奧斯勒的生命書寫及其敘事意義*

張廣清 朱鴻飛 楊曉霖

敘事具有強大的人文和人際功能，它能促使主體之間更有效地實現認知上的共識。人類不僅具有使用語言的天賦，也具有講述、創設和理解故事，從故事中尋找意義的天賦。任何敘事都是由一個敘事主體來實施的。敘事素養高的人能夠處理好敘事主體與自我之間的關系，繼而將這種良好的自我關系投射到其他社會、人際關系中去。每個人都能從故事的角度認識自己，醫護人員除了認識自己職務，還要藉由對自我的認知，通過故事認識患者及其家屬，并為自己和他人創設最好的故事。敘事醫學就提供了這樣一個展示醫護人員敘事素養的框架，在這個框架內患者的人性得到全方位的尊重，同時，醫生的人性也得到最好的展演。

敘事醫學強調醫護患三方敘事素養的全面提升。總體而言，敘事醫學提倡“關注”醫護患三大主體的故事(人際主體間的聆聽)，鼓勵采用換視角講述或寫作的方式“再現”不同主體的心理、身體和疾病治療訴求(視角融合下的反思)，最終幫助主體實現身份關系的認可和“接納”(健康關系中的共贏)。簡言之，主體關注、視角再現和關系接納是敘事素養形成的重要環節。敘事素養是人文內涵、和諧人際關系、心理調適能力、職業發展潛力和創新思維水平的綜合體現[1]。那么，到底什么是敘事素養？敘事素養為什么對于臨床關系如此重要？推廣敘事醫學的現實意義究竟在哪里？可以通過奧斯勒的故事來理解敘事素養和敘事醫學的價值所在。

1 奧斯勒的故事：天堂來信與哀傷輔導

有一對中年夫婦，他們在四十幾歲高齡時有了他們的第一個孩子，夫婦給孩子取名叫保羅(Paul)。然而，不幸的是，這個出生才幾天的男嬰卻因感染疾病夭折了。夫婦倆非常痛苦，丈夫為安慰每天沉浸在悲慟之中、茶飯不思、夜不能寐的妻子，想了很多辦法，都無法將妻子從喪子之痛、心悸失眠的狀態中解救出來。自己承受著喪子之痛，還要照顧因此生病的妻子，這讓丈夫心力交瘁，身體狀況也明顯受到影響。丈夫冥思苦想，悟到了一個方法，他試著以夭折的孩子的名義，從天國給孩子母親寫了一封信，訴說自己離開他們之后，在天國過著幸福的生活，請爸媽不要惦念云云[2]。天堂來信選譯如下。

1893年7月1日，來自天堂的一封信

親愛的媽媽：

我是保羅，我在這邊過得很好，在跟大家一起愉快地唱著頌歌。在這里，只要在世上的雙親仍在掛念我們，仍在繼續為我們祈禱，仍常講起我們的故事，我們就可以獲得每隔三四個天堂月給雙親寫信的機會。親愛的媽媽，謝謝你一直把我放在心中，讓我可以給你寫信。

你知道嗎？我感覺自己就像一陣輕盈的風，在夢中悠游到了現在居住的地方。當我醒來，一睜開眼睛，就欣喜地發現自己身處綠意盎然的美景之中，歡快的噴泉、青蔥的樹木、柔軟的沙發，還有一群溫柔的女孩陪伴著我，帶我一起玩耍。假如你看到數百個像我這樣的孩子同一天到達這里，你一定會忍俊不禁。

但是我得首先告訴你，親愛的媽媽，我們是怎么被安排到這里的。我花了好幾天的時間才真正了解到其中的玄機。其實，天堂就是人世的另一面，它們合在一起就是完整的人生。我們從人世間到達天堂的某一處并非受到隨意安排，而是來自美國的都在天堂的同一個地方，來自美國的馬里蘭州的又被安排在同一個地方，每個小鎮都有在天堂對應的空間，好讓新來到天堂的人能夠很容易找到自己在天堂里生活的親人。

我到達的當天，“治愈之神”阿爾泰亞(Althea)給了我兩枝天鵝羽毛，上面分別寫著朱力斯·凱撒(Julius Caesar)和愛瑪·奧斯勒(Emma Osler)的名字。我很快知道凱撒就是你和父親提起過的那位小哥哥，我一直都想帶上他的小帽帽，但是，愛瑪我就不認識了，但是阿爾泰亞告訴我，她是爸爸的小妹，我的姑姑[3]……

