結腸鏡檢查輕微不良事件危險因素及預防

楊蕾，楊幼林

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院消化內科，哈爾濱 150001)

結腸鏡檢查現已廣泛應用于臨床腸道疾病的診斷和治療，可直觀了解腸道病變的性質、部位和范圍，并可用于腸道出血等的止血治療，經結腸鏡取活檢病理學檢查還可為確診腸道腫瘤提供依據[1-3]。

結腸鏡檢查可能出現并發癥。Cotton和Williams[4]將大腸鏡“并發癥”定義為“因大腸鏡操作而出現的意外情況，需經醫師處置，并必須住院治療或導致患者住院時間延長，稱大腸鏡并發癥”。一項關于腸鏡并發癥的Meta分析發現，2001—2015年全球范圍結腸鏡檢查并發癥(有影像學改變且需要醫療干預的出血及穿孔甚至死亡)的發生率較穩定，并且有下降趨勢[5-7]。結腸鏡并發癥發生率的降低可能與結腸鏡檢查設備的不斷改進(高性能結腸鏡的使用)，結腸鏡操作技術的提高，包括知識和技術技能培訓有關[8-10]。除嚴重并發癥外，高達33%的結腸鏡檢查患者術后至少出現一種輕微不良事件，如腹脹、腹部不適、腹瀉、惡心和自限性出血[11]。結腸鏡檢查患者往往出現嚴重并發癥時才選擇重新就診，且不一定選擇前次(結腸鏡檢查)醫療機構，故較難準確統計結腸鏡檢查后輕微不良反應的發生率[12]。目前，我國尚缺乏對結腸鏡檢查輕微不良事件的研究及報道。現將結腸鏡檢查輕微不良事件的危險因素及其預防予以綜述。

1 結腸鏡檢查輕微不良事件概述

目前，尚無結腸鏡檢查輕微不良事件的標準定義。Marquez Azalgara等[13]將術后輕微不良事件定義為從結腸鏡檢查醫療機構出院后，患者出現的檢查前未出現的任何不適，不需要在急診留院或住院進行輸血、抗生素治療、手術或內鏡干預，且不導致患者死亡。結腸鏡檢查輕微不良事件所引起的癥狀與結腸鏡檢查相關，且癥狀具有自限性，一般不需要住院，但所導致的機體不適可能影響患者接受結腸鏡篩查的意愿以及結腸鏡檢查的滿意度，還可影響其未來接受結腸鏡篩查的意愿[14]。

結腸鏡輕微不良事件的癥狀較多，其中以腹痛和腹脹為主。Ko等[15]對結腸鏡篩查無癥狀人群的調查顯示，1/3受試者出現輕微并發癥，其中以自限性腹脹和腹痛最常見，且大部分癥狀出現在檢查后2 d內，隨后癥狀自行消失，表明該癥狀與結腸鏡檢查有關，而與檢查前存在的功能性腸病無關；此外，還有部分受試者出現了不需要醫療處理的便血、發熱、惡心、腹瀉或便秘。Marquez Azalgara等[13]對結腸鏡檢查患者進行隨訪發現，結腸鏡檢查后，患者通常會出現輕微不良事件，最常見的癥狀仍為腹痛和腹脹，常發生在結腸鏡檢查后48 h內，且幾乎全部發生于檢查結束后的2周內，明顯超出了檢查導致的氣體存留時間，故推測，該腹痛可能與手術過程中施加于結腸的壓力和牽引力引起的輕微軟組織創傷有關，且在大多數情況下，此創傷可能僅限于結腸壁和鄰近腸系膜。

此外，不同研究的結腸鏡輕微不良事件發生率的差異較大，結腸鏡檢查后2、7、14、30 d的輕微不良事件發生率分別為25.1%[14]、34%[15]、10%～33%[13-14]、3%～29%[16-19]，導致不同研究結論差異較大的原因可能與試驗人群、隨訪時間、輕微并發癥判斷標準以及結腸鏡檢查無關癥狀的排除標準不同有關。此外，可能將涉及門診或急診(未留觀)訪視的輕微不適以及一些患者無法管理的醫療就診行為列為嚴重不良事件，導致低估了輕微不良事件的發生率[20]。還需要注意，結腸鏡檢查7 d后出現的不適癥狀可能與結腸鏡檢查無關，應防止由此導致對輕微不良事件發生率的高估。

