平樂正骨“筋滯骨錯”理論在青少年特發性脊柱側彎中的應用與探析

寇趙淅，趙明宇，張向東

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 鄭州 450008)

“筋滯骨錯”理論是數代平樂正骨人在長期的臨床實踐中經不懈努力，探索出獨具特色的筋傷學理論體系，該理論強調中醫辨證論治、整體辨證與局部辨證相結合，倡導“筋骨并重，以筋為先，以衡為用”的治療原則，認為筋的異常在疾病發生、發展及治療轉歸中扮演著重要角色，要求采用中醫綜合個體化方案治療以頸肩腰腿痛疾病為主的筋傷病疾患[1]。平衡理論是該理論體系的核心理論，筋骨失衡，以平為期，“筋滯骨錯”理論認為人體脊柱穩定性和平衡力遭到破壞是頸肩腰腿痛疾病的主要病理機制，調理平衡就要把握好平衡的相對性、多樣性、動態性、階段性、機遇性及矛盾性[2]。茲以“筋滯骨錯”理論對青少年特發性脊柱側彎的指導與應用予以探討，以冀為其治療與研究開拓新思路，提供有益借鑒。

1 青少年特發性脊柱側彎的病因病機

青少年特發性脊柱側彎(Adolescent idiopathis scoliosis，AIS)是脊柱側彎中最常見的脊柱骨骼畸形，約占80%～90%，好發于青少年肌肉骨骼發育未成熟時期。目前，AIS雖病機復雜，機制不明，但大多學者認為由多種因素綜合作用引起，可能和遺傳與基因、生長發育與激素、結締組織特異性改變、中樞神經系統異常及生物力學等因素相關[3]。中醫學認為，AIS屬“腰痹”“筋萎”“筋出槽”“骨錯縫”等范疇，多因先天不足、后天失養、長期不良姿勢所致。AIS病機可以從筋骨層面理解與闡釋，平樂正骨“筋滯骨錯”理論認為，“筋滯骨錯”主要包含筋與骨的兩個方面異常：“空間結構位置異常”與“生理功能狀態異常”[4]，當脊柱相關軟組織和骨骼的空間結構因種種因素發生異常改變，就會出現脊柱外部形態的改變(高低肩、兩側肌肉不對稱、彎腰、凸臀)，嚴重時甚至會影響心肺功能[5]。青少年臟腑稚嫩、形氣未充，生長發育迅速又活潑善動，極易造成“筋傷”“筋痹”“筋萎”等“筋滯”問題；脊柱外源性平衡處于穩定狀態，但當椎旁肌[6-7]一側張力過大，另一側必然受到牽拉，久之則出現脊柱側彎，若不及時糾正，進一步發展會導致脊椎關節突關節發生微錯位，造成“骨錯”。“骨錯”一旦形成反過來進一步會加劇“筋滯”，向著惡性方向發展。

2 “筋骨并重，以筋為先，以衡為用”理念對AIS診療的指導作用

“筋滯骨錯”理論強調“筋骨并重，以筋為先，以衡為用”的治療原則。這與西方單純重視“骨”而忽略“筋”的整脊醫學的“錯縫-復位”思維不同，平樂正骨人在多年的骨科臨床實踐中認識到，“筋骨并重”，且更加強調筋的異常在慢性頸腰痛疾病診療中的地位，提出“以筋為先”，旨在：①強調筋傷為發病之源，脊柱肌肉、韌帶等軟組織的病變是退行性脊柱病的主導因素，并貫穿整個疾病過程；從生物力學角度上看，脊柱關節病往往是動力系統的韌帶、肌肉等組織平衡失調后促使椎體、小關節等骨骼系統位置發生相繼改變[8]。青少年的肌肉、韌帶韌性強，由筋傷形成的脊柱損傷改變往往比較隱匿，不易察覺，患兒及家長的重視度也不夠，久之相關肌肉發生代償。②理筋為治療之基，筋柔骨易正，欲求正骨必先松筋，理筋松解為后期手法整復提供前提基礎。即使現代先進的診斷設備具有巨大的優越性，也不能忽視傳統的診察手段：一者通過手法觸診以判定脊柱局部軟組織有無結節、條索、腫塊、肌性緊張攣縮；再者，通過揉、按、點、推等手法可使滯而不通的軟組織得以松解、疏導，降低軟組織異常應力，重建脊柱動力系統的動態平衡。以衡為用，就是以實現脊柱動、靜力系統動態平衡為終極目標，以松筋為主的綜合治療達到肌性軟組織的內在平衡，以整脊為主的手法實現骨與關節為主的骨骼系統的外在平衡；后期的功能鍛煉、頤養筋骨以維持脊柱新的動態平衡。