妻子讀完信，痛哭了一場之后，身體逐漸康復，恢復了日常生活。模仿孩子口吻寫信的丈夫自己也在寫信的過程中從悲痛之中解脫了出來。兩年之后，妻子順利產下一名健康男嬰。

故事里的丈夫是現代臨床醫學教育之父，約翰·霍普金斯醫學院的創立者、醫學教育住培模式的開創者，威廉·奧斯勒爵士(Sir William Osler，1849年～1919年)，故事里的妻子是奧斯勒的妻子格蕾絲(Grace Revere Osler，1854年～1928年)。兩者于1892年結婚，第一個孩子保羅于1893年2月6日出生，2月13日去世。格蕾絲在之后的半年中深受喪子之痛折磨，身體狀況急劇變差，在多方治療效果不佳的情況下，奧斯勒于1893年7月1日開始以保羅的名義從天堂給格蕾絲寫信。信中提到的凱撒是格蕾絲1877年在第一段婚姻中的早產子，一出生便夭折。1895年，奧斯勒與格蕾絲的第二個孩子愛德華(Edward，1895年～1917年)降生。

奧斯勒代表的是他所處時代的最高醫學水平，奧斯勒使盡渾身解數，即便運用當時最先進的技術和藥物，全力救治，仍然無法打敗疾病，無法救活自己孩子的命。此外，如果只是依賴藥物，自己妻子由于喪子引發的身體疾病也無法治愈。因而，身為醫生的奧斯勒萬分痛苦，發出“醫學是不確定的科學與可能性的藝術”(medicine is a science of uncertainty and an art of probability)這樣的感慨。既然依賴作為科學的醫學無法解決心身問題，那就只能依靠患者周圍的人，包括患者家屬和醫護人員的敘事素養幫助解決。

然而，20世紀末開始的科學至上和技術至上主義使大家都忘記了“醫學的不確定性”。臨床醫學發展至今，人類的生老病死似乎被徹底“醫學化”，現代技術給我們造成“醫學萬能”的錯覺，導致我們對于死亡過于陌生，忽略了每一個人都必須面臨死亡的現實[4]。醫生千萬百計通過藥物和手術去“治愈”它，而對于患者家屬而言，似乎每一個患者醫治無效去世，都是一場意外，因而，傷醫事件時有發生，醫療糾紛頻頻不斷。但是，醫生并非神，更非萬能的上帝，不可能包治百病、藥到病除，更不能讓人類永生不死。在這場對“醫學”產生嚴重誤解的“意外”中，患者、患者家屬和醫護人員都成了受害者。

“病來如山倒，病去如抽絲。”故事里，作為居喪者的妻子與突然離世的孩子之間的依戀關系和敘事連貫性都被中斷。妻子身體上的疾病由喪子這一突發性應激事件造成，是心理威脅在身體上的具體表現，因而僅靠藥物無法治愈。關注全人健康和敘事價值的敘事醫學認為，每一種疾病，每一個病理過程，每一種臨床表現都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結果。抽絲的過程需要醫護及患者家屬的共同參與，在對其進行“技術性幫助”的同時開展“存在性照護”。通過存在性陪伴、情感性陪伴和關系性陪伴將患者從存在性孤獨、情感性孤獨和關系性孤獨中解救出來，這是一門需要醫護人員掌握的敘事藝術。

奧斯勒是掌握了這門藝術的敘事醫學踐行者。事實上，居喪者的哀傷歷程就是一個通過創設故事空間來重構人生意義的過程。格蕾絲的喪子故事是一個禁錮在過去的故事，而奧斯勒的天堂來信所構建的故事是一個面向未來的故事，妻子會在閱讀了信件之后，對未來的信件有所期待，不讓居喪者與逝者之間的故事立即中斷，而是通過天堂來信去見證和續寫，在這一過程中幫助作為居喪者的妻子逐漸接受喪親的事實。

