陰道鏡下多點活檢聯合宮頸管搔刮術在絕經后宮頸病變診斷中的價值

李艷梅,王建東,宋金維

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京 100010；2.首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦科，北京 100069；3.北京市西城區婦幼保健院婦科，北京 100054)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重危害女性健康。部分未及時發現和治療的宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)可能進展為宮頸癌[1]。癌前病變的識別和檢出可達到早期診斷、早期治療的目的[2-3]。宮頸液基薄層細胞學檢測(thinprep cytologic test，TCT)及人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)篩查結果異常者應及時行陰道鏡檢查下多點活檢，臨床已廣泛用于CIN的診斷。但陰道鏡下多點活檢診斷CIN存在局限性，由于較多宮頸病變位于宮頸管內，病變組織采集較困難，僅通過陰道鏡多點活檢難以獲得病變組織標本，易導致漏診，尤其是已絕經患者[1,4-6]。宮頸管搔刮術(endocervical curettage，ECC)可獲取宮頸管內組織，適用于存在雌激素水平降低且鱗柱交界轉化區移行至宮頸管內的已絕經女性的宮頸病變的篩查[7]。本研究以宮頸錐切術后病理組織診斷為標準，探討陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷絕經后宮頸病變與宮頸錐切術后病理組織診斷的一致性，進而初步評價其臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科門診就診因TCT和(或)HPV篩查異常行陰道鏡檢查，并因病情需要行宮頸錐切術的宮頸病變患者204例，年齡29～72歲，平均(49±10)歲，根據是否絕經分為絕經前組和絕經后組，各102例。其中絕經前組患者年齡29～52歲，平均(42±5)歲，絕經后組患者年齡 45～72歲，平均(56±7)歲。

1.2納入與排除標準 納入標準：①TCT和(或)HPV檢測異常，需要行陰道鏡下多點活檢聯合ECC者；②需要行宮頸環切術(loop electrosurgical excisional procedure，LEEP)或宮頸冷刀錐切術(cold-knife conization，CKC)者。排除標準：①既往宮頸手術史；②合并其他系統腫瘤；③既往有放療、化療史者；④6個月內曾接受藥物治療者；⑤血液系統疾病患者；⑥凝血功能障礙者。

1.3診斷標準 世界衛生組織將女性生殖系統腫瘤中的宮頸癌前病變分為以下兩種：①低級別鱗狀上皮內病變，包括CINⅠ級、輕度非典型增生、扁平濕疣等；②高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)，包括CINⅡ級、CINⅢ級、中度非典型增生、重度非典型增生以及鱗狀上皮原位癌[8]。根據陰道鏡下多點活檢、ECC以及宮頸錐切術后組織標本病理結果進行診斷分析。

1.4方法

1.4.1陰道鏡下多點活檢聯合ECC 充分暴露患者宮頸，0.9%氯化鈉注射液擦拭宮頸后評估宮頸管狀況，采用醋酸染色法(5%冰醋酸涂抹宮頸，肉眼直接觀察宮頸顏色變化)和碘染色法(5%復方碘溶液，肉眼直接觀察宮頸著色情況)初步判斷宮頸病變情況，行ECC使用小號刮匙搔刮宮頸管腔,在肉眼可見病變處取活檢，若無肉眼可見異常，應取宮頸各象限多點隨機活檢。絕經后行陰道鏡下宮頸活檢時，應充分暴露宮頸管移行帶、轉化區，以免遺漏該區域CIN與鱗狀上皮內病變。

1.4.2LEEP 根據患者宮頸病變范圍和宮頸多點活檢病理檢查結果確定LEEP刀型號和切除深度，CINⅠ級1.0～1.5 cm，CINⅡ級1.5～2.0 cm，CINⅢ級2.0～2.5 cm；LEEP刀功率控制在40～50 W?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ幭就怅帯㈥幍溃?%復方碘溶液標記移行區域，行常規環切，切除組織經95%乙醇固定后送病理學檢查。

1.4.3CKC 患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，靜脈麻醉后行陰道鏡下，5%復方碘溶液涂抹宮頸管，于碘不著色區域外≥0.5 cm范圍由淺入深行圓錐形切除，錐底寬度1.5～3.5 cm，錐高1.5～2.5 cm，術畢創面充分止血后，可吸收線縫合，陰道內填塞紗布壓迫止血，24～48 h后取出。

1.5觀察指標 陰道鏡下多點活檢病理分級與宮頸錐切術(LEEP或CKC)病理分級一致或升高均認為結果一致；僅ECC術后病理分級高于宮頸錐切術后病理分級為陰道鏡多點活檢的漏診病例。對比分析陰道鏡下多點活檢及其聯合ECC診斷宮頸病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、Kappa值及診斷符合率。

2 結 果

2.1陰道鏡下多點活檢及其聯合ECC與錐切術后病理結果的一致性 絕經后組陰道鏡下多點活檢及其聯合ECC術后病理結果與宮頸錐切術后病理的一致率(Kappa值)分別為71.57%(0.586)、88.24%(0.826)，而絕經前組陰道鏡下多點活檢及其聯合ECC術后病理結果與宮頸錐切術后病理的一致率(Kappa值)分別為84.31%(0.757)、95.10%(0.922)；與單純陰道鏡下多點活檢相比，絕經后組陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷宮頸病變的一致率提高了16.67%，絕經前組陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷宮頸病變的一致率提高了10.79%，見表1、表2。

2.2經陰道鏡下多點活檢及其聯合ECC對CINⅡ級和CINⅢ級的檢測能力 陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷CINⅡ級和CINⅢ級的靈敏度、特異度、陽性預測值、診斷符合率和Kappa值均較單獨陰道鏡下多點活檢高，對絕經后宮頸病變患者的檢測效能較絕經前患者高(P<0.01)，見表3。

