醫學專業理念進化與醫護職業裝演變*

劉 華 段志光

在醫學由一個復雜科學技術體系發展為龐大社會服務體系的過程中，醫學專業的哲學指導并不只局限于整體論和還原論之間，醫學專業理念圍繞醫護工作者和患者發生了幾次愈來愈體現以人為本的核心價值的重大變化。這些變化也反映和體現在醫護職業裝的演變中。作為職業身份建構的重要因素，職業裝是展示職業價值的必要裝備，它既凸顯了職業的專業與特殊性，又強化了職業的服務取向。如果假設醫護職業裝的演變與醫學專業理念進化之間存在著正相關關系，那么，在醫學專業理念進化過程中，醫護職業裝的演變受到何種影響？當下的醫學專業理念對于醫護職業裝的未來發展有何影響？目前學界缺乏這方面的深層次探討。本文擬探討醫學主客體關系變化、醫學專業理念進化及其對醫護職業裝演變的影響，以期為醫護職業裝利益相關方的倫理決策提供參考。

1 醫學專業理念的進化與醫護職業裝的理解

1.1 醫學專業理念的進化

“醫學隨著人類痛苦的最初表達和減輕這痛苦的最初愿望而誕生，由于最初需要解釋人體發生的各種現象和以人類心靈為主題進行最初的辛勤探索而成為科學。它的最高目標是解除人類痛苦，促進個人體質及種族改良。”[1]正是在這個最初愿望的感召和對最高目標的追求下，醫學得以不斷發展，從經驗的、鬼神的、靈魂的、魔術的、僧侶的醫學，到出現系統的學說、具有多個學派的科學醫學、醫學職業化，直至分化成多個專業的現代醫學。這些發展共同構成了醫學專業理念的內涵并影響著醫學從業者的行為方式。在生物科技發展為基礎的醫護實踐過程中，歷史上的醫學實踐主客體關系在不斷地變化。醫學主客體關系經歷了從醫生主體、疾病客體，到醫生主體、患者客體，再到包括醫護人員在內的衛生健康工作者主體、大眾客體的兩次轉變[2]，這直接導致了衛生健康行業工作重心的兩次轉移，即從以疾病為中心到從以患者為中心，再到以健康為中心。

在文藝復興特別是工業革命以后，科學的逐步分化，極大地促進了生物醫學的發展，醫生開始從床邊走向實驗室，用大量的臨床研究和科學實驗去探索疾病的微觀機制，醫生的關注重心也逐漸從患者轉移到疾病，直至發展到以疾病為重心，使其成為醫護工作的主要甚至唯一語境。其實質是生物醫學時代醫學實踐主客體的劃分：醫護是主體，疾病是客體。其內涵是對抗疾病，把疾病理解為生物因素。1950年，美國首先提出“以患者為中心”的理念；20世紀90年代，這一理念出現在我國官方文件中；21世紀初，這一理念被作為一種主題性的創新服務模式在我國開展，使醫護工作語境發生了根本性轉變，至今仍在深化之中。這一語境轉變的實質是20世紀70年代生物心理社會醫學模式的建立及其以后醫學實踐主客體的劃分：醫護是主體，患者是客體。其內涵是把患者作為一個生物心理社會因素的整體看待。自20世紀60年代開始，全球性的慢性非傳染性疾病取代傳染性疾病成為主要死因。進入21世紀，我國健康模式發生了實質性轉變，“健康中國”建設成為國家戰略，我國從此進入以健康為中心的時代。其實質是將醫學實踐主客體再次劃分：醫護是主體，大眾是客體，這將生成新的醫學實踐意義。其內涵是以健康為中心的全人群、全生命周期、全社會關懷。醫護走出醫院，走向社會，在社會生活中充當了醫療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區健康倡導者、健康資源管理者、科學研究者等多種角色。這兩次重心的轉變和轉移實質上是醫護專業理念進化的結果。