2 結腸鏡檢查輕微不良事件的危險因素

結腸鏡檢查輕微不良事件的危險因素主要包括患者的年齡和性別、結腸鏡檢查的持續時間、受檢者類型、合并癥、美國麻醉醫師協會分級>Ⅳ級；尚有爭議的危險因素有鎮靜麻醉藥物的劑量(如咪達唑侖)以及有創操作(如息肉切除術)。

2.1患者年齡、性別和合并癥 結腸鏡檢查時，老年患者[16-17]、女性患者[8,14]常出現輕微不良事件。主要原因為①女性盆腔較大，腸管在腹腔和盆腔的游離度較大，導致結腸鏡進鏡時腸管易結袢；②女性腹壁肌肉較薄弱，對結腸鏡約束小，內鏡亦容易出現結袢；③隨著患者年齡增大，腹壁肌肉變薄松弛、肌力減弱，對結腸鏡約束力小，進鏡時內鏡容易結袢。因此，老年及女性患者行結腸鏡檢查時進鏡較困難，在結腸鏡檢查時及檢查后通常會感到更多不適，且更易出現輕微和嚴重不良事件[15,21]。有研究發現，伴腸外合并癥結腸鏡檢查患者較易發生結腸鏡檢查輕微不良事件[17]。

2.2結腸鏡檢查的持續時間 結腸鏡檢查時間較長易導致輕微不良事件[15]。由于結腸解剖結構復雜，患者的結腸鏡檢查時間較長，在結腸鏡檢查過程中術者操作、患者體位變化、腹腔充氣量以及腹部施加的壓力均可能增加輕微不良事件的發生風險，易出現檢查后腹痛或腹脹。此外，可能還與結腸鏡檢查持續時間較長患者鎮靜藥物使用量和其他操作更多有關，且腸道準備不良患者可能需要更長時間的結腸鏡檢查，且可能需要更多的腹腔充氣量等操作。

2.3受檢者類型 與無腸道疾病或有腹腔和盆腔手術史健康體檢篩查者相比，有腸道疾病和腸道手術史患者的輕微不良事件發生率更高[14]。腹腔和盆腔手術引起的腹膜炎癥往往導致腹腔粘連和腸道損傷，而腸道腫瘤患者易出現腸腔狹窄，此類患者結腸鏡檢查時，對操作者技術的要求更高，且檢查時間更長，可能進一步加重原有的腹膜和腸道損傷，故輕微不良事件的發生率明顯升高。

2.4麻醉分級 麻醉分級具有嚴格的標準，其是根據患者全身情況、手術分級(類)、年齡進行綜合分級。在有效監測和管理下，麻醉分級與手術風險有關。美國麻醉醫師協會分級的身體狀況分類是衡量患者圍手術期發病率和死亡率的預測指標，其中，Ⅰ級：實施麻醉或手術風險?。虎蚣墸簩嵤┞樽砘蚴中g有一定的風險；Ⅲ級：實施麻醉和手術有較大的風險；Ⅳ級：實施麻醉和手術有很大的風險[16,22]?；紘乐鼗A疾病，且器官代償不全患者結腸鏡檢查術后更易出現輕微不良事件。

2.5鎮靜麻醉藥物的劑量 在結腸鏡檢查過程中，使用鎮靜劑或麻醉藥物對減輕患者檢查過程中的不適感十分有效，但其可影響輕微不良事件的發生。Bini等[17]研究顯示，較高劑量咪達唑侖與輕微不良事件的發生相關。Baudet等[16]發現，31%的結腸鏡檢查患者(25%鎮靜患者，52%非鎮靜患者)出現結腸鏡檢查術后早期輕微不良事件；23%的結腸鏡檢查患者(16%鎮靜患者，51%非鎮靜患者)出現晚期輕微輕微不良事件，可見，與非鎮靜患者相比，鎮靜患者的輕微不良事件發生率更低。以上研究結論的差異，一方面可能與鎮靜劑的使用降低了患者的焦慮和肌肉緊張，提高了醫患合作程度，有助于術者操作有關；另一方面，鎮靜前評估患者基本狀態篩除了高?；颊撸c研究患者自行選擇是否鎮靜存在偏差。目前，我國尚無關于鎮靜麻醉藥物對結腸鏡檢查輕微不良事件影響的研究，對其進一步的研究將有助于降低患者術后輕微不良事件發生率。

