重特大事故現場批量休克傷員救治藥品研究*

戴躍龍 白慧穎 黃自沖 胡 森

1 中國人民警察大學，河北省廊坊市 065000； 2 廊坊市中醫醫院； 3 解放軍總醫院第四醫學中心

在大型火災、爆炸或重特大交通事故現場，常在短時間內出現大量燒(創)傷、骨折患者，由于人員眾多、交通破壞、現場救援醫療資源常在短時間內耗竭，而出現批量休克傷員，使傷亡人數大幅增加。因此，研究重特大事故現場批量休克傷員的救治技術，建立儲備藥品機制，在應急狀況下迅速投放，具有十分重要的意義。

在上述環境下發生的休克，多為燒(創)傷、骨折等原因所致。液體復蘇、生命體征監測是常規救治措施。液體復蘇可恢復有效循環血量，保障重要生命器官組織灌注，穩定患者心率、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，越早實現，傷員的救治成功率越高。傳統的液體復蘇方法始于20世紀60年代，由美國外科醫師協會提出的指南所規范，其基本原則強調“一旦發生低血容量性休克，應即刻液體復蘇；快速輸注晶體液至血壓平穩或出血創傷骨折等情況被有效控制；以提升血壓至正常范圍為液體復蘇目標”[1]。然而重特大事故現場，由于環境惡劣、交通擁堵常使常規救治措施難以開展。立足于自救、互救，目前具有治療前景的藥物與治療手段主要有口服補液、生命維持和器官保護藥物、骨內補液以及抗休克褲等。

1 口服補液

在重特大事故現場由于藥品短缺或環境惡劣而使靜脈補液難以實現時，口服補液是一種高效的休克救治手段。口服補液藥物配制簡單，通過自救或互救的形式，通過胃腸道吸收后快速擴充血容量，可起到維持血壓、心率等生命體征平穩的作用，并能夠為后續醫療救援爭取時間。如胡森等采用比格犬復制致死性失血性休克模型(40%失血量)，研究口服補液對失血性休克的救治效果，結果顯示，失血后24h內口服3倍失血量的葡糖糖—電解質溶液能夠顯著改善犬只臟器功能、平均動脈壓，顯示出較好的復蘇效果[2]。喻文等發現口服含丙酮酸鹽的口服溶液可顯著改善致死性失血性休克大鼠(45%失血量)臟器功能指標及延長動物生存時間[3]。

在靜脈補液未發明前，口服補液已廣泛應用于戰爭中創傷失血士兵的救治。在第二次世界大戰中，保溫毯、口服補液作為靜脈補液的輔助措施廣泛使用，挽救了眾多士兵的生命。20世紀50年代后，隨著無菌技術的進步，靜脈補液逐漸成為快速補充血容量的主要手段。但在醫療資源匱乏的非洲地區，口服補液因其配制簡單、療效顯著，依舊是世界衛生組織推薦的治療兒童霍亂、腹瀉的重要手段。重特大事故現場，如火災、爆炸、礦山事故、交通事故等情況發生時，常因創傷、燒傷、骨折、出血等造成低血容量性休克或燒傷休克。口服不需要靜脈穿刺、注射等醫學技能，飲用水即可滿足配制要求。事故現場的消防救援人員、警務人員也可隨行攜帶制式口服補液干粉，現場配制成口服溶液，救治事故現場傷員，在醫學救援到達前最大限度挽救傷員生命[4]。

低血容量性休克發生時，胃腸道會作為“犧牲器官”以保障心、腦等器官血流供應，胃腸道黏膜循環血量銳減而致胃排空功能障礙，部分患者可發生嘔吐。口服補液依賴于胃腸道吸收，在胃腸道黏膜血流量減少與胃排空障礙的情況下，口服補液對血容量的恢復過程較靜脈補液緩慢。需要指出的是，目前的口服補液藥物成分以葡萄糖、氯化鉀等電解質為主，研究提示添加胃腸道動力藥如卡巴膽堿等，胃創傷、胃腸道明顯創傷等情況是口服補液的禁忌證。

2 生命維持與器官保護藥物

當事故現場不具備靜脈補液條件或口服補液存在禁忌情況時，采用一定的藥物維持生命，保護心、腦等重要器官，為救援轉運與后續醫學治療爭取時間，是重特大事故現場傷員救治中的重要課題。除兒茶酚胺、山莨菪堿等傳統抗休克藥物外，丙戊酸鈉、丁酸鈉、烏司他丁、血必凈、依達拉奉、精氨酸加壓素等藥物都顯示出較好的研究前景。組蛋白去乙酰化酶抑制劑丙戊酸、丁酸鈉能夠提高無靜脈補液條件下失血性休克、燒傷休克大鼠的存活率、保護肝腎等重要器官功能[5]。如Williams等采用丙戊酸治療45%失血性休克豬，12h后存活率為70%，而使用生理鹽水的對照組12h存活率為25%[6]。胡森等發現，丙戊酸可有效維持50%TRSAⅢ燙傷休克比格犬平均動脈壓，保護心、肝腎等重要器官功能，提高燙傷休克犬48h存活率[5，7]。研究提示，丙戊酸、丁酸鈉作用機制與其抑制細胞凋亡，促進熱休克蛋白70等器官保護因子有關[5，7]。