2 故事的力量：敘事素養與意義構建

當代敘事理論普遍認為，敘事是建構了關于事件的一種說法，而不是描述其真實狀況；敘事是“施為的”而非“陳述的”，是“創造性的”而非“描述性的”。在這個故事里，信件的公開敘事者是夭折的孩子，但是真實作者、實際的敘事者或者在信件中隱含的敘事者卻是奧斯勒。這本身就是一種虛構，信件的敘事策略和內容始終指涉文本之外的作者，亦即奧斯勒的敘事素養。雖然奧斯勒為妻子創設的故事是虛構的，但故事的意圖不在于欺騙，它并沒有改變事實，改變的只是我們看待世界的視角，通過故事改變當事人的情緒，從而構建生活下去的意義。

從奧斯勒的故事中，可以理解到作為患者家屬或醫護人員如何創設一個能夠讓患者愿意走進的故事空間，幫助患者重新構建人生意義，戰勝疾病。《說故事的力量：故事講述的激勵、影響與說服藝術》(TheStoryFactor：Inspiration,InfluenceandPersuasionthroughtheArtofStorytelling)的作者安奈特(Annette Simmons)指出：人類歷史最古老影響力的工具是創設一個好的故事。好故事會像一把利斧，敲破我們心中那片冰封的海洋。

敘事素養能夠幫助臨床語境下的多方主體之間構建“同聲相應，同氣相求”的生命共同體關系[1]。對于患者而言，有的時候，上帝關上他的世界的一扇門時，也會把所有窗戶都釘死。沒有別人的幫助，無法走出封閉的世界。一個人在身心失衡(失神)的狀態下，心中恐慌無助，亟需精神上的支持和情感上的關懷，所以作為傾聽者的患者家屬角色不可或缺。

在這個小故事中，隨著保羅的去世，奧斯勒的妻子與孩子之間的故事就戛然而止，作為居喪者的患者與逝者之間的敘事如果沒有人能夠幫助他/她一起見證并續寫，那么，居喪者的意義世界就會突然斷裂。奧斯勒醫生具有非凡的敘事想象力，他能夠換視角進入妻子的情感世界，理解妻子的傷痛，又能進入夭折的孩子的角色，創造性地使用夭折孩子的敘事語言，創設了孩子在另一個空間里愉快存在的生活點滴。

故事可以改變情緒，而情緒可以改變思維。故事不會告訴人們應該怎么做，但是當人們在做選擇的時候，故事可以有利地影響人們的想法。《故事的力量》(ThePowerofStory)的作者洛爾(Jim Loehr)，也在告訴我們“人生，要活對故事，改變故事，就是改變命運”，也就是說，要將讓我們悲傷痛苦的故事轉化為對我們人生有正向意義的“新故事”。

事實上，主體的故事并非一成不變，而是處于時時修訂之中。奧斯勒創設的故事顯然比現實生活中喪子的悲慟故事更能讓妻子接受，更能撫慰她的內心，因而在兩者之間，奧斯勒的妻子選擇進入了同時作為醫生和患者家屬的奧斯勒為她創設的故事中。奧斯勒為妻子開啟了從舊故事邁向新故事的契機。事實上，格蕾絲通過天堂來信的故事創設增強了面對生命的不確定性的彈性。格蕾絲63歲時，上文提到的另一個孩子愛德華作為英國皇家炮兵軍官在一戰中不幸陣亡，年僅22歲。有了天堂來信的經歷，格蕾絲雖然悲痛萬分，卻沒有被打垮，因為天堂來信的故事已經進入她的潛意識，她反過來安慰奧斯勒，最終活到74歲。

而對于奧斯勒而言，在某種意義上，他本人也在創作天堂來信過程中，成為故事創設的受益者。在這個故事中，奧斯勒經歷的是治療性敘事寫作，他在敘事過程中，充分地表達了壓抑已久的情感；在寫作過程中，奧斯勒記憶中糟糕的喪親經驗轉換為可接受的清晰意識，積極的生活片斷重新回歸主導敘事，建構一個有關喪親事件的新的敘事版本，從而改善了自己的心理感受。與此同時，奧斯勒也認識到了生命的脆弱性和醫學的不確定性，在之后的醫生職業生涯中，對患者和患者家屬更富有同理心。