2.6結腸息肉 結腸鏡息肉切除術患者，尤其是行電灼術息肉切除術患者的結腸鏡檢查術后嚴重并發癥的風險顯著升高[23]。Ko等[15]的研究顯示，腸道息肉、腫塊以及憩室病與輕微不良事件的發生無關，但結腸鏡息肉切除術患者的結腸鏡檢查時間增加；圈套息肉切除術易導致輕微不良事件，但未統計患者術前的所有輕微腹部癥狀，可能導致對術后輕微不良事件發生率的高估。Park等[24]的研究統計，結腸息肉切除術后第7天輕微不良事件的發生率為20.9%，然而，當輕微癥狀局限于結腸息肉切除術后新發生并發癥時，術后7 d和30 d的累積發病率分別為11.7%和11.9%，最常見的癥狀是腹痛，大多數情況其嚴重程度較輕，一般持續4 d；該研究還發現，息肉相關因素(如息肉大小，數量或位置)與輕微不良事件無明顯關系，較Ko等[23]統計的2010年輕微不良事件發生率降低，可能與比較準確地排除了患者原有癥狀(有部分患者未報告檢查前的腹部癥狀)以及某些患者的輕微不適癥狀(患者主觀認為是息肉切除術后的正常反應)未向內鏡醫師反應有關。關于息肉切除及其切除方式與輕微不良事件的關系尚需進一步研究。

2.7其他因素 結腸鏡檢查輕微不良事件的其他預測危險因素為實習內鏡醫師、合并胃鏡檢查、服用華法林藥物史、腸鏡檢查季節等。相關研究發現，當消化道內鏡檢查<200次的實習內鏡醫師操作時，檢查后嚴重不良事件(如穿孔)的發生率較高，因操作不熟練導致操作時間延長，造成腸道損傷[18,25]。但Marquez Azalgara等[13]的研究未發現學員參與對檢查后輕微不良事件發生率的影響，可能與隨訪例數較少有關。此外，合并胃鏡檢查的患者更易出現內鏡檢查后輕微不良事件，長期服用華法林患者結腸鏡檢查后的出血風險增加。另有學者發現，七八月份行結腸鏡檢查患者較易出現檢查后輕微不良事件[23]。

3 結腸鏡檢查輕微不良事件的預防

目前，結腸鏡檢查的質量指標不能僅僅集中于醫師的診斷結果(腺瘤檢出率、盲腸插管率)和安全性(嚴重不良事件發生率)，每位內鏡醫師都應該盡量減少和避免輕微不良事件的發生，要求內鏡醫師進行結腸鏡檢查時一定要動作輕柔、操作熟練。當患者檢查期間發生腹痛時，應使用替代動作(輔助動作，壓迫腹部，進行體位變化)，當進鏡困難時，應注意結腸鏡結袢或患者腸道的解剖異常和病理改變，避免暴力進鏡，以免造成損傷，可使用小口徑結腸鏡、兒科結腸鏡(或標準胃鏡、鼻胃鏡)通過狹窄或固定結腸段，如仍不能通過(存在乙狀結腸憩室、腫塊或腸道粘連時)，應停止進鏡。腹腔內氣體較少可降低氣壓傷引起的腸穿孔風險，特別是存在腸道狹窄時[26]。使用二氧化碳或水代替空氣可進一步降低腸道脹氣、腹部不適和腸道穿孔的發生風險。另有研究報道，注水可提高結腸鏡檢查時腺瘤的檢出率[27-28]。少量患者結腸鏡檢查后可能出現腹瀉，研究表明，幾乎所有結腸鏡檢查后的感染都與內鏡清潔不良或操作不當有關[29]。因此，進行標準的內鏡清潔程序是降低內鏡檢查后感染風險的唯一方法[30]。

4 小 結

結腸鏡檢查在許多結腸疾病管理中具有重要的診斷和治療作用。某些發達國家已將結腸鏡檢查普遍應用于結直腸癌的篩查。結腸鏡檢查可能導致輕微不良事件的發生，如腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等，嚴重者可能發生穿孔、出血等，影響患者日常生活。對結腸鏡檢查輕微不良事件發生率及其相關危險因素的研究有助于減少輕微不良事件的發生。同時，內鏡醫師應熟悉內鏡使用方法，并做好處理不良事件的準備，為患者提供相對安全、舒適的檢查過程。