此外，精氨酸加壓素具有明顯的升壓作用，能夠在失血性休克發生時，促使血液向心、腦等重要生命器官優先供應，進而延長傷員存活時間[8]。另有研究顯示依達拉奉可清除休克發生時的氧自由基，延長失血性休克動物存活時間[9]。蛋白酶抑制劑烏司他丁因其強大的抗炎作用，通過改善燒(創)傷后微血管通透性，減少血漿外滲到組織間隙，可提高失血性休克、燒傷休克動物對休克的耐受力[10]。中藥注射液血必凈是我國著名創傷休克專家王今達教授多年研究成果，其前身產品為“神農33號注射液”，在中醫經典名方血府逐瘀湯基礎上，由紅花、丹參、川芎、赤芍等藥物萃取而成，按照“菌、毒、炎”并治理論基礎上研制而成。血必凈注射液多年來廣泛應用于燒傷、膿毒癥休克的治療當中，顯示出良好的治療效果[11]。前期研究顯示血必凈注射液可保護燙傷休克大鼠肺微血管內皮通透性，減輕臟器水腫，延長燙傷大鼠生存時間[12]。

中西醫結合是我國醫學的特色與優勢，除血必凈注射液外，生脈注射液、參附注射液等均顯示出維持血壓、抗休克治療作用。參附注射液源自中醫經典名方參附湯，有紅參、附子組成，為中醫救治陽虛厥脫(相當于現代醫學休克)的傳統方劑。藥理研究提示參附注射液可提高缺血心肌三磷酸腺苷(ATP)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，通過PI3K-Akt信號通路，發揮器官保護作用[13]。生脈注射液在中醫傳統名方生脈散(人參、麥冬、五味子3味藥物組成)基礎上提取而成，亦為中醫救治危急重癥的傳統方藥。清宮醫案記載同治皇帝、光緒皇帝、慈禧太后臨終前多用此方救治。現代臨床中生脈注射液廣泛應用于心源性休克、低血容量性休克的救治中，顯示出良好的治療效果[14]。藥理研究顯示，生脈注射液可降低白介素-6、降鈣素原、C反應蛋白、腫瘤細胞壞死因子-α等炎癥因子水平，改善休克大鼠血流動力學指標，減輕臟器功能損害[15-16]。

3 骨內補液

當失血量較多，外周靜脈塌陷難以完成靜脈液體復蘇時，骨內補液成為救治休克傷員的另一項選擇。骨內補液起源較早，20世紀30年代，國外即有研究者采用骨內補液治療惡性貧血。隨著靜脈補液技術的普及，骨內補液技術目前很少采用，但英美軍隊仍將其列為戰場救治技術培訓內容，作為靜脈補液技術的補充[1，17]。與靜脈液體復蘇相比，骨內補液以骨髓腔作為受體，在外周靜脈塌陷時仍可有效實施。研究顯示，在專用設備的輔助下，骨內補液操作的成功率可在90%以上，且復蘇效果良好[17]。國外對骨內補液技術的培訓十分重視。英國的一項針對559家醫療機構的調查研究顯示，醫護人員中了解骨內補液用于休克救治的比例高達97%，受過相關技術培訓的人員亦高達74%[1]。美軍研究顯示，26例戰場傷員中骨內補液成功率高達97%[17]。目前，市場中骨內補液的設備有手動、電動等多種國內外輸液槍可供選擇，簡單培訓后即可操作使用。國內一項研究顯示，兒童大面積燒傷休克患者采用骨內輸液法，液路建立過程耗時短，復蘇效果良好，47例患兒僅1例出現并發癥，安全性較高[18]。骨內補液目前多用于大面積燒傷患者，以脛骨近端運用最多，穿刺點多選用脛骨粗隆下方1～2cm處[18]。

4 抗休克褲

失血性休克是重特大事故中傷員死亡的重要原因。現場醫學救援多為液體復蘇和迅速轉移后送。在醫學救援到達前，采取有效措施保障心、腦等重要生命器官血液供應，是抗休克褲設計的初衷。抗休克褲的設計原理是通過四肢部的壓迫、固定、止血使血液重新分布，利用人體自身代償機制，可自身輸血750～1 000ml以上，從而達到快速糾正休克的目的[19]。國內報道使用第三軍醫大學研制的抗休克褲治療9例失血性休克患者，穿用抗休克褲10min, 休克病人癥狀快速緩解, 血壓均上升至復蘇要求[20]。在使用中，先將抗休克褲放置于平整地面、擔架等位置，于傷員腰腿部扣緊鎖扣，并于進氣口吹氣，使褲內氣壓上升至5.5kPa，穿用10～15min，即可使血液重新分布，優先供應心、腦等重要生命器官，而達到治療效果[21]。在重特大事故現場，先期到達的消防救援人員和警務人員可攜行部分抗休克褲，為傷員的后續治療贏得寶貴的生存時間。目前，國內外已有多款產品問世，可為重特大事故救援提供選擇。

5 小結

重特大事故除造成嚴重的經濟損失外，往往造成大量的人員傷亡。部分事故發生在礦山、偏遠工廠等區域，由于事故發生地交通不便、環境惡劣往往使得醫學救援短時間內難以到達。現場自救、互救以及先期到達的消防救援與警務人員開展簡便、高效的救援措施，可為傷員贏得寶貴的救援時間。采用口服補液、抗休克褲、骨內補液、生命維持與器官保護藥物等非常規治療手段，能夠最大限度地挽救傷員生命，減少傷亡，具有重要的現實意義。

從目前的研究來看，口服補液、抗休克褲、骨內補液等技術已十分成熟，消防救援人員與警務人員簡單培訓后即可操作。大部分生命維持與器官保護藥物均為現有臨床藥品的應用擴展，如丙戊酸鈉為傳統抗癲癇藥物，臨床安全性已經過多年檢驗。事故發生具有諸多不確定性，借鑒國外研究的成功經驗，采用多種手段挽救傷員生命，才能最大限度地減少人員傷亡，服務人民健康。