惡性梗阻性黃疸經PTCD路徑獲取病理的可行性及并發癥分析*

陳康海 龔高全 錢朱萍 周建偉 石建國 葛 婷

1 復旦大學附屬中山醫院青浦分院中西醫結合腫瘤科,上海市 201700; 2 復旦大學附屬中山醫院介入科

目前惡性梗阻性黃疸發病具有隱匿性，一般早期只出現食欲不振、乏力及尿黃等，當出現皮膚鞏膜黃染時多數為疾病晚期；臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查診斷梗阻性黃疸容易，但判斷其良惡性和明確病理比較困難，現將我院2017年1月—2019年3月經PTCD路徑獲取病理診斷的惡性梗阻性黃疸36例做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月于我院接受PTCD治療并經PTCD路徑獲取病理的惡性梗阻性黃疸患者36例，其中男26例，女10例，年齡32～85歲，平均年齡52歲。因厭食、乏力就診4例，因皮膚鞏膜黃染就診18例，膽囊癌復查1例，肝轉移就診1例，胃癌復查2例，因濃茶水尿就診10例。患者生化檢查：總膽紅素78～732μmol/L,直接膽紅素42～602μmol/L。腫瘤指標：CA-199>12 000為8例，1 000

1.2 儀器設備與方法 DSA機為PHILIPS公司ALLURA XPER FD20,B超機采用SIMINS公司ACUSON X300，造影劑為碘海醇或碘克沙醇。診療器材：日本八光21G×200mm介入穿刺針；COOK經皮導入器(三件套)，其中包括22G×15cm穿刺針，微導絲，內鞘管、導入鞘管和加硬套管組成；Boston豬尾巴引流導管(8FX25cm外引流管和8F×30cm內外引流管兩種)，7F0.38in×11cm短鞘，8F×25cm長鞘，泰爾茂0.035in×150cm導引導絲，Medtronic0.035in×260交換導引導絲，Cordis4FSIM1導管。南京微創帶涂層一次性內窺鏡活體取樣鉗(鉗口開距4.5mm)或一次性細胞刷(毛刷寬距4.0mm)。福爾馬林固定液、蓋玻片4張。方法：患者仰臥于DSA診療床上，心電監護，B超術前再次了解擴張膽管情況，根據擴張膽管情況選擇左肝管或右肝管，如選擇右肝管，則需患者右上肢抱頭，隨后上腹部常規消毒鋪巾，B超探頭涂抹耦合劑后無菌塑料薄套包扎探頭及引線，再用無菌塑料機套覆蓋B超機器操作鍵盤，保證無菌狀態；隨后B超導引下選擇穿刺靶B膽管，確定靶膽管后，利多卡因局部麻醉，麻醉滿意后，持21G八光介入穿刺針在B超動態觀察下穿刺靶膽管，如刺中靶膽管，操作者手上會有脫破感，并且B超顯示屏上也可以觀察到靶膽管局部管壁輕度凹陷，隨后可見穿刺針頭光點進入擴張膽管，隨后退出針芯，部分患者可見膽汁從穿刺針尾流出，為了明確穿刺針頭是否位于膽管內，這時在DSA透視狀態下經穿刺針鞘注入2ml造影劑觀察造影劑分布情況，如在膽管內則造影流動緩慢，并充盈相通的擴張膽管；如位于血管內造影劑則快速飄逸，這樣能夠減小血管的損傷。靶膽管穿刺成功后，經穿刺針引入三件套內的微導絲，動態觀察下盡可能將微導絲送至膽總管內，隨后退出穿刺針交換引入三件套，經三件套引入超滑導絲，隨后交換引入8F引流管。2周后經原引流管引入超長導絲，將導絲遠端送至小腸屈氏韌帶，如膽管系統過分迂曲時可以借助4F導管將導絲送至小腸，隨后沿導絲經8F鞘遠端至病變狹窄處，經8F鞘將活檢鉗或毛刷送至病變處獲取標本，如活檢鉗則鉗口張開于病變不同位置鉗取3枚米粒大小組織，置于福爾馬林固定液中送病理檢查。為了減少出血風險，可以使用毛刷獲取病理標本，將毛刷通過8F鞘送至病變段正反旋轉5次，獲取組織細胞置于細胞固定液，并使用蓋玻片獲取組織細胞標本送病理檢查，在退取毛刷的同時撤出8F長鞘，降低標本污染的概率。獲取病理標本后，繼續行膽道內外引流或支架植入術。膽道支架植入10例，雙支架植入1例，內外引流2例，外引流23例。

1.3 統計學方法 所有數據應用SPSS19.0版統計分析軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床診斷 經CT、MRI和DSA診斷膽總管上段惡性梗阻22例，膽總管下段惡性梗阻性黃疸14例。

2.2 鉗取或毛刷活檢病理診斷 36例患者中30例取得活檢病理診斷，其成功率為83%，6例因獲取的組織樣本量少未能獲取病理診斷。經PTCD路徑活檢的病理診斷少許異型細胞2例，膽管腺癌18例，胰頭癌4例，壺腹部癌2例，膽囊癌1例，胃癌3例；陽性率78%。

2.3 并發癥 術后持續膽道感染2例，體溫高達39℃；一過性寒戰、高熱2例；膽汁瘺0例，少許沿引流管膽汁外滲2例，未予特殊處理；膽心反射2例；一過性膽管出血1例，胸膜腔損傷2例。