1.2 醫護職業裝的理解

一般來講，職業裝可劃分為：職業時裝、職業制服、工裝和防護服，本文所稱職業裝特指職業制服。職業裝是一個具體事件，其功能是相關專業語境的反映。醫護職業裝是指醫護工作者在醫學專業工作任務場所穿著的職業制服，包括一般職業裝和特別職業裝，本文僅論及一般職業裝。醫護職業裝的發展史雖短于醫學史，但也經歷了一個漫長的發展過程。隨著醫學專業理念的進化，醫護職業裝既在整體上發生了演變，也在微觀上呈現基本元素多元化的現象，如服裝材料越來越多地考慮多次漿洗、消毒，挺刮，有型等因素；服裝顏色從黑色到白色的轉換，到逐漸多顏色并存；服裝式樣隨著醫護職業的分類、分型、分級，從單一化走向多元化；服裝的實用、防護、便攜、舒適、標識、美觀等基本元素在每個階段均被保留，但隨著職業裝的演變也出現了改良或深化，如防護功能從防污到防菌，再到防輻射、防靜電等；標識作用從職業區分，工作性質區分，到科室區分，職級區分等。目前，雖有一些關于醫護職業裝的專門研究[3-6]，但尚未見到關于醫學專業理念對醫護職業裝發展影響的研究。

1.3 醫學專業理念與醫護職業裝

醫護職業裝始終隨著社會發展與時代變化而變化。在西方文明中，自希波克拉底時代起，醫生的著裝就是時尚、實用主義和象征主義的混合體[7]。護士職業裝長期以來一直是存有爭議的話題，也隨著時代和潮流而演變。20世紀初，要求護士穿全白制服的呼聲開始出現在護理雜志上，但直到20世紀40年代，每家醫院的護士才開始穿全白制服。向全白制服的轉變是由于大規模生產和護理作為長期職業的意識不斷增強的結果[8]，當然也是護士和社會大眾認識變化的結果。其實，這里也反映了醫學專業理念的進化。

在這個不算太短的過程中，醫學專業理念的進化已成共識，醫護職業裝的演變脈絡清晰，特別是醫學專業理念進化與醫護職業裝演變有著以人為本的共同遵循。這個過程的核心，是醫學工作者的形象塑造和身份認同；這個核心的變化，醫學專業理念和醫護職業裝都發揮了影響作用。那么，其中的醫學專業理念進化又對醫護職業裝演變發揮了怎樣的影響？未來可能還會發生怎樣的影響？在“健康中國”建設的新語境中，這些都是值得關注和研究的重要課題。

2 醫學專業理念進化對醫護職業裝演變的影響

制服的第一印象，可能是最強烈的專業聲明[9]。醫護職業裝具備最基本的實用功能，同時也具有象征作用。它不僅體現了醫護人員的職業形象，還有助于其建構身份認同。這些功能貫穿了醫護職業裝的整個演變過程，是醫護專業理念進化的動態展現，也映射了醫護實踐中主客體關系的變化。

2.1 以疾病為中心理念下的實際功能

當下以白色為主的的醫護職業裝基本屬于一種國際行業規范。國外醫生職業裝大約起始于中世紀的歐洲，起因與當時歐洲大陸暴發的黑死病有關，當時的醫生們身著一襲黑色長袍，意圖與疾病進行“隔離”，但缺乏有效的消毒措施，這種防護在一定程度上雖保護了醫生，卻因長袍上細菌的生長繁殖增加了患者受感染的機會。自18世紀末開始，生物學占統治地位，給醫生的事業帶來一個新的局面。19世紀六七十年代，法國著名微生物學家巴斯德發明的“巴氏消毒法”為醫護防護提供了科學技術依據和支撐；英國外科醫生列斯特將醫生的灰色工作服改為白色。隨之，醫護職業裝開始規范，“醫生的服飾不再是白色亞麻布衫，或戴絲織無檐帽，著紅色罩袍等獨特服飾；他們在實驗室和病房穿白色工作衣”[10]。現代以后，關于醫護職業裝更有了法制規定，英國《2008年健康與社會保障法》(Health and Social Care Act 2008)對醫護著裝與衛生的關系做出了明確的規定[11]。可見，醫生職業裝最基本的考量是其自我防護與形象塑造的實用功能。

護士職業裝的出現，首先考慮的是護士這一新興職業的形象建立。現代護士裝起始于克里米亞戰爭時期南丁格爾志愿團隊使用的服裝規格，它具有較強的宗教意義，主要是便于在敵對雙方之間借助宗教服務身份開展工作。或者說，西方國家護士的工作服起源于19世紀改革前實施護理的宗教秩序，以及弗洛倫斯·南丁格爾時期表現明顯的軍事影響[12]。1860年，南丁格爾在使護理成為一門學科的同時，也對此前與修女服裝并無太大差異的護士服裝進行了設計。同時，護士職業裝也體現了醫學專業的新進展、新理念，兼顧了護士的衛生防護。20世紀初，護士服裝開始更多地考慮衛生防護的需要。的確，與醫生一開始的一襲黑色長袍到逐漸演變成白大褂為標識的正式工作服相比，護士服裝的式樣和顏色發生的變化始終要更大一些。也因此，護士的著裝或制服風格對護士形象的影響至今仍是一個有爭議的領域[13]。但事實上，對職業裝實用性的追求與傳達強大的職業集體形象之間并不沖突。兩次世界大戰在客觀上對護士裝的演變起到了一定的推動作用，特別是減少制服沾血所引起的病毒傳播、便于清洗、便于開展工作等功能性方面的作用較大。

