改良電休克在精神分裂癥臨床治療中的應用進展

孫婉嬌，黃永清

(1.內蒙古醫科大學研究生學院,呼和浩特 010020；2.內蒙古精神衛生中心精神科,呼和浩特 010020)

改良電休克(modified electric convulsive therapy，MECT)是傳統電休克治療的改進，是指應用靜脈麻醉藥和肌松劑使患者意識消失后，以一定量電流通過患者頭部導致大腦皮質癲癇樣放電的一種疾病治療手段[1]。可認為是人為造成的癲癇發作，相當于“大腦重啟”的過程。精神分裂癥是一組病因未明的精神科重性精神疾病，臨床癥狀各異，主要涉及感知、記憶、思維、情緒、注意力、意志行為等方面的障礙以及精神活動與內心世界和外部環境的嚴重不協調,具有病程慢性遷延、癥狀反復發作等特點,治療效果和遠期預后不理想，患者的社會和家庭職能逐漸衰退，甚至完全喪失。近年來因精神病患者發病失去控制而造成的肇事肇禍、殺人傷人惡性事件屢見不鮮，因此及時控制急性期精神癥狀、維持鞏固期療效、減少不良反應、改善精神病患者的預后，幫助患者最大限度地回歸社會已成為精神分裂癥治療的第一要務[2]。隨著研究的深入，MECT在精神分裂癥治療中起到了越來越重要的作用。雖然目前關于MECT緩解精神分裂癥精神癥狀的機制尚無準確定論，但臨床實踐證明MECT能有效改善精神分裂癥患者的精神癥狀[3]，并減少藥源性不良反應。現就MECT治療精神分裂癥的效果予以綜述。

1 MECT的概念及作用機制

1938年意大利神經精神病學家Cerlett和Bini嘗試采用一定頻率的電流刺激大腦皮質細胞,使之誘發大腦皮質細胞廣泛性的自發放電過程,從而引起全身驚厥發作，類似于癲癇樣大發作過程,即最初的電休克治療[4]。隨著科學研究和麻醉技術的進一步發展，在傳統電休克治療的基礎上增加了全程給氧和抽搐發作的監測，并在治療前給予患者注射麻醉鎮靜劑和肌肉松弛劑，這些技術的改進使傳統的電休克治療更安全，治療效果更理想，因此又稱為MECT。

MECT的作用機制目前尚無明確定論。MECT可通過改變大腦腦區功能起到治療作用。Jiang等[5]的研究提示，MECT誘導島狀結構改變可能是其發揮治療作用的機制之一。島葉的功能可能與情緒、語言及感覺有關，通過改變島葉結構可能改善精神分裂癥患者的情緒、語言等功能障礙。Li等[6]的研究提示，抑郁患者MECT治療前的膝周前扣帶回皮質和右眶額葉皮質的整體功能連接密度與治療后的漢密頓抑郁量表評分呈正相關，上述腦區可能是MECT影響的區域。此外，MECT還可通過影響神經調節發揮治療作用。Nishiguchi等[7]認為，MECT的作用機制可能與神經可塑性有關。也有研究認為，MECT利用短暫適量電流誘發全身驚厥發作后，大腦內的神經遞質釋放和傳遞以及對中樞神經系統的營養作用均有所增加[8]，這種改變可能與其抗抑郁、抗精神病作用有關，從而達到治療精神障礙的作用。神經遞質是神經末梢釋放的一種化學物質，主要通過突觸傳遞的方式發揮作用。大腦內數以萬計的神經元依靠神經遞質進行信息傳遞并相互影響，因此神經遞質的傳導過程必然影響大腦功能，通過改變神經遞質的傳導過程可改善大腦的執行功能。

2 MECT在精神分裂癥治療中的應用

MECT的安全性相對較高，適用年齡相對放寬，并發癥也相應減少。麻醉藥和肌肉松弛藥可一定程度上減少患者的恐懼和焦慮心理，全程吸氧及心電監護也會預防意外的發生。現在MECT是一種公認的安全、有效及低成本的治療手段。精神分裂癥的治療階段分為急性期、鞏固和維持期及難治性精神分裂癥。