作為人文主義醫生，奧斯勒為其他患者創設故事的例子不勝枚舉[1]。然而，奧斯勒的敘事素養是從哪里來的呢？奧斯勒對愛比克泰德的論說、馬可·奧勒留的沉思、托馬斯·布朗的著作以及托馬斯·卡萊爾等人的哲思的廣泛閱讀，都為他的敘事素養的提升打下堅實的基礎。奧斯勒告誡醫生每天閱讀人文書籍，尤其是敘事性作品，還列出枕邊書清單。奧斯勒認為，醫學是一門藝術，在熟知科學知識的同時，必須輔以人文藝術智識，用生命的詩句來鼓舞例行的診療工作，才能讓臨床實踐充滿創造力和激情。他將人文視為“荷爾蒙”和實現關懷與共情的“酵母”[5]。他大量閱讀有關生老病死的故事，藉此擁有了極高的敘事素養。

3 故事的力量：敘事素養與臨床關系

好的敘事素養有利于建立和諧醫患關系。故事里，奧斯勒既是患者，又是患者家屬，因為作為孩子父親，他一定也因喪子而心身俱傷，但他同時也是醫生。奧斯勒的敘事素養讓自己能夠在三個身份之間自由轉換，更好地理解不同主體的內心和情感。可以試著將故事移置到普通醫患之間：A患者因身體各種不適入院，C醫生成為其主管醫生。根據A患者的體檢報告，C醫生起初也用了各種藥物，如改善腸胃功能、提升食欲的藥物，治療失眠、改善睡眠的藥物，治療心臟、改善心悸的藥物等，但沒有起效，患者仍身體不適，日漸消瘦。

這時，C醫生開始思考藥物不起作用的原因。因為他曾讀過契訶夫的《出診》，聯想其中患者的情況，他突然意識到自己只是了解了A患者的身體的相關數據，而沒有了解過受病痛困擾的患者本人的故事，因而，C醫生開始轉向與A患者進行面對面的交流。C醫生耐心地聆聽了A患者的故事，其中“喪子之痛”是故事的重要情節。聽完故事之后，C醫生根據A患者的心理狀況，以A患者孩子的名義寫了一封信給A患者，讓孩子向媽媽講述自己在另一個世界里的日常點滴。A患者看了信后對死亡有了不一樣的認識，并在這個故事中找到了慰藉，最后，在沒有繼續使用藥物的情況下身體康復出院了。A患者不但沒有因起初C醫生開的各種無效藥物而去投訴他，還對C醫生心懷感激，全程沒有出現任何醫療糾紛，一年之后A患者的第二個孩子健康降生，還與C醫生分享了這個喜訊，并對C醫生當時的用心幫助表示感謝，這個小故事結局更加皆大歡喜！

奧斯勒說，“醫護人員應該從日常病房工作中接觸的平凡人身上，感受他們的情感與喜悅，他們的憂傷與悲痛”，“一個好醫師會治療疾病；一位偉大的醫師卻會醫治一個為疾病所苦的人”。因為一味地專注于疾病，只會剝奪醫師的人性，成為只會看病的機器人[6]。一直在強調醫護人員對患者的“責任”，而事實上，“責任”一詞的英文就是一種“回應的能力”(response+ability)。因此，要回應患者的痛苦、回應患者的故事、回應患者的需求。

著有《故事的呼喚》、在20世紀七八十年代被譽為“美國最具影響力的在生精神科醫生”的羅伯特·科爾斯(Robert Coles)醫生則認為：“每個生命都有它本身的奧秘和它本身要說的故事。” 科爾斯之所以如此重視主體的故事，也源于導師路德維奇(Alfred O.Ludwig)的重要影響。路德維奇說：“來尋求我們幫助的人帶來的是他們的故事。他們希望能好好說出這些故事，讓我們了解關于他們生命的真相。他們希望我們知道如何正確地詮釋他們的故事。我們必須記得，我們聽的是‘他們的故事’。”

奧斯勒的故事告訴我們，作為醫生，我們應該去學習一門古老的功課——傾聽。對任何一個人而言，包括患者，他們內心中更深層的需求是“渴望被傾聽”和“渴望被回應”。也就是說，患者在呼喚我們進入他們的生活故事中。當我們帶著傾聽故事的耳朵時，患者也會愿意將自己的故事回饋給我們，盡管有些時候，這種故事的交換并不如預期中地快速，但既然交換已經發生，我們需要做的就是靜靜等候與患者的故事激蕩出最光亮的火花。

