。

4 結語

古人云“上工治未病”，通過深入總結ACS發病機制的研究進展，并通過對病機的深入探討，旨在加強臨床醫生對于ACS的認識。本研究期望能為ACS的精準防治起到更好的作用，為ACS的臨床治療提供更多有益參考。