3 討論

惡性梗阻性黃疸，尤其是膽管癌引起的梗阻性黃疸早期無特異性表現，有文獻報道僅7%的患者可行根治性切除手術和明確病理學診斷，19%患者可行姑息性膽腸吻合術，而不做切取活檢，惡性梗阻性黃疸僅5%～20%的患者可行外科切除和分流手術[1]，并且手術病死率相當高，分流術病死率高達10%～43%[2]。全國調查1 098例手術患者，切除率僅10.4%[3]，因此組織病理學診斷率很低[4]。膽道癌好發于老年人約75%，膽管癌及壺腹癌男性多于女性，兩者的誤診率比較高，分別是19.1%和47.1%[5]。手術前引流肝內膽管使膽紅素降至接近正常或下降50%，可降低手術風險[6]，這就要求為梗阻性黃疸開通膽汁引流路徑，一般引流膽汁可以行ERCP或PTCD治療方法。

ERCP在膽道疾病診斷方面的優勢之處是可視病變，清晰顯示肝外膽管的內壁，觀察有無病變及病變的位置范圍等，并同時作細胞學或組織活檢，明確病理診斷。但ERCP插管失敗率為6%～30%，約15%的患者難以顯示整個擴張的膽道，其使用價值因極高的技術依賴性及一定的并發癥而受到限制[7]。劉素麗等報道ERCP時通過細胞刷或活檢鉗在透視狀態下取標本存在盲目性，且敏感度不高[8]；金浩等報道經皮經肝膽道鏡(PTCS)的活檢，確診率較高；但是由于PTCD竇道較細，需要逐漸擴張膽道，需較長時間，容易延誤治療[9]。

PTC下的膽道活檢方法首先要建立PTCD通道，然后經8F導管鞘管引入活檢鉗，將活體取樣鉗送至病變處，鉗取3～5次，至少獲取3塊米粒大小病變組織送活檢；另經導管鞘管引入活檢毛刷，將毛刷送至膽管狹窄段，正反旋轉3～5次獲取組織碎片，將獲取的組織物置于3～4張載玻片上均勻涂片，福爾馬林固定后行細胞學檢查。

經PTCD路徑活檢，史博等報道42例活檢成功率為97.62%，陽性率為73.81%[10]；Jung等報道一組130例患者，敏感率78.4%[11]，韓新巍等報道一組31例患者，其陽性率高達96.8%[12]。本組36例患者中30例取得活檢病理診斷，其成功率為83%，病理陽性率為78%,本組研究兩者均低于既往報道，分析原因如下:(1)獲取的組織細胞量不足;(2)組織細胞標本被污染;(3)獲取標本的技術人員操作手法不規范不熟練。

PTCD下膽道活檢術并發癥主要來自鉗夾部位的血管出血和膽道破裂膽汁漏形成，Jung等[11]報道8例(6%)出現輕微并發癥，6例膽道出血和2例膽汁漏形成；韓新巍等報道31例有2例出現一過性膽汁外滲，經對癥處理后好轉[12]。本組患者PTCD術后并發癥：術后持續膽道感染2例，體溫高達39℃，血液培養陽性,1例為黏質沙雷氏菌陽性，1例為鮑曼不動桿菌陽性，依據藥敏給予抗感染治療1周好轉；一過性寒戰、高熱2例，予二代頭孢類抗生素抗感染治療3d；膽道感染均考慮在置入PTCD引流管過程中，腸道細菌進入膽道，通過膽道損傷黏膜進入血液引起菌血癥，這就要求術者在操作過程中，減少器械交叉進入腸道和膽道的機會，避免腸道細菌進入膽道發生醫源性感染；膽汁瘺0例，少許沿引流管膽汁外滲2例，未予特殊處理，引流管外滲考慮PTCD引流管人工側孔位置移位；2例膽心反射，出現胸悶及心率、血壓下降，予吸氧、阿托品1支靜推對癥處理好轉；一過性膽管出血1例，給予止血對癥治療好轉；2例胸膜損傷，以右肝管二級分支為穿刺路徑，穿刺道經過胸膜腔，術后出現大量胸腔積液，予胸腔積液引流3～5d好轉；考慮梗阻高位，其擴張膽管隨之位置偏高，穿刺路徑無法完全避開胸膜腔。

經PTCD路徑活檢病理診斷時應注意幾點可以提高成功率并減少并發癥的發生：(1)當選擇左側擴張肝管為穿刺靶點時，取病理標本時毛刷對膽管損傷相對較小；選擇右肝管引流路徑，活檢鉗取陽性率較高；(2)在鉗取病變組織時，不可暴力拉拽，以免造成大出血及膽道穿孔；(3)在獲取病變組織后，再釋放支架，以降低出血風險；(4)在行PTCD術，可以借助B超，提高穿刺成功率，減少并發癥的發生。Bruha等治療惡性梗阻性黃疸患者，膽管癌患者生存率47%，壺腹癌患者達到75%，膽囊癌患者達到18%[13]。有學者采用動脈化療栓塞結合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，使患者的生存期得到延長[14-15]。超聲引導下行PTCD術有實時全程引導，具有穿刺目標準確、成功率高及并發癥發生率低的優勢[16-17]；王小林教授報道B超導引下穿刺成功率99%～100%，并且PTCD與旁路術后并發癥分別為4%～10%和17%～20%[18]。

PTCD下行膽道鉗夾和毛刷活檢技術操作比較簡單，獲得病變組織技術成功率高，創傷小，并發癥少且陽性率較高，對于患者后續臨床治療具有重要的指導意義，值得臨床示范推廣。在獲得膽管癌病理診斷后，必要時可以進一步行膽道支架及腔內放射治療。