2.2 以患者為中心理念的象征功能

隨著社會的發展，醫護職業裝的防護作用和形象塑造成為一種基本功能，它在職業形象提升和身份認同方面的文化功能顯示出更深遠的象征意義。

2.2.1 形象提升

18世紀初，醫生們改變了醫院的基本性質和功用，即從提供社會服務開始轉向提供原始的醫學治療；到19世紀，醫院成為醫學研究和教育的場所；到20世紀初，醫院形象因科學技術的發展而得到進一步提升。在此過程中，醫護人員的職業形象也因醫學科學技術的發展及醫療服務質量的提高得到進一步的提升。其中，醫護職業裝的樣式、材料、紋樣與色彩在一定程度上超越了服裝的實用功能性，而傳遞某種文化或者價值觀。雖然設計護士服的最初原因是為了體現整潔、清潔和勞役的形象[13]，是護士職業形象的一種塑造，是護士職業認同感的一種確立，但此時的護士服有助于護士進行自我識別，使他們從定義“什么是護士”，或者“護士本身是什么”的問題中解脫出來。它允許護士保持角色約束和匿名，并放棄他們的個人身份以及個人責任。在這一點上，醫生也不例外。總之，職業裝在一定程度上約束了個體的行為和作風，賦予穿著者一定的社會及職業身份。

醫護實踐主客體關系的不斷變化，使得醫護職業裝在演變過程中開始更多地關注醫護工作者的價值觀念、職業認同和自我概念。但不可否認的是，醫護職業裝的認同產生并生效于特定的語境之下。在以患者為中心的語境下，醫護職業裝需要兼顧醫護患對醫護職業身份的共同認同和對患者心理健康的影響，從而有助于醫患關系的和諧。

然而，醫護形象不一定能保證該職業的專業成就，但很有可能導致其失敗。目前，不同的醫療保健專業人員和非專業人員穿著相似的制服是關于醫護職業裝風格最具有爭議性的問題。在一些國家,醫療機構中的職工，包括專業護士、營養師、物理治療師，甚至家政人員,都穿著類似的白顏色的制服[14]。無照從業人員的不規范工作被歸咎于護理群體，而這反過來又會破壞當前和未來的護理職業的形象[15]。目前，我國大部分醫院的醫生、護士、清潔人員等的職業裝具有明顯差異，但還有相當一部分醫院醫護人員的著裝存在著上述類似問題，使患者和陪侍人員單從衣著上無法區分他們的身份，影響了醫護職業形象的提升。因此，在全球化背景下，對醫護形象、自我概念和職業認同的討論是非常必要的，這種討論的結果可以幫助他們制定策略，以獲得反映其學識和專業精神的公眾形象[16]，從而搭建良好的醫護患關系橋梁。

2.2.2 身份認同

在醫患或護患關系中，不能繞開的一個重要概念是身份認同。因為身份認同是由沖突和困境來定義的，而非由相同之處來定義[17]。服裝正是“我們對自我思考的方式”[18]，它作為物質文化的一種形式，與自我認知有密切的聯系，影響并表達了我們對自己的看法。我們努力的方向，正是想通過解決醫患和護患之間的沖突與困境，提高醫護的自我職業認同感和患者對醫護身份的認同。社會的現實是，衛生健康行業的想象社群和其服務對象的想象社群，每時每刻都在以服務和被服務的方式定義著對方，延續或改變著相互的身份認同。隨著社會的發展，這種服務與被服務的方式會呈現出一種相應的，甚至是革命性的變化，職業裝的換代成了應運而生的事情，職業裝的內涵變化就外在地反映出來，形成一種流動的表達方式。1989年始于美國，后來被多個國家相繼效仿的醫學新生授白袍儀式，即是顯著的例子。