表1 絕經后宮頸病變患者陰道鏡下多點活檢及聯合ECC與錐切術后病理結果的一致性

ECC：宮頸管搔刮術；CIN：宮頸上皮內瘤變

3 討 論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康。在世界范圍內，宮頸癌每年新發病例數50萬，年病死人數約27萬[9]。60歲以上宮頸癌患者占30%，病死率高達70%；65歲以上患者發現時通常已屬晚期，預后較差[10]。宮頸癌前病變與宮頸浸潤癌密切相關，反映了宮頸癌發生、發展的連續過程[11]。因此，早期篩查并發現HSIL可干預、治療、改善宮頸癌患者的預后[12]。通常情況下，CIN可保持穩定或被治愈，但有一小部分未得到及時治療的CIN可能發展為宮頸癌[1]。早期識別和檢出CIN是防治宮頸癌的重點，有助于宮頸癌的早期診斷、早期治療[2-3]。目前篩查宮頸癌的方法較多，常用方法包括肉眼觀察、細胞學篩查方法、HPV檢測、陰道鏡檢測和組織病理學檢測等[13]。采用宮頸醋酸染色法和碘染色法觀察宮頸病變簡單易行、費用低、靈敏度和特異度較高，但存在不可避免的漏診率，僅在經濟欠發達國家及地區應用[14]。TCT篩查可明顯提高細胞學檢查的檢出率和準確性，但也存在涂片質量差、細胞學醫師診斷水平不一、誤診及漏診率較高等缺點，故不建議單獨使用[15-16]。因此，TCT及HPV篩查結果異常者應及時行陰道鏡檢查下多點活檢，必要時應聯合ECC，以明確宮頸病變的診斷，現已廣泛用于臨床CIN的診斷。絕經后的雌激素水平下降，宮頸組織萎縮，活檢取材困難，行陰道鏡下多點活檢易出現漏診，故應以陰道鏡下多點活檢聯合ECC作為診斷絕經后宮頸病變的主要手段。

表2 絕經前宮頸病變患者陰道鏡下多點活檢及聯合ECC與錐切術后病理結果的一致性

ECC：宮頸管搔刮術；CIN：宮頸上皮內瘤變

表3 陰道鏡下多點活檢及其聯合ECC對CINⅡ級、CINⅢ級的檢測能力

ECC：宮頸管搔刮術；CIN：宮頸上皮內瘤變

絕經后雌激素水平下降，存在宮頸萎縮、鱗柱交界內移、鱗狀上皮細胞層次減少、上皮厚度變薄等變化，導致陰道鏡下組織活檢的準確率降低[17-18]。Yang等[19]研究發現，宮頸鱗狀上皮的厚度可影響陰道鏡下HSIL的表現，宮頸鱗狀上皮越薄，HSIL特征越不明顯，宮頸鱗狀上皮厚度>441 μm時，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為94.4%，宮頸鱗狀上皮厚度為0～139 μm時，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為31.3%。本研究中，絕經前組和絕經后組陰道鏡下多點活檢診斷CINⅡ級的靈敏度分別為88.00%和80.00%，診斷CINⅢ級的靈敏度分別為73.53%、55.26%。由此可見，絕經前后的雌激素水平變化、絕經后宮頸鱗狀交界上皮內移均可影響陰道鏡下多點活檢診斷HSIL的準確率。

絕經后生殖道明顯萎縮，存在術野暴露困難、手術空間狹小、解剖結構不清、鱗柱交界不可見等可能，ECC可提高陰道鏡下HSIL的診斷率。Song等[20]研究發現，ECC在35～39歲以及50歲以上CINⅡ級和CINⅡ級以上宮頸病變的檢出率分別為2.3%(35/1511)和10.3%(3/29)，差異有統計學意義(P=0.026)。李勤風和余法亮[21]的研究顯示，陰道鏡下多點活檢聯合ECC的診斷符合率為69.49%、不符合率為30.51%。曹倩文等[22]研究發現，絕經后組單獨ECC診斷HSIL的檢出率高于絕經前組[9.9%(21/213)比2.6%(32/1 236)]，可見ECC在絕經后陰道鏡檢查中的診斷價值更高，本研究結果與上述研究一致，提示ECC是絕經后宮頸病變篩查的重要手段[6]。與絕經前相比，ECC克服了宮頸多點活檢取材部位表淺、無法判斷CIN累及深度等弊端，有效降低了宮頸病變的漏診率。ECC可獲取宮頸管組織，還彌補了陰道鏡下多點活檢“重點輕面”的不足[3,23-24]，因此陰道鏡下多點活檢聯合ECC更適用于絕經后宮頸病變的診斷，具有較高的臨床價值。研究發現，陰道鏡下多點活檢聯合ECC與宮頸錐切術后病理結果的符合率為71.4%～87.8%[25-26]，本研究結果與其基本一致。ECC對宮頸管內組織進行取樣，可在一定程度上降低漏診率，與陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷宮頸病變的診斷符合率較高有關。本研究為小樣本研究，且未對特殊類型宮頸病變進行研究，因此尚無法明確ECC在特殊類型宮頸病變診斷中的臨床意義，仍需大樣本研究進一步證實。

綜上所述，對于宮頸病變篩查后需行陰道鏡檢查的絕經后患者，行陰道鏡下多點活檢聯合ECC可提高CIN和宮頸癌診斷的準確率，對絕經后宮頸癌的早期診斷和早期治療具有重要意義。