傾聽故事并與患者進行故事交換，藉由故事的穿透力，醫患才能合力推倒隔在兩者之間的高墻。正如安奈特(Annette Simmons)所言：影響需要時間，影響從不是單一的行動，而是像故事一樣，是一個有開始、中間和結束的過程。我們必須盡可能儲備自己的敘事素養，讓我們能夠隨時為不同患者創設不同的故事，也隨時能夠對同一個患者在一個故事行不通的狀況下，及時改變故事策略，唯有如此，我們才能對患者產生持續影響，見證和續寫他們的故事，進而改變他們對生命的認知，重新振作起來。

事實上，當醫生用溫暖友善的目光、同情智慧的敘事性語言和理解包容的態度去聆聽患者的故事時，和諧的醫患關系就建立起來了。因為疾病本身就是一個故事，患者有眼淚要流，有故事要訴說，有情緒要宣泄，有心理壓力要釋放。臨床實踐表明，醫患之間良好的敘事溝通本身就是治療。對于慢性病和重癥患者而言，患病意味著日常生活結構出現斷裂，在突遇的暴風雨中突然失去一直在指引人生之路的生命地圖。這時的患者故事也遭遇了“敘事觸礁”，不知道自己的故事將去向何方。具備良好敘事素養的醫護人員能夠幫助他們彌合這個斷裂，在患者及其家屬重新認識生命意義之后，他們就有能力去戰勝暴風雨帶來的各種災難。

4 結語

從以上幾點啟示來看，敘事素養是廣大醫務工作者應該具備的人文修養。敘事醫學將敘事能力概括為“認識、吸收、解釋”疾病的能力[6]。故事能夠喚起人性中最柔軟的部分，敘事醫學是由具有敘事素養的醫護人員和患者本人及其家屬遵循敘事規律共同參與臨床過程的一門交叉性學科。敘事醫學總是強調“治病”過程是“醫護患”及患者家屬多方共同參與的過程，而非單純的醫護參與，因為故事本身也是重要證據。事實上，在循證醫學時代的醫療資源中，最重要卻被利用得最少的資源正是患者的故事。

敘事醫學注重的是醫護人員“由內而外”的軟實力。敘事素養良好的醫護人員能夠幫助患者將無法避免的疾病和傷痛化作積極的力量。正如美國醫學現象學家萊德(Drew Leder)[7]針對當代醫學的去人文化趨勢提出：“臨床醫學不應被理解為純粹的科學，而應理解為一種闡釋事業，亦即在臨床實踐當中繞不開的是對文本的解讀和闡釋。”敘事醫學引導我們理解到，經由疾病和傷痛，我們獲得了把注意力帶回到“內在”的機會，我們可以反思自己的過去、現在以及未來的人生，在醫護人員和家人的幫助下，通過故事續寫或改寫尋找更積極的人生意義。

通過這個故事可以了解到，從敘事醫學的角度而言，醫學是一門綜合性的藝術，它集細讀的藝術(通過文本細讀培養細致觀察能力，從表象下診察出隱藏的蛛絲馬跡來診斷疾病的藝術)、聆聽的藝術(主動聆聽患者身體和情感特有節奏的藝術)、想象力的藝術(調整自己的敘事方式，根據不同患者的個性化故事，使用生活世界語言想象式地為其創設更利于身心恢復的故事空間的藝術)、同理心的藝術(設想自己處在患者或患者家屬位置時，在身體、情感和人際關系上會存在的困境，將同理心轉換成更好的照護方式的藝術)于一體。

這封奧斯勒醫生運用想象力創作出來的天國來信的原稿，至今留存在加拿大的麥吉爾大學醫學院圖書館中，如果有機會閱讀信件的全文，一定會感慨奧斯勒具備非常高的敘事素養，確實不愧為所處時代最偉大的人文主義醫生。透過這個小故事，筆者獲得了關于醫學本質、臨床關系和精準治療方面的許多啟示。在“醫學是不確定的科學與可能性的藝術”的基礎上，也可以將醫學實踐理解為需要科學技術知識和敘事人文素養合力的“應用型科學和關系性藝術”(an applied science and a relational art)。