2.1急性期精神分裂癥的治療 精神分裂癥患者的急性起病可能是首次發作也可能是慢性進展過程的急性起病，其精神癥狀豐富，通常伴有攻擊、敵對及嚴重焦慮不安等行為，嚴重威脅患者及他人的生命安全，并對自身社會功能造成損害。Gu等[9]采用電休克療法治療精神分裂癥患者躁動時發現，MECT治療與陽性和陰性癥狀量表總分降低顯著相關。MECT在控制精神病性癥狀方面效果顯著，其能迅速緩解患者的興奮激越行為，解決了精神分裂癥治療的一大難題。

目前，臨床對于精神分裂癥多采用非典型抗精神病藥物單一、足量、足療程治療，很多抗精神病藥物(喹硫平、奧氮平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑等)不僅可緩解精神分裂癥患者的癥狀，部分藥物還可改善患者的認知功能。但項瓊等[10]認為，抗精神病藥物短期應用可能對急性期精神分裂癥患者的大腦灰質產生不利影響,導致灰質體積縮小。精神分裂癥患者的腦結構本身就異于常人，患者的腦體積、側腦室、海馬結構以及額顳葉結構在首次治療前就已經異于常人。為避免腦區結構改變引起病情進一步發展，臨床上通常采用氟哌啶醇注射液或齊拉西酮注射液肌內注射的方法治療急性期激越行為，快速控制癥狀[11]。肌內注射能較口服藥物更快地達到治療血藥濃度，縮短起效時間。氟哌啶醇注射液對精神運動性興奮患者的效果較好，但易引發錐體外系不良反應，如急性肌張力障礙，導致患者治療依從性下降[12]。另外，很多抗精神病藥物會引起泌乳素水平升高，因此必須定期復查泌乳素。泌乳素水平升高會導致育齡期女性閉經、經期不規律甚至男性分泌乳汁以及性功能障礙，引發內分泌系統功能紊亂。

MECT作為一種物理治療手段，不僅起效快，在抗精神病藥物達到治療血藥濃度之前就可發揮作用，且對心血管系統、內分泌系統、肝腎及代謝功能的影響相對較小。黃文升等[13]的研究表明，與藥物肌內注射相比，MECT對改善敵對、攻擊、不合作行為及減少治療后不良反應的療效較好。MECT在急性期精神分裂癥的治療中占有重要地位，是臨床治療的一線方案。

2.2鞏固和維持期精神分裂癥的治療 精神分裂癥急性發作控制后，患者的治療進入鞏固和維持期的長期治療階段，這個階段患者的治療周期應盡可能延長，最大限度地緩解精神病性癥狀，預防復發，為幫助患者后期回歸社會做準備。在精神分裂癥緩解初期出現最多的癥狀可能是焦慮和抑郁。精神分裂癥緩解期出現的抑郁是精神分裂癥的并發癥之一，在急性發作期抑郁可能被忽略，而急性期精神癥狀緩解后抑郁則成為主要臨床表現，這可能是癥狀的延續，也可能是藥源性所致，此階段患者的病情好轉，自知力逐漸恢復，并因病恥感以及伴隨社會及家庭關系等一系列問題而出現無望、無助和精神運動性遲滯表現。

精神分裂癥緩解后抑郁的治療難度更大，具有診斷不明確、易復發、治療周期長、治療效果不顯著等特點，也是導致患者自殺、自傷的重要危險因素[14]。自殺想法頑固而持久，危害患者生命安全，因此治療上必須更加關注患者的自殺想法以及是否存在自殺未遂行為。有研究發現，MECT治療能夠快速改善精神分裂癥后伴發抑郁患者的抑郁情緒，迅速減輕自殺、自殘癥狀[15-16]。伴有抑郁情緒的精神分裂癥對于精神分裂癥本身的遠期預后也有不良影響：抑郁情緒使精神分裂癥患者的動力、自信心、社交適應性及注意力等進一步降低，抑郁癥狀本身給患者、患者家庭造成的困擾也是導致患者社會功能喪失及工作能力減退的主要根源之一。從心理治療角度來講，MECT治療前后抑郁患者的心理防御機制由不成熟轉向成熟[17]，心理疏導可更加徹底地幫助患者調節負面情緒，減少自殺想法，有利于臨床治療。因此，在精神分裂癥緩解期抑郁的治療中，心理疏導配合電休克治療的效果更顯著[18]。