3 整體觀在AIS治療中的指導與應用

中醫整體觀根植于深邃的哲學思想，是中醫學理論體系的一大特征，并始終貫穿于疾病的整個診療過程。早在《莊子·天下》中就有“泛愛萬物，天地一體也”的論述，整體觀是古代先哲對事物存在、發展的高級認知，也是對自然萬物和生命關系的深刻探求。自然界是一個有機整體，不存在孤立的事物，萬物彼此聯系、相互依賴。人體的五臟六腑、精氣血津液、經絡及皮肉筋骨都彼此聯系，是不可分割的有機體，只有以上各部分相互作用、彼此協調，才能保證人體正常的生命活動，如果一方面受損，必然引起整個機體失衡。正如《正體類要》中云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑有所不和”，這是整體觀在指導骨傷科疾病診療中的高度概括。誠如平樂郭氏正骨第五代傳人郭云峰先生所說：“人體乃一小宇宙，牽一發而動全身”，整體觀在平樂正骨思想的認識中不斷發展與完善，三期用藥原則[9-10]就是對整體觀最好的辨證應用。整體觀是“筋滯骨錯”理論兩大核心理念之一，頸肩腰腿痛疾病的診療以調節脊柱平衡為主，同時要兼顧四肢關節、五臟六腑、氣血津液，而非其狹隘的“腰痛醫腰，腳痛治腳”[11]。從解剖學上看，脊柱由頸、胸、腰、骶等節段組成，那么脊柱側彎的調整就必須兼顧各個節段，而非僅僅處理單一某節段組織。研究證明[12]AIS以胸腰側彎為主，臨床大多僅以整復胸腰椎為主，而平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導的手法兼顧對頸胸腰骶節段的整復[13]，療效確切。隨著認識不斷深入，臨床上發現AIS大多數患者存在不同程度的骨盆傾斜(旋移)，通過手法整復骨盆后患者癥狀進一步改善，這與有關研究[14-15]不謀而合。此外，我們還思考膝關節的內外翻、雙下肢的不等長、足跟痛等都可能會造成骨盆、脊柱力線改變從而誘發、加速AIS的形成與發展，臨床上通過調整膝關節內外翻、雙下肢不等長、足跟痛患者的脊柱曲度其癥狀得到更進一步緩解，但需要進一步研究證實。

4 平衡觀在AIS治療中的指導與應用

筋骨失衡，以平為期，“筋滯骨錯”理論非常重視平衡思想，在臨床實踐中逐漸形成了獨特的平衡觀，從多層面、多角度以平衡思維來闡釋疾病的發生、發展并指導治療及預后防護[16]。AIS的形成與脊柱的動靜力系統平衡失調關系密切，因而如何重建并維持機體的平衡狀態成為其防治的重點。把握平衡的相對性，“筋滯骨錯”理論認為平衡是相對的，不平衡是絕對的，AIS的形成與椎旁肌的牽張力不對等有密切聯系，臨床上當我們發現青少年胸腰段雙側肌性組織輕微不對稱時，及時告知患兒及家屬正確的坐姿及作息、背挎書包的正確方式及相應的功能鍛煉，嚴防任其發展。把握平衡的多樣性，臨床中AIS患者很大一部分沒有癥狀、體征，有的以高低肩為主，有的以胸腰段“C”型或“S”型改變為主，有的合并骨盆錯位(旋移)，還有以雙下肢不等長為主，當患者出現以上改變時可高度懷疑AIS，以免漏診、誤治。把握平衡的動態性，疾病的發生發展及防治都是動態的，在體格檢查時，站立位可查看有無高低肩、雙側肩胛是否對稱、骨盆有無傾斜，彎腰時胸背部有無高凸，仰臥位時臍中線是否偏斜，有無雙下肢不等長。把握平衡的機遇性，相關研究報道[17]指出，在肌肉骨骼未發育成熟階段且cob<20°的AIS彎度進展率為22%，而骨骼發育成熟后僅為1.6%，這就要求我們把握時機、早期診治。把握治療時機是指繼續以松解筋肉為主，還是達到手法整復的時機。把握平衡的規律性，青少年生長發育具有自身的規律與特點，防治AIS既要遵從生長發育規律亦要把握平衡規律，疾病發展到哪一階段就要采取相應的治療措施。把握平衡的因果性，絕大多數的AIS患者與不當姿勢、作息習慣導致筋傷有關，但要排除先天性發育問題，同時還有極少數以骨骼挫傷后導致筋骨失衡，急性骨挫傷者可通過及時的手法或手術糾正，慢性者則首先松筋，然后再給予手法整復。

5 結語

“筋滯骨錯”理論是數代平樂正骨人在長期的臨床實踐與研究中探索出的具有鮮明特色的筋傷學理論體系，該理論對頸肩腰腿痛疾病的治療與研究有著重要的指導意義。該理論以整體觀及平衡觀為核心，倡導“筋骨并重，以筋為先，以衡為用”的治療原則。從生物力學上講，筋骨失衡與AIS的發生發展及治療轉歸有著密切的關系；從解剖學上講，脊柱由頸、胸、腰、骶等節段組成，AIS的形成又與骨盆關系、雙下肢不等長有關，AIS的調整就必須遵循整體觀念，統籌兼顧各結構調整，而非僅以調整某一局部為主；平衡具有相對性、動態性、規律性、因果性及機遇性，在AIS診治中要善于從多角度、多層面把握平衡。此外，還要以該理論的有形觀與無形觀有機統一來指導該病的防治，不僅強調臟腑、筋骨可視之有形，更要重視功能、力線等不可視之有形；不僅重視陰陽、精氣神等不可視之無形，更要重視功能之臟腑、經絡傳導等可視之無形[18]。從實踐中來，到實踐中去，“筋滯骨錯”理論對AIS疾病的闡釋、診治的認識會在實踐中得到不斷深化與提高，會更好地解除廣大患者之疾苦。