服裝作為人類自我特點、群體特點以及職業特點的物質載體，充當了人與周圍社會之間的過濾器。服裝是穿著者對自我身份的表達和展示方式，穿著者因對自我身份認知的轉變而改變其服裝的選擇。同理，群體成員對他們社會身份的看法也會隨著時間的變化而變化，與其特定的社會身份相關聯的群體價值觀也通過服裝得以不同地表達。一定程度上，職業服裝可以成為社會化和社會控制的工具[19]。

在信息時代到來之前，醫護職業裝是醫護人員與服務對象之間的一種身份認同的連接方式。醫護職業裝是搭建醫患之間溝通的橋梁，專業的職業形象有助于安撫患者，幫助其樹立信心。從患者醫學和健康問題解決的角度看，在醫護職業身份認同和患者對醫護身份的認同中，以患者為中心時代的內涵遠比以疾病為中心時代豐富，這就極大地提高了醫護職業裝的文化功能內涵、增加了醫護職業裝的設計難度。

在信息時代到來之后，醫療咨詢和診治不再受時空局限。通過傳送超聲、CT、MRI、PET-CT等圖片和各類化驗單進行遠程咨詢、診斷，甚至手術已成為一種常見的診治方式。越來越多的患者將間接地與醫護工作者接觸，醫護職業裝的存在是否還具有必要性？其對醫護身份認同的影響會有什么變化？我們如果收集并開發特定的工具，選定分析軟件，進行定量分析，挖掘數據意義，相信一定會得到有關醫護職業裝對醫護身份認同的富有價值的新認識。

2.3 以健康為中心理念的多元文化功能

在以健康為中心的語境中，社會對健康的關注不再局限于醫療衛生行業，而是擴展到全人群、全生命周期、全社會和全球范圍；衛生健康正從行業走向全社會；健康管理的重點從生理健康走向全面健康；衛生健康工作者的服務對象也從部分特殊人群擴展到全體社會大眾；醫護人員需要走出醫院，走進社區和大眾。如此一來，醫護職業裝的功能將不再囿于醫護自我防護、職業形象塑造與提升和身份認同。它需要在大健康背景下，面向全社會多元文化，樹立更加專業和精準的醫護職業形象，以建立基于社會的醫護身份認同。其中，醫學組織的同質性認同和社會大眾的差異認同在此背景下顯得尤為重要。

2.3.1 醫學組織的同質性認同

泰弗爾和約翰特納認為社會認同和個體認同是區分群際關系與人際關系的基礎。個體認同區別于他人而存在，強調個體的獨特性；而社會認同則是個體對自己處于一定社會群體、社會范疇的意識[20]。社會身份認同承認身份認同過程中自我與他者、個體與社會的相互作用。在醫護語境中，當下越來越多的學術共同體是醫護身份認同建立過程中所涉及的社會群體和范疇。隨著科學的發展、學科的豐富、專業人員隊伍的擴大，醫護學術共同體的權力和影響力也越來越大，他們在衛生健康工作者的行動規則、主體建構方面具有越來越多的話語權。但它們更多注重專業知識和技能方面的提升，相對較少關注服務取向方面的人文性，例如，對醫護職業裝與醫護身份認同的關注度較少。

有研究者提出，醫生所穿的白大褂是效率和衛生強有力的象征[21]。職業裝作為一種職業符號，是醫學語境的標識、專業角色和行業的象征，代表著專業的界限。它不僅影響著醫護工作人員的個體身份認同的確立，也影響其社會認同感的確立。醫護語境中，繁亂混雜的醫護職業裝不僅會給患者造成辨識困難，也讓著裝者對自我身份及職業身份產生質疑。整齊、統一、專業、現代的醫護職業裝有助于醫護從業人員構建群體歸屬感和社會認同感。

社會組織中同質性認同越突出，組織中的成員越容易找到歸屬感，從而進一步提升其職業認同感和幸福感。這就要求醫療機構重視醫院文化的建設，重視醫護職業裝的選擇。

2.3.2 社會大眾的差異性認同

在醫護語境中，患者和其他被服務的大眾即是與醫護主體相對應的“他者”。“他者”是不同于自我的人或是不同于主體的客觀存在。“他者”構成了具體的社會語境，也與“自我”主體形成鮮明的對比。自我主體與“他者”的差異性構成了身份認同的基礎。斯特勞斯認為認同源于互動，由來自自我和他人的評價、個人的各種名稱和經歷組成[20]。體現在醫護職業裝中，它不僅具有醫護患共同防護的實用功能，更因其與患者著裝的差異性而有助于區別并建立醫護的職業身份。同時，以患者為中心的社會語境對醫護職業裝的人文屬性也提出了更高的要求，即要兼顧醫護患的心理舒適。