精神分裂癥患者的認知功能受損，抑郁會使患者的認知及執行功能進一步下降[19]。很多精神分裂癥患者出現自卑、記憶力下降、注意力無法集中，自認為一切都失去意義。MECT治療可改善患者的認知功能[20]。楊楹[21]認為，MECT對精神疾病患者短期記憶等的損害短暫且可逆,大部分患者在停止治療2周后即可恢復。MECT不僅不影響患者的認知功能，還可明顯改善大腦的精神運動速度、信息轉換能力與注意力等。Yang等[22]的研究也證實，MECT不影響患者的記憶功能，對記憶功能有改善作用。因此，MECT治療精神分裂癥緩解期抑郁有效，不僅能改善抑郁情緒，減少自殺想法，還可恢復患者的認知功能，對患者的預后和回歸社會均有益。臨床上也可采用MECT進行鞏固和維持期精神分裂癥的治療，通常在MECT治療1個療程后進行1周2次的繼續治療。MECT的維持治療在預防癥狀復發方面有效且安全[23-24]，但是關于這方面研究還較少，需要進一步驗證。

2.3慢性難治性精神分裂癥的治療 抗精神病藥物治療是目前精神分裂癥的一線治療方案。精神分裂癥本身是一種重性精神疾病，病程和治療周期均較長，具有反復發作、慢性進展的特點。大部分患者及家屬對精神分裂癥的認識不夠深刻，不重視疾病的發生發展過程，癥狀好轉后便自行減藥甚至停藥，導致病情多次發作。隨著病情的多次復發，很多精神科藥物雖然仍有治療效果，但很快就達到治療的平臺期，效果遠沒有首次治療好，部分幻覺、妄想及情感癥狀成為頑固的殘留癥狀，疾病進展為慢性難治性精神分裂癥。臨床多采用聯合用藥治療慢性難治性精神分裂癥，但仍有部分患者足量足療程聯合用藥治療也難以達到理想的治療效果[25]。需要注意的是，抗精神病藥物劑量較大時，聯合用藥也會導致藥物發生不良反應的風險增加，患者的血脂、血糖、體重等也可能出現波動，發生心律失常等，增加罹患心血管系統疾病、猝死以及肥胖的風險，很大程度影響患者治療的依從性。有研究發現，藥物聯合MECT治療能夠提高難治性精神分裂癥的療效[26]。Chanpattana和Kramer[27]的研究也表明，MECT聯合藥物治療對患者的精神病理有改善作用，且生活質量和社會功能也有所提高。單一藥物治療難治性精神分裂癥的效果一般，但是合并MECT等物理治療后，治療平臺期可能出現的稍晚，對殘留癥狀也有效果，社會功能也有所改善。齊拉西酮作為非典型抗精神病藥物，與MECT聯合使用的作用互補，從而提高了治療效果[28]。

臨床上通常采用簡明精神癥狀量表以及陽性和陰性癥狀量表評估患者的病情變化，量表是評價療效的可靠方法，可以客觀評價慢性難治性精神分裂癥患者的情況，評分越低效果越好。抗精神病藥與MECT聯用可明顯改善慢性難治性精神分裂癥患者的簡明精神病量表評分[29]，說明此治療方案對難治性精神分裂癥有效。慢性難治性精神分裂癥患者進行MECT治療后，殘留的精神病性癥狀較之前所好轉的同時，不良反應也減少。由此可見，MECT是快代謝型患者藥物治療效果一般或無效的難治性精神分裂癥的一種有效治療手段，避免了藥源性不良影響，還可以改善患者的認知障礙[30]，幫助患者更好地回歸社會。

3 小 結

精神分裂癥是精神科最常見、最嚴重的精神疾病，其治療方式涉及藥物、心理、物理、行為及社會康復等方面。我國正式引進電休克治療后，豐富了我國治療精神障礙疾病的手段，為精神科臨床醫師提供了更多的治療選擇。隨著MECT治療范圍的逐漸廣泛，其治療效果也趨于穩定，臨床應用也更加成熟。對于伴有興奮躁動的精神分裂癥患者，MECT治療起效迅速，療效顯著，這無疑增強了患者及其家屬的治療信心，治療依從性更好。此外，MECT治療并發癥較少，相對安全，是目前最可靠的精神分裂癥物理治療手段。但是MECT的作用機制尚不明確，只看到患者病情上的宏觀改善，還不明確微觀上具體的病理生理調節機制，需要繼續進行科研探索以明確MECT的作用機制。