醫生專業的外觀是其責任的一部分。如果患者對醫生的外觀感到不舒服，那么醫生有責任考慮對他/她的外觀進行調整或者改變[22]。基于他者與自我的這種互動，一些國家的護士已不再穿戴傳統的白色制服和帽子，這是因為人們認為兒童和精神病患者更容易被穿著便服或彩色制服的護士所接近，因為他們看起來更隨意，也不那么具有威脅性[23]。其實，這既是醫護職業裝演變的專業邏輯，也是醫護職業裝演變的人文邏輯。雖然醫護職業裝出現的初衷以自由人文主義為指導，但隨著科學技術進步，它很快轉變為以社會人文主義為指導，及時照顧到了患者的健康與生命體驗。患者及社會大眾的差異性認同可以進一步地強化醫護身份認同、改善醫護患關系、提升服務質量、構建良好的大健康環境。

3 醫學專業新理念對醫護職業裝未來演變的影響

醫護職業裝的演變，在表面上順應了醫學專業理念的進化，在實質上反映了其自身的功能變化規律。一方面，醫護職業裝始終圍繞的是職業形象塑造。從個體與群體關系看，職業者身著職業裝時，反映的便是他們代表的這個群體與服務對象所屬群體乃至整個社會其他群體之間的關系。另一方面，越來越受重視的是身份認同。醫護工作者在工作實踐中獲得了關于生物因素、社會因素和心理因素對健康與疾病的相互轉化的規律性的認識，能動地將其遷移到包括職業裝改進的社會服務活動中，及時地體現了其社會屬性，而社會屬性才是醫護工作者最根本的屬性。

隨著經濟社會發展，醫學專業出現了一種新理念，其標志是1977年美國精神醫學教授恩格爾提出的生物心理社會醫學模式。“健康中國”建設既是這一觀念的戰略升級和制度轉型，又為這一觀念的推行提供了強大動力。新理念的語境提示我們，當下有必要選擇比醫學人文更能滿足這些需求的健康人文的角度，進行醫護職業裝未來的演變研究。醫學專業的理念和行為的演進，雖然不會改變醫院是醫學活動主要場所、患者身體是醫學關懷的主要客體的實然狀態，但它會通過醫護人員和社會大眾觀念的漸變而影響他們的工作、行為和生活方式，包括醫護職業裝的因應變化。那么，我們能否在保持醫護職業裝自我防護基本功能的前提下，圍繞職業形象塑造和身份認同，頂層設計一個具有中國特色的醫護職業裝體系？按照醫學和健康的內容主體，增加社會關系協調和對患者心理健康的影響等內容分類設計，與服裝產業和企業聯合打造一批中國乃至國際一線品牌？筆者認為，首先，醫院是醫學活動的主要場所，醫護人員職業裝保持白色主基調不變，婦產科、兒科、精神科、康復科、手術室等科室醫護人員職業裝的色調和式樣可以多元化。其次，職業裝的設計能否考慮到醫護職業特色以及醫護工作者的不同角色、資歷及級別，以此來幫助樹立正確、多元、清晰的醫護形象，既有助于區分醫護職業特點、強化醫護身份認同，又有助于區分醫護職業角色。再次，公共衛生與預防醫學工作者的現有職業裝可以從充分展現中國特色大健康公共衛生行業特點的角度進行款式和顏色的調整完善。最后，城市社區和農村醫療衛生服務網絡的特點是“醫防融合”的綜合防治服務體系，醫護人員職業裝是否可以與醫院的醫護人員職業裝有所差異，從社會大眾對疾病與健康的認知角度、心理感受度和服務接受度等方面考慮，將其顏色、式樣、質料等進行改變，以便與醫院醫護人員職業裝明顯區別，從而使醫護職業裝增加一個發揮健康促進的新功用。甚至從醫護職業裝健康促進新功用的角度，設計一種與城市社區和農村醫療衛生服務人員職業裝相協調的醫院醫護人員院外工作職業裝。因此，從“健康中國”建設對社會發展的影響來看，也許在若干年以后，隨著醫學專業理念的相應變化和醫護職業裝與理念內在契合的價值重塑，白大褂將不再是醫護職業裝的概念化模式或主要標識。